前列腺术后尿失禁尿动力检查特点及其临床价值

张 帆，廖利民

(中国康复研究中心北京博爱医院泌尿外科，首都医科大学泌尿外科学系，首都医科大学康复医学系，北京 100068)

前列腺术后尿失禁(post prostatectomy incontinence,PPI)是前列腺相关手术的主要并发症之一，严重影响患者生活质量[1-3]。PPI一般发生于经尿道前列腺切除术(transurethral resection of the prostate,TURP)和根治性前列腺切除(radical prostatectomy,RP)两类前列腺良、恶性疾病手术治疗后。文献报道30%～40%前列腺术后患者存在不同程度的尿失禁(urinary incontinence，UI)[4]，经过术后一年保守治疗仍有2%～5%的患者存在UI症状[5]。其中，良性前列腺增生(benign prostate hyperplasia,BPH)术后UI发生率一般认为<2%，有文献报道为0%～8%[6]。RP术后UI的发病率报道差异较大，主要同UI的严重程度、术后时间及患者对治疗的选择有关。以无需尿垫完全干燥为标准，RP术后1年、2年及3年UI发病率为16%、9%及5%[7]。RP术后放疗导致UI比例可达20%以上[8]。长期随访显示，大约3%～5%患者在RP术后5～15年内因UI需要手术治疗[9]。

一般认为，引起PPI的主要原因包括尿道括约肌损伤、膀胱功能障碍、膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction,BOO)及尿道狭窄等[5,10]。TURP术后出现UI的主要原因是膀胱功能障碍，如逼尿肌过度活动(detrusor overactivity,DO)及术后残存BOO、膀胱颈挛缩等[11]。RP术后UI则多为尿道括约肌功能障碍[12-13]。RP术后膀胱尿道吻合口狭窄、放疗均可引起后尿道狭窄和/或局部瘢痕纤维化(冰冻尿道)，造成尿道闭合功能不全，从而出现既有排尿困难又有UI的特殊情况[2,5]。因此掌握PPI的病理生理学基础及发病机制，进而准确诊断病因对这类疾病的治疗非常重要。本文回顾性分析我中心自2002年4月—2022年2月行影像尿动力检查(video urodynamic study,VUDS)的PPI患者资料。对不同病因的PPI病例特点，尿动力参数、下尿路功能障碍变现形式及相关治疗情况进行分析和评估。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组36例，年龄53～80岁，平均(66.7±7.2)岁。其中TURP术后20例，RP术后16例。患者病程6个月～10年，均存在不同程度UI症状(表1)。RP患者中4例曾行放疗；TURP患者中4例因术后尿道狭窄在外院行狭窄切开术或尿道扩张术，其中2例曾行尿道支架植入术。2例因术后排尿困难行耻骨上膀胱造瘘术。1例曾在外院行男性吊带(male sling,MS)手术，术后效果不佳。所有患者均行VUDS检查及部分患者行膀胱镜检查明确膀胱及尿道情况。

1.2 影像尿动力学检查方法所有患者均应用尿流动力学仪器(Laboria公司)按照国际尿控协会(International Continence Society,ICS)尿动力学检查标准进行VUDS检查。测定指标包括尿道测压 (urethral pressure profile,UPP)、膀胱初感容量 (first sensation，FS)、最大膀胱测压容量(maximum bladder capacity,MBC)、膀胱顺应性(bladder compliance,BC)、残余尿(post voiding residual,PVR)。同时记录储尿期可能出现的DO，急迫性UI及尿道括约肌功能异常的情况。其中VUDS显示逼尿肌未收缩时膜部尿道处于开放状态并漏尿，提示尿道固有括约肌功能缺失(intrinsic sphincter deficiency,ISD)导致UI。最大尿道闭合压小于20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)提示尿道闭合功能严重低下。

表1 36例前列腺术后尿失禁患者基本情况及尿动力检查表现

1.3 UI对生活质量影响程度的判定TURP组及RP组患者UI对生活影响程度使用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)，10分症状严重程度量表，0分表示完全不影响生活，10分表示UI症状很严重。

2 结 果

2.1 36例患者尿动力检查结果36例患者中61.1%存在ISD，41.7%存在DO。其中ISD为主导致UI占33.3%，DO为主导致UI占22.2%，DO合并ISD导致UI占比16.7%，膀胱顺应性下降为主合并ISD/DO导致UI占22.2%，逼尿肌活动低下(detrusor underactivity,DU)导致UI占比5.6%(表1)。其中RP组合并存在ISD比例较TURP组更高，差异存在统计学意义(81.3%vs.45%,P=0.04，表2)。尿动力参数比较，TURP组患者残余尿量较RP组更高，但差异无统计学意义(表3)。

表2 20例TURP术后及16例RP术后尿失禁患者尿动力检查特点比较 [例次(%)]

表3 20例TURP术后及16例RP患者尿动力参数指标比较

2.2 UI影响生活质量评分TURP组同RP组比较无统计学意义(6.9±1.7vs.7.5±1.6，t=1.12,P=0.27)。

2.3 UI治疗及随访根据VUDS检查结果选择治疗方式，其中TURP组5例表现以DO为主的患者口服抗胆碱能制剂后UI症状明显缓解(图1A)，1例DO合并输尿管返流患者行逼尿肌A型肉毒素注射术后返流消失。2例DU的患者存在充盈性UI，给予间歇导尿治疗。RP组8例表现为ISD为主的患者行盆底肌肉训练(pelvic floor muscle training,PFMT)。PFMT治疗平均治疗时间8周，患者4例UI程度由中度转为轻度，4例重度UI症状无明显改善。12例重度UI患者(RP组8例，TURP组4例)，9例通过VUDS证实为尿道括约肌源性UI，并行人工尿道括约肌(artificial urinary sphincter,AUS)AMS800型装置(美国Boston Scientific公司产品)植入术(图1B)；3例为混合性UI，口服抗胆碱能药物缓解DO引发的急迫性UI后，仍存在压力性UI症状，安装AUS后达到社交控尿(图1C)。AUS植入术的方式及术后评估参照我中心已发表文献[14]。AUS术后平均随访时间4.5年，手术成功率83.3%。10例患者达到社交控尿，其中8例达到完全干燥。

A:53岁男性，前列腺电切术后6月余。影像尿动力检查提示充盈期膀胱颈部分开放，膀胱初感53 mL，灌注至56 mL出现逼尿肌过度活动(空心箭头)伴漏尿(实心箭头)，继续灌注持续漏尿，灌注末期自主排尿可见逼尿肌收缩，尿量114 mL，残余尿0 mL。本例表现为逼尿肌过度活动导致的急迫性尿失禁，口服抗胆碱能药物治疗后尿失禁症状明显缓解;B:75岁男性，前列腺剜除术后7月余，影像尿动力检查提示随膀胱充盈开始，静息状态下膀胱颈开放(空心箭头)，膀胱测压稳定，充盈期膀胱颈及后尿道开放更加明显，灌注至350 mL增加腹压出现漏尿，X线直接记录到尿道腔内充满造影剂，证实漏尿及尿失禁正在发生。腹压漏尿点压力34 cmH2O(实心箭头)，370 mL停止灌注，自主排尿可见逼尿肌自主收缩，Qmax=4 mL/S，残余尿10 mL。本例表现为典型的固有括约肌功能缺失导致的压力性尿失禁。安装人工尿道括约肌，术后4周启动装置，达到完全干燥;C:71岁男性，RP术后+局部RT治疗10年，影像尿动力检查提示充盈期膀胱颈及后尿道部分开放，膀胱初感147 mL，强烈排尿感214 mL，充盈末期先出现逼尿肌过度活动(空心箭头)伴漏尿(实心箭头)，自主排尿153 mL后残余尿30 mL。患者口服抗胆碱能药物缓解逼尿肌过度活动后，仍存在尿失禁，安装人工尿道括约肌，术后6周启动装置，达到社交控尿。本例表现为混合性尿失禁，同时存在逼尿肌过度活动导致的急迫性尿失禁及固有括约肌功能缺失导致的压力性尿失禁。通过药物及外科手术两种途径治疗后症状缓解。

3 讨 论

通常人们把老年男性的下尿路症状(lower urinary tract symptoms,LUTS)均归因于前列腺相关疾病，特别是BPH。这类疾病治疗后出现的PPI往往被认为是前列腺手术导致的尿道括约肌功能受损有关。然而，PPI的病因和病理生理变化比较复杂，可能包括尿道括约肌损伤导致的压力性UI、膀胱功能障碍导致的急迫性UI以及膀胱出口梗阻所致的充溢性UI。这些情况常常在同一病例中合并存在，因此治疗前全面了解患者病因、病程并仔细评估症状严重程度对准确诊断非常重要。

常规尿动力检查可对PPI患者的进行专科评估，对于UI的病因学诊断、治疗及随访起到积极的作用[2]。VUDS是指以常规尿动力检查与X线或超声影像相结合的手段来诊断与研究下尿路功能障碍的一种高级尿动力学检查方法。常用于研究神经源性膀胱，压力性UI等复杂病例的临床诊断、治疗指导及随访等。其优点在于膀胱、尿道压力信号及功能状态等信息和X线下解剖视觉直观图像的同步测量。对于PPI患者的检查中，可直接记录充盈期膀胱颈、尿道的闭合功能及尿道固有括约肌功能状态。X线可直接观察到漏尿时尿道腔内充满造影剂，实时证实UI的发生。非常重要的是，可通过实时观察逼尿肌压力变化、膀胱颈后尿道开放情况及UI发生先后顺序进而判断PPI的主要原因[5-6]。本研究中，通过VUDS证实部分患者病因以ISD为主的，可通过增强尿道阻力的治疗方式缓解UI症状；另部分患者存在膀胱功能障碍，主要是DO引发急迫性UI，抗胆碱能药物治疗可获得较好疗效；对于混合性UI患者则需根据VUDS表现制定更加个体化治疗方案。X线还可帮助判断排尿期膀胱及尿道协调情况，以及是否存在膀胱流出道梗阻或尿道狭窄。如证实存在膀胱尿道吻合口狭窄、膀胱颈挛缩或瘢痕导致残余尿明显增多，膀胱排空效率下降，即存在排尿困难又存在UI，则需进行尿道狭窄的相关治疗[4,6]。因此VUDS对病因复杂的PPI诊断及后续治疗具有指导意义。

本研究结果显示PPI患者的VUDS主要表现为ISD及DO，部分患者存在膀胱顺应性下降及DU等情况，上述表现往往同时存在UI。其中RP患者尿道括约肌源UI比例较TURP组患者更高，且RP组患者残余尿均较少。TURP组患者存在膀胱功能障碍导致UI的比例更高。这同既往研究报道一致[11-12]。RP为重建性手术，大部分患者术后出现UI可能同手术损伤尿道外括约肌及其神经，削弱了盆底肌肉、筋膜韧带及外括约肌对膀胱的承托及支持，尿道重建保留功能尿道长度不足等因素有关[5]。我们的经验为，部分RP术后患者表现的DO及膀胱顺应性下降是由于尿道括约肌关闭不全导致膀胱长期无法充盈储尿，从而影响了膀胱顺应性。通过增加膀胱流出道阻力(如安装AUS)，UI纠正后膀胱功能亦可得到一定程度缓解[13]。RP组患者特别是经过放疗后，存在一定比例的DO。RP术后的辅助或挽救性放疗可导致一系列并发症，如膀胱颈挛缩及尿道狭窄，部分患者存在严重的疼痛，排尿困难及UI等症状[8]。我中心经验为，通过VUDS明确膀胱功能、尿道狭窄程度及UI的主要原因，如口服抗胆碱能药物后膀胱容量达到200 mL以上，既往尿道狭窄也处于稳定状态(即狭窄相关手术后半年以上且残余尿小于50 mL)，仍可满足植入AUS治疗UI的手术条件[14]。

BPH引起的LUTS只是老年男性LUTS原因的一部分，还应考虑其他因素，如膀胱相关疾病(DO，膀胱顺应性下降，DU等)、尿道相关疾病(尿道狭窄)及神经系统相关疾病引发的LUTS(糖尿病周围神经病变，脑血病疾病及隐性骶裂等)。特别还需注意一些退行性神经系统病变，如多系统萎缩、帕金森氏病等，病程较长且常常合并其他疾病，在临床工作中容易让人忽视其导致LUTS的诊疗[11,15]。因此需特别注意BPH术后UI病因的复杂性，患者术前可能存在非BPH引发的LUTS，未经详细诊断即行前列腺相关手术，术后UI症状凸显。此类患者往往病史复杂，存在多次下尿路相关手术史，如尿道狭窄切开，前列腺二次电切等，术后BOO未能完全解决及膀胱颈挛缩等均可能导致或加重UI症状[2-3,11]。因此仅评症状学描述并不能准确的反映PPI的具体病因，需对诊断不明确或存在混合因素的患者需完善常规尿动力检查或VUDS[15-16]。

PPI的严重程度主要通过患者的症状主诉及尿垫试验等主、客观评估进行划分[2]。VUDS中显示的静息态膀胱颈及膜部尿道开放状态及尿道闭合压力对判断UI的严重程度具有参考价值[2]，进而有助于对不同症状程度的患者制定适合的治疗方案[4-5]。部分男性PPI患者的UI症状会随前列腺术后时间延长而有所改善。RP术后局部组织修复及功能代偿，UI发生率及程度逐渐下降，术后1～2年UI均可能得到改善[7]。前列腺术后早期可行功能训练，通过增加盆底肌力量来增强控尿能力。研究报道，术前及术后拔除导管立即行PFMT有助于降低术后UI的程度，加速早期控尿功能恢复。PFMT对一些术后PPI持续1年以上的患者依然有效[17-18]。本研究中，PFMT治疗6～8周后部分中度UI患者症状较前减轻，但重度UI患者疗效不明显。对于中重度症状患者，手术植入装置仍然是主要疗法，最常见的治疗方法是AUS植入术和各种MS手术。一般认为，MS术适用于保守治疗无效的轻-中度UI患者，AUS植入术适用于中-重度患者[4,6,19]；对于中度UI患者AUS的效果要好于MS[20]。我中心已发表研究显示，AUS植入治疗PPI的疗效可靠，术前准确病因学诊断及治疗，术后长期随访及指导有助于提高手术成功率[13]。

本研究主要缺陷是样本量过小，并不能代表所有PPI患者的病例特点。回顾性研究中部分患者缺乏后续相关治疗效果的规律随访。另外，研究缺少前列腺相关手术前下尿路功能的评估，仅通过术后VUDS评估、UI程度及对生活质量影响的主观评分评估PPI，进而分析PPI的病因。目前需要治疗的PPI患者群体并非少数，然而国内尚无大宗的PPI患者病因学及相关治疗结果的报道。这可能同PPI的评估标准不统一，患者对UI的耐受程度不同以及对PPI治疗方案了解不足等诸多因素有关。我们有理由相信，随着学术界对PPI病因学的进一步掌握，其诊疗水平会得到逐步提升。

总之，对于PPI患者群体，仅通过UI的症状表现无法有效的为我们提供诊断依据。尿动力检查对阐明PPI的确切原因是重要的。我们通过对36例PPI患者的研究发现，尿道括约肌功能不全是导致UI较常见的机制。膀胱功能障碍可能同时存在，也可能是尿失禁的单独原因。前列腺术后下尿路功能障碍病因的准确诊断及分析有助于制定临床治疗方案。