浅议《伤寒论》中“脾家实，腐秽当去”

★ 姜晓军 蒋小敏（江西中医药大学 南昌 330004）

《伤寒论》中的整个太阴病篇只言脾而不涉及肺，其中脾的运转水湿功能是论述的重点。太阴病主要阐述脾虚和水湿的关系，故对“脾家实，腐秽当去”的理解有助于加深对太阴病的认识。

1 “脾家实，腐秽当去”的含义

“脾家实，腐秽当去”出自《伤寒论》287条，书中载：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者不能发黄。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”历代注家大多认为“脾家实，腐秽当去”为脾阳充实，清阳得升，浊阴得降，驱逐肠中腐败秽浊之邪外泄之意。也有少部分注家认为“脾家实”为邪实。罗建华［1］认为“脾家实”为太阴湿热积滞，“腐秽”乃湿热之邪。现在也有少部分学者有第三种看法，金东明［2］认为“脾家实”是一个多向性概念，从生理上讲体现正气驱邪，从病理上讲反映实邪致病，作为征象标志疾病转归。

从条文分析，第一段讲太阴寒湿表证。太阴之上，湿气主之，寒犯太阴之表，易从湿化而成寒湿合病。寒湿犯于阴经，虚弱卫阳与寒湿相争不甚剧烈，脾主四肢，故仅表现为手足自温，且以手背热为主。病在阴经，阳气不足故脉缓（或弱），病在经表，故脉浮。笔者认为可予麻杏苡甘汤或神术散散寒利湿。第二段讲太阴寒湿发黄的机转。脾为湿土，寒湿外犯，若小便自利则湿邪自有出路；若小便不利，湿邪不能排除，日久寒湿蕴郁，土壅木郁，肝胆失疏则身必发黄。此即寒束于表，湿动于内，表证兼里之阴黄，可于寒湿中求之，参考茵陈五苓散。第三段讲病至七八日，脾阳恢复，病从利解。太阴发黄，病机本实，至七八日，患者突然出现下利现象，既可能是邪气损伤脾阳，病势内陷，太阴虚寒之下利，也可能是脾阳恢复，驱邪还腑的欲愈之象。前者必伴身体困倦，精神困顿，手足转凉，下利不止而无心烦之象；后者则手足温和，精神爽慧，脉象柔和有神，先烦后利，下利时间不会太久，肠中腐秽尽除而利必自止。倘若“脾家实”如罗建华［1］所言为太阴湿热积滞，热扰心神可烦，湿热积滞影响脾胃运化可导致下利，看似可以解释。但仲景用一个“暴”字来描述烦与下利，强调情况的突然性与剧烈性，后文又说“必自止”，太阴湿热导致病情怎会出现上述三个特点？“虽”“必”在语义上强调虽然在病情上表现得突然和剧烈，但从病势上讲疾病是向愈的。

从三阴的阴寒证来看，凡是出现只烦不躁的情况，都是正气来复，阳进阴退，疾病向愈。如287条“少阴病脉紧至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦下利必自愈。”少阴病阳气来复，烦而不燥，疾病向愈。凡是出现烦躁不安，以躁为主，往往提示阳气衰竭，残阳欲绝，预后不良。如少阴病篇：296条“少阴病，吐利躁烦四逆者，死。”298条“少阴病，四逆恶寒而身踡，脉不至，不烦而躁者，死。”300条“少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐。至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死。”厥阴病篇：338条“其人躁无暂安时者，此为藏厥。”343条“伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死。”344条“伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者，死。”故从条文分析可知，在三阴虚寒证中，烦者多为阳与阴争，躁者多为纯阴无阳。所以，“脾家实，腐秽当去”是指脾阳来复，驱寒化湿，腐败秽浊之邪从利而解，是正气充实，主动攻击邪气，驱邪外出的反应。

“暴烦下利，必自止”，并非指待其自愈，而是指：在病机上讲脾阳恢复，正气渐盛；在病势上讲疾病有向愈的趋势，但必竟脾阳不足，寒湿停聚，临床上单纯依靠自身脾阳恢复，祛邪外出是不切实际的，还需依靠饮食调护或药物助力，帮助阳气恢复，打破正邪对峙的僵局，即当温之，宜服四逆辈。具体如下：若脾阳虚， 寒湿内停而见腹满、腹痛、自利者，宜理中丸主之；若脾病及肾，脾肾阳虚而见恶寒肢冷下利者，宜四逆汤主之；若脾肾阳虚，水气内盛而见腹痛、小便不利、四肢肿、下利者，宜真武汤去芍药，加干姜主之［3］。

太阴脾与阳明胃同属于中土，太阴之上，湿气主之，中见阳明。若脾阳恢复太过或温热药使用太过，胃津受伤，太阴寒湿证亦可转变成阳明燥热证，即187条“至七八日，大便硬者，为阳明病也。”临床用药要谨守病机，明确病势，中病即止。

2 脾家实与瞑眩反应

脾家实，脾阳恢复，出现暴烦，下利的现象，属于瞑眩反应。在临床中，服麻黄汤、桂枝汤可得汗而解，服大承气汤可得下而解，服瓜蒂散可得快吐而解，此皆遵循药物作用于人体，祛邪外出的常规反应。但服药后也常出现一些特殊反应，如或为原有症状加剧，或为与药物作用相反的反应，或为与疾病、药物作用均貌似无关的反应，它们往往突然出现，反应剧烈，表现千变万化。但这种现象来也快，去也速，少则数时，多则数日即可平息。同时，疾病均能迅速好转，趋于痊愈［4］。这种特殊现象，医家称其为“瞑眩反应”。因其具有“突然性”“剧烈性”“多样性”，常常令患者恐慌不安，也令医家疑惑不解，若不能深刻认识，处理不当，会影响疾病痊愈。因其迅速趋愈性，瞑眩又被当作是一种治疗有效的反应，所谓“若药不瞑眩，厥疾弗瘳”。

综观《伤寒论》，记载瞑眩反应的条文很多，试举如下：（1）太阳病篇第46条“其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解”，此为太阳风寒，阳气受寒邪闭郁较甚，服麻黄汤后，郁阳得伸，邪从衄解。（2）第93条“其人因致冒，冒家汗出自愈”，此为太阳病误下后，正气损伤，阳气怫郁而微邪郁表，复发汗，正气得助欲祛邪，邪正相持，清阳不升，病人头目昏冒，待正胜邪去，汗出自愈。（3）第101、149条“必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”，此为柴胡证误下后，邪未内陷，柴胡证仍在，但正气受损，阳气为阴邪所束，复与柴胡汤，正邪剧烈相争，正能胜邪而出现蒸蒸而振，发热汗出而解。（4）第174、175条所论风湿三证，皆为阳气不足，风寒湿痹着经络关节，只是在病位上，桂枝附子汤偏重于表，去桂加白术汤偏重于肌肉，甘草附子汤偏重于关节。服辛热药物后出现“其人身如痹，如冒状，烦者”等情况，此为阳气得辛热之药扶助，奋起驱除经络关节之寒湿，欲通未通，继服可汗出而解。（5）第192条“奄然发狂，濈然汗出而解者”，此为阳明风湿表证，狂躁汗解。风湿表证六经均有，而以太阴，阳明为主。风湿在表，水湿阻滞，故小便不利，骨节疼，翕翕发热。饮食如常，大便自调，说明胃气尚和。阳明为多气多血之经，正气奋起驱邪，相争于外而奄然发狂，汗出而解。（6）少阴病篇第287条“少阴病脉紧至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦下利必自愈。”本条疾病向愈的机转与脾家实腐秽当去的意义相同。少阴病，病至七八日，脉由紧突然变得微弱，心烦，下利，但手足由冷转温，可知阳气来复，脉紧反去乃寒邪消退，烦乃阳气恢复与邪气相争，下利乃正胜排邪外出。

通过对经典中有关瞑眩反应条文分析和查阅相关资料可知：瞑眩反应临床表现虽然变化万千，但其机理终究是正气亢奋和邪气速溃两个方面［4］。具体从以下几个要素分析：从体质来讲，患者平素身体较为强壮或虚而不甚，倘若阳气大虚，自保尚且不足，又如何驱邪外出？在病因上常感受寒、痰、水、湿等阴寒之邪。在病位上一般都比较深，如红汗，虽属太阳表实证，但病位以由卫分影响到营分。在病机上阳气往往受到遏伤，无法与邪气抗争。在病程上发病时间较长，内伤杂病中多为陈年痼疾，外感病中多为数日不解。在病势上郁遏之阳气得药物扶助，冲破病邪束缚而奋起驱邪外出。

在临床上，瞑眩反应往往给人一种疾病恶化的印象，故将瞑眩反应与误治后病情加重相鉴别是十分必要的。瞑眩反应发生时，医生很难立刻接触到病人，往往是反应后，病人询问医生。因瞑眩反应具有一过性，疾病向愈性，故反应时间短暂，反应后病情减轻，余无所苦。误治后，病情进行性加重，患者精神状态转差。临床上还是要做到观其脉症，四诊合参，看清本质，避免因误判而延误患者病情。

3 典型案例

患者白某，女，54岁，因“胃脘冷痛伴胸闷5年余”于2019年2月8日初诊。自诉5年前因在医院照顾老人，食生冷食物，后乘摩托回家途中吸入过多凉气，回家后自觉胃脘处冷痛，有凉气上冲。后去当地县医院就诊，口服西药治疗（具体不详），症状有所缓解，后来渐渐发展为胃脘痛伴胸口怕冷，偶有发闷、发紧感。病情发作时，自服开胸顺气丸，症状可缓解，始终难以根治。

刻诊：胃脘部疼痛伴胸口发闷、发紧，怕冷，不敢吃凉食。早晨去田地放羊，需带口罩，否则说话时会感觉有凉气自口中往肚子中灌，随后就胸口发凉，有紧闷感，自诉用手按揉后可以缓解。平素吃点水果，或偏凉食物，或久坐凉地板，容易拉肚子。饮食一般，喜热食，不吃凉食。大便每日1次，不成形、居多，小便正常，腹部怕冷，晚上睡觉时要盖紧腹部，天冷时需用被子捂住嘴。患者形体壮实，声音高亢有力，舌质淡红稍青、苔薄白，脉沉略紧。中医诊断：胃痛；辨证：脾阳亏虚，寒湿阻滞；治法：温阳健脾，散寒除湿。治以理中丸和香砂六君子汤加减。方药组成：干姜15 g，党参15 g，白术 15 g，茯苓 15 g，木香 10 g后下，砂仁 10 g后下，陈皮 10 g，枳壳10 g，厚朴10 g，炒苍术10 g，桂枝 10 g，生姜3片，大枣5枚，炙甘草5 g。5剂。

服药后第3天早晨患者突然来访，述服药2剂后，突然腹痛伴腹泻多次，大便呈豆腐渣样，诊其脉象，脉紧稍减，力度稍增，脉象较为平静。问其服药后的其他反应，患者自诉腹泻后，胸部和胃脘部已无冷感，疼痛减轻大半，但唯有喝药时咽喉有辛辣感。询问得知生姜有手指般厚，3大片，故嘱其生姜减量，腹泻乃排邪反应，不必惊慌。继续守上方，干姜减至10 g，继续服药5剂。并嘱其汤药服完后，再服理中丸1个月。后电话回访得之，胃脘部已无冷痛，胸口已无发闷，可进食水果。

按：本例患者长期从事体力劳动，形体壮实，正气不弱。5年前因在医院照顾病人，过度劳累，饮食不节，进食生冷之物，后又因吸入冷气，导致寒湿自口由食道进入胃肠道。寒湿在食道，影响上焦气机，故出现胸闷；寒湿停聚胃腑，损伤中焦阳气（脾阳），寒主收引，气机不通，故胃脘冷痛。长期服用开胸顺气丸，只治其标，未治其本。余从温阳健脾，散寒除湿，佐以行气入手。由于病程长，患者本身体质不弱，长期受到压制的脾阳得药物扶助，奋起驱邪，正邪剧烈斗争，使胃肠道中腐败秽浊之邪从下而解。

4 结语

综上，“脾家实，腐秽当去”的内涵为脾阳充实，正气充盛，驱逐肠中腐败秽浊之邪外泄，提示我们在临床治疗脾虚湿停的病症时，应着眼于脾家实，正盛邪去则病自安。由“脾家实，腐秽当去”延伸到瞑眩反应，浅议瞑眩反应的临床表现特点，即突然性、剧烈性、多样性、迅速趋愈性以及发病机理为正气亢奋，邪气速溃，从中体现了中医扶正祛邪的治疗思想。