下消化道出血危险分层评分临床研究现状

刘敏 综述，张敏，李倩 审校

(皖南医学院弋矶山医院急诊内科，安徽 芜湖 241001)

下消化道出血(lower gastrointestinal bleeding，LGIB)指的是屈氏韧带以下的肠道出血，包括小肠出血和结直肠出血，其占总消化道出血的20%～30%[1]，临床表现为突然出现便血(直肠排出红色或栗色血)，住院率约为40%[2]，病死率约为5%～15%[3]，国外常见的病因是憩室出血、血管扩张、结肠缺血、息肉切除术后出血、直肠或结肠溃疡、痔疮、结直肠肿瘤等，其中憩室出血约占下消化道出血的33.5%[4-6]，而国内病因[7]以结直肠癌、大肠息肉、结肠炎、肛周疾病和炎症性肠病依次最为常见。其中急性下消化道出血(acute lower gastrointestinal bleeding，ALGIB)是指短时间出血，出血时间不足72 h的LGIB，出血量往往大于800 mL，病情危急，严重者可造成失血性休克甚至危及生命，其占所有胃肠道出血的20%[8-9]。尽管LGIB的死亡率较上消化道出血(upper gastrointestimal bleeding，UGIB)低，但研究表明其平均住院时间和平均医疗成本与UGIB基本相同，这意味着LGIB仍然会消耗许多医疗资源，因此早期应用风险评分准确识别LGIB高低危患者十分必要。《下消化道出血诊治指南(2020)》[1]685-695和《肛肠急症：WSES-AAST指南》[10]均指出临床医生快速准确评估LGIB的严重程度和预后不良相关的风险因素是至关重要的。与UGIB相比，LGIB的病程更缓慢、需要干预治疗的频率更低及住院死亡率更低，其风险评分研究相对较少[11-12]。近年来，国内外有许多专家研发了评估 LGIB危险程度的评分，每个评分系统各有可取及不足之处，临床医生能准确了解各个评分系统的价值及适用患者就显得尤为重要。目前针对LGIB的评分系统主要包括BLEED评分、STRATE评分、NOBLADS评分、Oakland评分等评分系统，下面对这些评分系统做一介绍。

1 BLEED评分

1997年Kollef等学者通过465名消化道出血患者队列研究建立了BLEED评分[13]，该评分主要用于预测急性消化道出血(acute gastrointertinal beeding，AGIB)患者住院并发症的发生(预测结局包括反复的消化道出血、需手术治疗控制的出血和死亡率)。BLEED评分指标包括：持续出血、收缩压<100 mmHg、凝血酶原时间大于正常对照值1.2倍、精神状态改变和不稳定并发症，上述危险因素≥1个的定义为高风险，无上述5个危险因素的定义为低风险。随后Oakland K等[14]人在一项样本为2336名LGIB患者的研究中发现BLEED评分在预测死亡和止血干预方面优于STRATE评分、GBS、Oakland评分、Rockall评分、NOBLADS评分和AIMS65分数，但在预测再出血、输血需求方面表现较差。然而Xavier SA等[15]人在一项关于132例ALGIB患者的回顾性研究中发现BLEED评分与患者出血严重程度的相关性较差。综上可知，BLEED评分主要用于预测AGIB患者的死亡和止血干预方面，但不同学者的研究结果不同，我们仍要通过更多的前瞻性研究来检验其在临床上的实用性。

2 STRATE评分

2003年Strate LL等美国学者通过回顾性研究确定了与ALGIB患者严重程度有关的7个预测因子，随后他们又通过验证上述预测因子得到了STRATE评分[15]，该评分主要用于预测ALGIB患者的出血严重程度和再出血风险。STRATE评分主要包括：初始心率>100次/分钟、收缩压≤115 mmHg、非压痛性腹部检查、晕厥史、医疗评估前4 h内有活动性出血、使用阿司匹林、Charlson Comorbidity指数>2，其中每项评分指标各1分，0分为低危，1～3分为中危，3分以上为高危。而Oakland等学者[14]635-643进行外部验证后发现该评分在预测输血需求的表现较好，但在预测复发性出血、死亡和再入院方面的表现较差。另有Xavier SA等[15]357-364学者发现STRATE评分与出血严重程度无显著相关性，这可能由于研究的主观误差导致结果不准确。Oguri N等[16]专家发现STRATE评分有助于预测结肠憩室出血的近期出血征象，并且Tapaskar N等[3]1005-1013发现STRATE评分预测患者院内复发性出血以及内镜干预的效果最好,但对严重出血的鉴别能力较差。目前来看，STRATE评分主要应用于评估出血严重程度和再出血风险，但众多学者们对于STRATE评分的适用方面及准确性有许多不同的看法，其结论仍需要通过更多前瞻性研究来加以验证。

3 NOBLADS评分

2016年Aoki T等[17]学者通过一项回顾性研究提出了NOBLADS评分，该评分主要用于评估ALGIB患者的出血严重程度和是否接受输血和其他干预。NOBLADS评分指标包括使用非甾体抗炎药、无腹泻、无腹部压痛、血压≤100 mmHg、使用非阿司匹林抗血小板药物、白蛋白含量低于3.0 g/dL、Charlson comorbidity指数>2、晕厥史，其中每项指标各1分，<2分为低危，≥2分为高危，且得分愈高，发生不良临床事件的风险愈大。随后Aoki T等[18]人在一项包含511例ALGIB患者回顾性队列中对该评分进行外部验证后认为NOBLADS评分在预测住院死亡率、再出血和输血需求这三方面表现较好，但在预测治疗需求方面的表现较差。同样Oakland K等[18]196514人对该评分进行验证后认为该评分在预测死亡率方面的表现尚可，但在再出血和输血需求的表现较差。Oguri N等[16]815-820专家发现NOBLADS评分有助于预测结肠憩室出血的近期出血征象，Brito Mariana等[19]学者近期的研究发现NOBLADS评分可预测ALGIB患者严重出血、住院治疗、早期结肠镜检查、红细胞输注和更长住院时间的需求。综上所述，NOBLADS是一种实用、高度准确的工具，在预测住院死亡率、再出血和输血需求等多个方面具有较高的实用性，但是由于许多相关的研究结果大相径庭，其预测价值仍需要前瞻性研究加以论证。

4 Oakland评分

2017年Oakland K等[14]635-643学者在对英国 143 家医院共2336名 ALGIB 患者的前瞻性研究中提出了专门针对LGIB患者的预测模型:Oakland评分，该评分的目的是为了确定只需门诊检查治疗的ALGIB低危患者。评分指标包括年龄(0～2分)、性别(0～1分)、既往有无LGIB史(0～1分)、直肠指检是否发现新鲜出血(0～1分)、心率(0～3分)、收缩压(0～5分)、入院时血红蛋白水平(0～22分)。他们认为，Oakland评分不仅能够有效预测ALGIB患者的输血、再出血、因出血再入院及安全出院等方面，还可评估患者的严重程度，且总分≤8的低风险病人有95%的可能性安全出院，只需门诊随访观察。英国胃肠病学会推出的《下消化道出血和管理指南》[12]417-420和欧洲胃肠内镜学会提出的《急性下消化道出血的诊断和治疗指南》[20]也强调Oakland评分≤8分可用于指导临床医生决定患者出院进行门诊调查，分数>8的患者应入院并考虑进行结肠镜检查。Oakland K等[21]学者进行了一项为了验证Oakland评分的大型多中心预后研究发现Oakland评分在评估LGIB患者不良预后风险方面是外部有效的，并且他们认为目前Oakland评分阈值为8分或更低用于识别出现不良后果的低风险患者，将低风险患者的得分阈值从≤8分扩展到≤10分，这样可以识别更大比例的低风险患者，然而使用更高的评分阈值可能会增加不良事件。同时Quach DT等[22]学者进行的一项样本量为414的多中心队列研究结果表明Oakland评分在预测不良结果、输血需求方面表现均优于GBS，在住院死亡方面具有可接受的表现，总之他们认为Oakland评分是预测严重ALGIB的最佳评分。另外Tapaskar N等[3]1005-1013也认为Oakland评分预测严重ALGIB和严重出血的效果最好。

综上所述，Oakland评分在评估患者的严重程度、不良结果和输血需求等多方面的表现都较优秀，但是外部验证研究仍较少，尚需进一步验证以完善其适用性。

5 其他评分系统

2017年Sengupta N等[23]学者发表了预测LGIB 30天死亡率的Sengupta评分(年龄、神志改变、肿瘤转移、慢性肾脏病、慢性肺病、全身抗凝剂使用、入院红细胞压积、入院白蛋白)，但 Tapaskar N等[3]1005-1013人对这一模型进行了验证，发现Sengupta评分预测ICU住院时间表现最好，但对死亡率及严重出血的预测并不理想，提示这一模型有待进一步的外部验证。2018年Shimomura A等学者[24]开发了一种用于评估急性胃肠道出血风险的评分系统(不使用PPI、慢性肾脏疾病、COPD、消化性溃疡病史和肝硬化)。2021年Quach DT等[25]学者提出并验证了预测越南人群的严重急性下消化道出血(severe acute lower gastrointesticnal bleeding，SALGIB)评分(心率≥100 次/分钟，收缩压<100 mmHg，红细胞压积<35%，血小板≤150×103/μL)，有研究[22]1-7认为SALGIB评分在预测不良结果和住院死亡方面表现尚可。同在2021年Laursen SB[26]等学者提出了预测消化道出血死亡率的内镜检查前风险评分：ABC评分(年龄、血液检测和合并症)，Shuang Liu等[27]学者认为ABC评分在预测90天死亡率方面优于GBS和AIMS65评分，但ABC评分在预测再出血方面只有中等效力。总之，针对上述近几年推出的几种评分系统的相关研究较少，因此我们还需要更多前瞻性研究去验证它们的在预测LGIB预后及临床干预等方面的临床效能。

由于LGIB缺少经典评分系统，近年来许多学者研究并提出了用于识别早期出院或无需住院的低危患者和需密集管理的高危患者的评分系统，例如Chong V等[28]学者提出的HAKA评分(阿司匹林的使用、虚脱史、血红蛋白<100 mg/dL和白蛋白<38 g/L)、Hreinsson JP等[29]学者提出的能够识别急诊室中不需要医院干预的低风险LGIB患者的SHA2PE评分(收缩压≥100 mmHg、血红蛋白、抗凝剂治疗、抗血小板治疗、脉搏≤100 bpm和急诊室可见出血)、Smith S等学者提出的Birmingham评分系统(男性、入院血红蛋白)[30]、Ramaekers R等[31]人开发的预测急诊科LGIB患者中30 d严重不良事件的模型(年龄≥75岁、INR≥2.0、血红蛋白≤100 g/L、急诊室中明显血便和结直肠息肉病史)。其中Birmingham 评分经验证优于GBS、Rockall评分和 AIM65 评分。总之，上述4种评分简单易得，能够帮助临床医师迅速对患者进行分层管理，减少不必要的住院和医疗资源的浪费。但是这些评分研究样本量较少，缺乏证据支持，因此在用于常规临床实践之前，须要进一步的前瞻性验证确定其临床实用性。

随着针对LGIB评分系统的研究的不断深入，专家们发现用于评价其他临床症状严重程度的评分、模型和指数也可用于评估LGIB患者的预后。例如针对UGIB风险评估的AIMS65评分、内镜前Rockall评分、GBS和改良GBS[14，22，26，32]635-643，1-7，707-716在预测LGIB死亡率方面表现较好，并且GBS也能很好地预测LGIB再出血和输血需求[3，14]1001-1013,635-643，但Quach DT等[22]1-7学者认为在预测不良结果和输血需求方面，GBS逊于SALGIB评分和Oakland评分。还有研究[33]显示用来预测手术死亡率的美国麻醉师协会(ASA)评分在预测LGIB死亡率方面有很好的表现，但在预测再出血和手术方面表现不佳。也有Das等人发现基于人工神经网络(ANN)模型[31]334-347(血红蛋白、收缩压、每日325 mg阿司匹林的门诊处方、Charlson comorbidity指数、基础缺陷≥5 mEq/L，INR≥1.5)在预测急诊室ALGIB患者死亡、复发性出血和需要干预方面表现良好，且明显优于BLEED评分。Loftus TJ等[34]学者认为在预测严重ALGIB的分层风险方面，ANN模型优于Strate模型，但该模型复杂计算和较高成本限制了其在临床上的实用性。更有学者[35]发现在紧急情况下评估休克程度的休克指数(SI)[36]及衍生的改良SI[37]和年龄SI[38]与预测消化道出血(GIB)患者预后有关，但其他学者的研究结果却存在矛盾[36，39]253-260，英国胃肠协会[12]417-421则认为SI计算简便且适用范围广，是管理LGIB的关键风险评分。总之上述评分、模型和指数在其他方面实用性较高且备受认可，但在预测LGIB预后方面的相关研究较少，所以我们亟需更多研究验证它们的临床价值。

6 结语和展望

综上所述，LGIB的进展迅速、病因复杂，各种非甾体类药物的滥用导致GIB的发病率和死亡率持续上升，迅速准确评估患者病情的严重程度及预后风险是十分必要的。目前，临床上常用BLEED评分来预测死亡和止血干预，用STRATE评分评估出血严重程度和再出血风险，用NOBLADS评分预测住院死亡率、再出血和输血需求，用Oakland评分评估患者的严重程度等。近年来推出Sengupta评分、SALGIB评分和ABC评分等，在预测急诊室ALGIB患者死亡、复发性出血和需要干预方面表现良好。总之，各个量表各有临床侧重点及不足，临床医生可充分发挥各项评分系统的优点来为患者服务。同时伴随着科技的高速发展和医疗技术的不断进步，我们也期待未来能够出现更完善的危险评分系统帮助临床医生降低LGIB患者的死亡率及节约医疗资源，造福患者。