D-RSBI与LUS对ARDS撤机结果的预测

陈凤敏，徐锦江，郭闯，马健，储蕴

(锦州医科大学附属第一医院，辽宁 锦州 121000)

在重症监护室，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种较为常见的临床综合征，主要特征是急性弥漫性肺泡损[1]。根据多中心研究结果来看[2]，在入住ICU治疗的病人中，ARDS所占比例在十分之一左右，采用机械通气(mechanical ventilation，MV)的方式进行治疗的病人，约有23%被诊断为ARDS，这种疾病的死亡率在35%～46%这一范围内。现阶段，在ARDS的治疗过程中，除原发病的治疗之外，MV是一种较为常见的治疗方式。相较于其他疾病而言，ARDS病人的MV时间更长。采取MV进行治疗时，如果时间较长，病人就要承担更大的风险，如与呼吸机有关的肺炎、损伤等。从已有研究结果来看[3]，如果通过MV对病人进行长期治疗，肌肉极有可能出现严重的萎缩现象，最典型的特征就是膈肌功能障碍，增加撤机难度。从这个层面上来讲，应该及时采取行之有效的措施提高病人的撤机成功率，使得相关风险明显变低。所以，怎样对ARDS病人的撤机结果做出准确判断，尽快确定撤机最佳时机，减少病人的MV时间，是临床治疗过程中亟需突破的难点。现阶段，临床撤机往往通过多种指标来衡量，如气道闭合压、浅快呼吸指数等，但不得不承认，这些指标的准确度较低。最近几年，有学者经过不断研究和摸索发现[4-6]，膈肌浅快呼吸指数(D-RSBI)在MV撤机的预测中效果非常明显。除此之外，ARDS、ICU病人已经普遍运用肺部超声评分(LUS)。从这个层面上来讲，本文在研究过程中，对LUS、D-RSBI这两者间的相关性进行探究，对ARDS撤机价值进行预测，为更好地指导ARDS撤机提供支撑。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2020年5月至2021年5月在锦州医科大学附属第一医院ICU1、ICU2的ARDS病人中选择103例进行研究。所选择的对象都满足柏林定义中的相关诊断条件，病人年龄在18岁以上，采取气管插管的方式进行治疗，MV超过24 h。神经肌肉、膈肌瘫痪等病人不符合标准，肋骨骨折、胸廓畸形或转变为气管切开、不愿继续治疗的病人排除在外。

1.2 研究方法

以拔管撤机成功与否为依据对所选择的研究对象进行分类，共分为两组，一组为成功组，病人64例，另一组为失败组，病人39例。撤机拔管之前，应该及时对病人进行评估，如气囊漏气、自主呼吸等。结束自主呼吸评估时，运用超声对膈肌移动度(DD)进行测量。具体而言，所选择探头的超声频率为5 MHz，在右侧肋缘下放置探头，肝为声学窗，膈肌运动、超声波束方向形成垂直关系，利用B型超声进行探寻，找到最大的DD之后，换成M型超声进行测量，将DD如实记录下来，对呼吸周期DD进行3次测量，计算均值，在测量过程中对呼气相潮气量进行监测，计算均值。在60 s内对病人呼吸次数进行技术，得到呼吸频率(RP)，经过3次计数之后，计算得到均值。在获得上述数据之后，可以得到D-RSBI(D-RSBI=DD/RR)[5]34-37。肺部超声评估[1]46-51：超声仪器的凸面探头选择为3.5～10.0 MHz，病人都采取仰卧的方式，为更好地对病人肺部做出完整评估，应该由经过超声训练的专业人员利用超声对每一位病人的肺部进行检查，检查的位置为侧胸壁、两侧前胸壁、后胸壁上下部等。超声影像定义：(1)正常通气区：记作N，肺滑动征伴A线，或者单独B线不超过2个；(2)中度肺通气减少区：B1线，多发；(3)重度肺通气减少区：B2线，多发；(4)肺实变区：记作C，伴随支气管充气的典型特征，按照最严重表现对各个区域进行评分，其中，C对应3分，B2对应2分，B1对应1分，N对应0分。将不同区域分值相加，得到LUS评分，最低值为0，最大值为36分。最终，在拔管撤机之后，将结果记录下来。如果拔管撤机时间在48 h以上，就意味着拔管成功。反之，如果病人在拔管后的48 h内，再次插管上机，就意味着拔管失败。在临床治疗ARDS病人的过程中，为尽量降低插管时间，大多会选择序贯通气进行治疗。所以，无创呼吸机的运用，并不视为失败。

1.3 统计学方法

本文在研究过程中，所得到的数据运用SPSS 25.0进行分析。选择PearsonLUS、D-RSBI的相关性，运用受试对象的工作特征(ROC)预测LUS、D-RSBI对病人撤机结果的价值，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料分析

对两组病人的一般资料进行分析，年龄、进入ICU治疗时的氧合指数、APACHEⅡ评分采用独立样本t检验，性别采用χ2检验，都没有差异，P值均在0.05以上，见表1。

表1 两组患者的一般资料

2.2 D-RBSI、LUS的相关性

二者之间具有相关性-0.7650.000，见图1。

图1 D-RSBI与LUS的相关性

2.3 D-RBSI与LUS对撤机结果的预测

LUS预测撤机失败，ROC下面积为0.87，特异性和敏感度分别为89.09%、68.75%，阴、阳性预测值分别为76.56%、84.62%。D-RSBI预测撤机失败，ROC下面积为0.92，特异性和敏感度分别为93.44%、83.33%，阴、阳性预测值分别为89.06%、89.74%，见图2。

图2 D-RSBI与LUS预测撤机失败的ROC曲线

3 讨 论

2011年，欧洲重症医学学会围绕ARDS进行研究，在深入分析其流行病学、临床治疗和病理学之后，重新定义这种疾病。在重新认识ARDS的基础上，由于使用了一些肺保护性通气策略，如小潮气量通气，使得该疾病的死亡率呈现下降趋势，但效果非常小，还需要亟需攻克这一难关[7]。在ARDS的临床治疗中，最常见的方法是MV，撤机是一个非常关键的环节。如果太早撤机，极有可能导致病人呼吸再次衰竭，需要继续插管进行治疗，MV时间变长，住院时间也会随之延长，更有甚者，病死率还会上升；太晚撤机会提高并发症出现的概率，如与呼吸机有关的肺损伤、肺炎。从相关研究结果来看[8-9]，在临床治疗中，撤机失败的概率为31%，自主呼吸成功的病人撤机48 h内出现呼吸窘迫症状的概率在3%～30%这一范围内，再次插管进行治疗。临床治疗中对撤机结果进行预测时，通常会考虑最大吸气压、通气量、浅快呼吸指数等指标，但这些指标都不具备特异性，并不能对撤机结果做出理想预测。最近几年，临床治疗中经常使用超声对膈肌功能做出评价，这种方式能在床旁完成，可达到即时、无创或动态的目的，非常便捷。呼吸运动是呼吸肌收缩引起的，为肺通气提供了动力源。膈肌其功能与撤机结果之间形成了紧密联系，如果膈肌功能出现障碍，就会延迟撤机，导致MV时间变长[10]。MV病人的膈肌会发生被动运动，呼吸肌休息，快、慢肌纤维萎缩[11]，使得膈肌功能出现程度不同的障碍[12]，在MV时间延长的同时，功能障碍更加严重[13]。所以，对膈肌功能进行评估，能够对撤机时机做出预测[14]。利用超声对病人膈肌移动程度进行检测，计算膈肌移动度、呼吸频率这两者的比值，即为D-RSBI。根据多项研究结果[4-6]来看，利用D-RSBI对MV病人撤机结果进行预测，准确性较高，具有重要的指导意义，本研究结果与此类似。

柏林定义重新明确了诊断ARDS的标准，并根据严重程度划分级别，特别是分析重度特征，突出生理学指标的作用。ARDS新定义和新标准的出台，能够更好地细化程度，为临床诊断、治疗提供依据，也有利于进行有效地预后判断，使得临床操作性更强。根据柏林定义来看，利用高分辨率的CT来诊断、治疗ARDS，到目前为止，该病诊断仍以肺部CT为金标准。研究表明，LUS在治疗ARDS的过程中具有优势，肺泡间质综合征的敏感性、特异性和肺部CT非常相近[15]。除此之外，运用LUS对血管外肺水含量进行半定量分析[16]。柏林定义中的程度分级和肺通透性、血管外肺水等具有显著关联性。炎症损伤引起肺毛细血管通透性增强，肺容积变小，具体体现为双肺浸润影、低氧血症等症状[17]。ARDS的特征为肺毛细血管通透性变强，使得血管外肺水变多，在大量积累之后就会影响肺泡气体交换，出现呼吸窘迫、低氧血症。从这个层面上来讲，对肺毛细血管通透性进行监测，能够将肺损伤程度真实反映出来。根据已有研究[18]来看，ARDS病人预后和血管外肺水具有非常密切的关系。最近几年，研究人员利用肺热稀释法对血管外肺水指数进行监测和LUS存在正相关性[19]。在ARDS的治疗中，LUS是一项较为常见的成熟技术，在床边就能完成检查工作，而且不会产生创伤，能够重复进行，优势非常明显。利用LUS进行治疗时，选择肺部12分区，对应的总分为36分，能够全面评估肺水、肺部通气面积。根据LUS评分，能够了解肺部通气面积所发生的变化情况，在氧合指数变化之前就会出现这些变化[18]392-397。ARDS的严重程度、LUS二者的相关性在早期很难发现[19]1000-1004。LUS可对病人肺部做出量化分析，能够达到动态监测和准确评估的目的。LUS根据肺部通气面积的减少情况实行半定量评估，利用这种方法对肺部通气面积、换气功能这两者的非线性进行描述。60%左右的换气功能可由33%左右的通气面积进行代偿，90%换气功能可由66%通气面积代偿，但值得一提的是，肺通气面积自身不能代偿，必须在采取有效措施进行治疗之后，才能慢慢恢复[20]。如果LUS较高，意味着肺通气面积受到严重损伤，和肺部严重程度形成正相关性[21-22]。因此，本研究分析LUS对预测ARDS撤机结果的价值。

根据研究结果来看，LUS预测撤机失败，ROC下面积为0.87，特异性和敏感度分别为89.09%、68.75%，阴、阳性预测值分别为76.56%、84.62%，表明LUS能够有效预测ARDS撤机结果。D-RSBI预测撤机失败，ROC曲线下面积为0.92，特异性和敏感度分别为93.44%、83.33%，阴、阳性预测值分别为89.06%、89.74%。这就意味着，D-RSBI能够对ARDS撤机结果做出有效预测。此外，经过探究发现LUS、D-RBSI二者的相关性非常显著，P<0.05，差异有统计学意义。

超声在ICU中较为常见，不会产生辐射和创伤，易于操作，能够反复使用，非常方便。通过超声实验发现LUS、D-RBSI对ARDS病人的病情进行判断时，还能对撤机结果进行预测。值得一提的是，本研究存在一些缺陷，如针对重度肥胖病人进行超声检测，可能会影响结果，需要扩大样本量，联合多中心开展研究。