女性压力性尿失禁合并阴道松弛症对女性性功能的影响

周 杭，田道明，王星棋，李 玲，高振华，申吉泓

(昆明医科大学第一附属医院泌尿外一科，云南昆明 650032)

尿失禁已逐步变成全球性公共健康卫生问题[1-5]。尿失禁(urinary incontinence，UI)现在已有明确定义：任意情形下发生的不自主的尿液流出。主要分为压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)、急迫性尿失禁(urge urinary incontinence，UUI)和混合性尿失禁(mixed urinary incontinence，MUI)[6]。调查结果显示，全球UI的总患病率为30.9%，其中SUI的患病率为18.9%、UUI 2.6%、MUI 9.4%[7]，老年女性发病较高，发病年龄多集中在50～54岁，但通过临床观察发现，目前UI发病呈现年轻化趋势[8]。尿失禁给女性患者和社会带来了沉重的经济负担，就发展中国家而言这种影响更加明显[9]。且现阶段国民对此种疾病的重视度不高，患者的5年就诊率仅为7.9%[10]。研究发现，UI还会对性功能等方面带来不利影响[11]。对患者性功能方面影响最大的是SUI和MUI[13-15]。临床中还发现因SUI就诊的患者中，不同程度存在阴道松弛[16]。并因阴道松弛而影响患者性功能，影响生活满意度[17]。本次研究通过对医院收治对象进行研究，分析女性压力性尿失禁合并阴道松弛症对患者及伴侣性功能的影响，为临床积极干预和选择合理术式提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源2021年1月-2021年7月期间在昆明医科大学第一附属医院因“女性盆底功能障碍性疾病”收治入院的158例患者的临床资料。纳入标准：女性压力性尿失禁患者；排除标准：轻度及重度压力性尿失禁、年龄>60岁、无规律性生活(<3次/月)、精神疾病、既往盆底手术或生殖道疾病。按此排除标准筛选观察对象。中度压力性尿失禁伴有阴道松弛者26人、中度压力性尿失禁不伴有阴道松弛者24人。入选对象自愿参与研究，知晓研究内容，签署知情同意书。

1.2 阴道松弛判定与分组方法阴道松弛指征: 患者截石位、静息、充分润滑状态下将手指放入阴道，以患者不感觉到疼痛不适为度。以放入2指为松紧合适，超过2指为松弛。松弛组：中度压力性尿失禁合并阴道松弛症。不松驰组:中度压力性尿失禁不合并阴道松弛症。

1.3 观察指标采用盆腔脏器脱垂/尿失禁性功能问卷(PISQ-12)量表(已经研究证实该表具有很好的信度和效度，推荐应用于临床研究和治疗[18]，表1)。评估两组性功能状况，以填写方式完成调查。记录两组得分。问卷调查均由同一人员负责并完成，阴裂测量由同一人员操作完成。

表1 盆腔脏器脱垂/尿失禁性功能问卷(PISQ-12)量表信效度

1.4 统计学方法数据采用 SPSS 25.0 统计学软件处理，计量资料若服从正态分布采用(均数±标准差)表示，组间比较采用独立样本t检验；若计量资料不服从正态分布则采用中位数表示，组间比较采用独立样本Wilcoxon秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

由表2、表3可知：①两组年龄比较(独立样本t检验)，差异无统计学意义(P=0.376>0.05)；②两组身体质量指数(body mass index,BMI)值比较(独立样本t检验)，差异无统计学意义(P=0.753>0.05)；③两组PISQ-12问卷总分得分比较(独立样本t检验)，差异有统计学意义(P=0.02<0.05)。不松驰组得分明显高于松弛组，说明同时患有中度SUI，阴道松弛对性功能产生了负面影响；④两组PISQ-12问卷问题6比较(独立样本Wilcoxon秩和检验)，差异有统计学意义(P=0.00<0.05)。问题6：性交时是否会尿失禁的问卷调查结果显示，松弛组较不松驰组更容易发生性交失禁；⑤PISQ-12问卷问题7比较(独立样本Wilcoxon秩和检验)，差异有统计学意义(P=0.012<0.05)。问题7：害怕失禁会妨碍性生活的问卷调查结果显示，松弛组较不松驰组更容易因性交失禁或担心性交失禁而影响性功能7；PISQ-12问卷问题9比较(独立样本Wilcoxon秩和检验)，差异有统计学意义(P=0.017<0.05)。问题9：性交时出现负面情绪的问卷调查结果显示，松弛组较不松驰组更容易在性交时产生负面情绪，从而影响性功能。详细结果见表2(资料服从正态分布，使用独立样本t检验的数据结果放置表2)、表3(资料不服从正态分布，使用独立样本Wilcoxon秩和检验的数据结果放置表3)。压力性尿失禁合并阴道松弛症的患者在性功能方面较压力性尿失禁不合并阴道松弛症的患者影响大。

表2 阴道不松驰组和松弛组女性压力性尿失禁患者年龄、BMI及PISQ-12总分对比

表3 阴道不松驰组和松弛组女性压力性尿失禁PISQ问题6、7、9得分对比

3 讨 论

妊娠、分娩及产后盆底组织恢复不佳与女性压力性尿失禁直接相关，是女性压力性尿失禁的高危因素之一[19]。阴部神经在分娩过程中易受胎头的牵拉和压迫损伤，阴道分娩约有38%～42%几率发生这种损伤[20]。而且分娩后上段肛管括约肌的神经也会受到损害，并将持续很长时间。分娩时对肛提肌的神经损伤会在日后的紧张劳动活动中逐渐恶化，并可能导致肛提肌和尿道内括约肌的继发性改变。这可能可以解释为什么从分娩到产后数十年出现盆底症状的潜伏期的存在。

一项针对563名受访女性进行的问卷调查横断面研究显示83%的受访者有阴道松弛症状，并影响了性功能及与性伴侣的关系[21]。这与本研究的结果一致。经阴道分娩后，往往会出现盆底结构的改变，盆腔器官活动性的增加及肛提肌裂口的扩张是影响产后盆底功能及阴道结构改变的重要因素。经阴道分娩的过程中，阴道周围将承受婴儿娩出所产生巨大的拉伸力，致使围绕阴道的环状肌肉、阴道侧方水平筋膜及会阴中心腱等肌肉组织出现过度伸展甚至撕裂的情况，这种情况改变了阴道的生理结构，致使阴道前后壁的紧贴状态松弛，若恢复不佳，早期会发生阴道松弛，病理性进展严重者还可伴有阴道膨出。分娩后女性肛提肌裂口可扩张超过3～7 mm。阴道分娩会导致盆底功能解剖的实质性改变，从而引起盆腔周围脏器及阻道的结构改变，引发阴道松弛。

阴道松弛症常发生在经阴道分娩、多次流产等情况，患者常存在肛提肌收缩无力、盆底筋膜结构和阴道壁松弛、性感受下降等症状[22]。主要以阴道周围组织的松弛为主要改变，间或伴有轻微的盆腔器官脱垂和压力性尿失禁。阴道松弛症的发生，可能与经阴道分娩、过度频繁的性活动、年龄增长及性激素水平降低等因素相关。其形成机制主要是由于妊娠、经阴道分娩及年龄增长等原因导致雌激素水平降低，使盆底的各种支持韧带、阴道和周边的肌肉松弛，表现为阴道壁松弛、黏膜层变薄及萎缩，引起女性性生活满意程度下降。女性分娩后存在一个逐渐加重的症候群，即从阴道松弛症、压力性尿失禁到有症状的盆腔器官脱垂。临床工作中发现，因阴道松弛而就诊的患者中半数以上在阴道松弛的同时，伴有不同程度的压力性尿失禁、阴道壁脱垂，少数患者存在性交排气和顽固性便秘等问题。

经阴道分娩后，随着年龄增加、盆底肌松弛、绝经后身体激素变化等因素，会导致压力性尿失禁，也会导致阴道松弛。研究表明，压力性尿失禁和阴道松弛都会影响患者及伴侣性功能。压力性尿失禁患者本身会因为性交失禁而影响性功能。加之担心性交失禁或因压力性尿失禁造成负面情绪而产生抵触心理或行为等影响患者自身性功能。生理上的性交失禁，行动上的抵触以及负面的情绪都会影响生活满意度。阴道松弛会导致包裹感不强，也会使患者产生自卑等负面情绪。紧致感欠缺会影响伴侣满意度。我们的研究发现，相比压力性尿失禁患者，压力性尿失禁合并阴道松弛的患者性功能受影响程度大，患者及伴侣性满意度低。在临床中，不能只关注患者压力性尿失禁问题，若患者同时合并阴道松弛，应在抗尿失禁手术同时行阴道缩窄术。

本研究的局限性在于：①其他混杂因素没有充分考虑，除了年龄、BMI等，可能还存在其他的混杂因素，应尽可能考虑，减少误差；②单中心研究，若能实现多中心研究，研究结果会更有说服力；③病例数不够多，结果可能不具有普遍性。目前我们还在持续纳入患者进行研究；④本研究暂观察术前问卷调查，术后数据有待完善，目前持续随访患者拟完善术后1年、1年半、2年随访结果。