国医大师伍炳彩运用龙胆泻肝汤经验

★ 王睦歌 伍建光 曾清（.江西中医药大学岐黄国医书院 南昌 33005；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

龙胆泻肝汤最早引自《太平惠民和剂局方》，为清泻肝胆湿热之证的经典方。本方是以大苦大寒之龙胆草为君，上泻肝胆实火，下利三焦湿热；臣以黄芩、栀子泻火；泽泻、木通、车前子除湿，使泻火与除湿两者兼顾；火旺者必阴虚，故佐以生地、当归养血益阴，使燥湿而不伤阴，同时用柴胡以疏肝利胆。纵观全方，泻中有补，利中有滋，降中寓升，祛邪不伤正，泻火不伐胃，配伍严谨，诚为清肝泻肝之良方［1］。伍老认为，龙胆泻肝汤从脏腑辨证来讲，其病位在肝胆；从六经辨证来看，病在厥阴与少阳；从气血辨证来讲，其既入气分又入血分；从三焦辨证看，属湿热弥漫三焦偏于下焦为主，现将伍老应用龙胆泻肝汤的思路归纳如下。

1 辨证要点

1.1 肝胆实火上炎

火性炎上，肝火上扰可见头面部诸疾。肝火上冲于头部，可见头晕、头痛，头痛的部位通常在头顶或者头部两侧，性质多为胀痛拒按或有灼热感；肝火上犯于面部亦可见面红；目为肝之外窍，对于龙胆泻肝汤证伍老尤其注重眼部症状的问诊，肝火循经上扰目窍可见眼干、眼胀、畏光、眵多或视物不清，挟风上犯则见眼痒；肝喜条达，在志为怒，肝火内盛者通常脾气急躁易怒；肝胆互为表里，少阳风火循经上攻可见耳胀痛、耳鸣大如潮声或暴聋，胆火上犯则见口苦。

1.2 肝经湿热下注

湿热下注于膀胱可见小便短频、色黄赤、质浑浊、有沉淀，或小便时伴灼热、急胀疼痛感；下注于大肠可见大便急胀不爽、黏厕、气味臭秽或大便时肛门有灼热感；足厥阴肝经绕阴器，肝经湿热下注亦可见男子阴囊潮湿汗多、筋痿，女子阴痒、阴肿或带下黄臭质稠。

1.3 肝胆经循行部位诸症

《灵枢·经脉》言：“肝足厥阴之脉……过阴器，抵小腹，夹胃、属肝、络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系”“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈……入缺盆。其支者：从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后。”故而肝胆经的病变易出现于身体侧面，如头颈两侧、两侧胁肋或少腹等处，伍老问诊时尤其注重询问患者是否有这些肝胆经循行部位的胀、痛、灼热等不适感。

1.4 风象

“厥阴之上，风气主之”，伍老认为痒为风邪外出的表现，故而风邪外泄可见皮肤瘙痒或湿疹、双目迎风流泪等症状；火邪易生风动血，足厥阴肝经为多血少气之经，病变易涉及血分，湿热与血相搏则见皮肤瘙抓后出现流脓血。

1.5 湿热阻滞三焦之证

可见口苦口黏、身热足冷、汗出不彻等湿热证的共同特征［2］。

1.6 舌脉

舌质红，苔黄腻，脉弦数有力。

1.7 兼见证

张鲁峰云：“肝为五脏之长而属木，有病则克脾胃之土。”肝实证尤易克犯脾土，故而本证亦可兼见纳呆食少、腹胀便溏等脾虚之证，治疗上在苦寒泻肝的同时亦需注意扶脾。

1.8 病史特征

龙胆泻肝汤证的患者通常问诊时可有高血压、脑梗死、高血脂、乳腺结节、脂肪肝、肝囊肿、肝炎、肝硬化、黄疸、胆囊炎、胆囊息肉、胆结石等病史，体检或见肝功能异常。

2 临证化裁

临证若见患者大便干结难解，常加芦荟或郁李仁润肠通便；如大便夹有白色黏液，加六月霜健脾祛湿；如兼见腹泻，加炒白术健脾止泻，肝郁甚者，同时加白芍抑肝扶脾；伴肝功能异常，如转氨酶升高者，多加鸡骨草、垂盆草、凤尾草或叶下珠清热利湿解毒；兼见黄疸或胆红素升高者，常加豨莶草、茜草或茵陈以清热利湿退黄；兼有胃脘嘈杂、反酸者，合百合乌药散治疗；伴便前肠鸣腹痛，便后痛减者，合用痛泻要方治疗；若小便频急涩痛等湿热下注膀胱之证显著者，常合萆薢分清饮治疗；对于中风后遗症痰涎壅盛者，常合用资寿解语丹治疗；兼见阳痿、早泄、腰膝酸软等肾虚精关不固之证者，常合用水陆二仙丹益肾固精；伴小便频数量多属膀胱虚寒者，多合用缩泉丸治疗；伴有性欲下降兼唇舌紫暗等瘀血征象者，加土鳖虫、蜈蚣活血搜风通络；兼见心慌汗多者，常加煅牡蛎宁心敛汗；兼见水肿或腹水者，可加川椒目、大腹皮等利水消肿；伴下肢静脉曲张者，常加益母草、泽兰活血利水；伴见皮肤瘙痒，抓破后流脓血者，加连翘、赤小豆利水渗湿，解毒排脓。伍老对本方的临证加减运用灵活多变，故不一一列举。

3 验案举隅

3.1 不寐

患者戴某，男，42岁。失眠5年余。难入睡，无睡意，寐浅，易醒，醒后难入睡。平素情绪欠佳，脾气急躁易怒，口干欲饮凉水，口苦，口黏，目畏光，目眵不多。巅顶胀痛，头晕，心悸，纳差，食后腹胀，易疲劳，小便黄而浑浊，大便不爽，质成形偏软，肛门有灼热感。舌质暗，苔黄，边有齿痕，舌下静脉粗，脉弦细。治疗上予龙胆泻肝汤加减，具体用药如下：龙胆草6 g，焦栀子6 g，黄芩6 g，甘草6 g，柴胡10 g，生地10 g，车前子10 g包煎，泽泻10 g，当归 10 g，甘松 10 g，丹参 10 g，炒白术 10 g，酸枣仁15 g，夜交藤15 g，川木通3 g。服药7剂。二诊时患者诉服药后睡眠改善大半，嘱患者守方继用7剂。

按语：不寐病首分虚实，伍老对于不寐病的患者，欲寐不能寐的多从虚证着手，不欲寐的患者多从实证入手。《普济本事方·卷一》有云：“平人肝不受邪……今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”伍老常从肝论治不寐病，尤其注重对患者平素情绪的问诊，患者肝气郁久化火，故平素脾气急躁，脉弦；肝脉与督脉交会于巅顶，肝火上扰则见巅顶胀痛、头晕、目畏光，胆火上炎则口苦；肝火扰心，母病及子则心悸；肝气乘脾、木郁克土则见纳差，食后腹胀；肝经湿热下注则见小便色黄而浑浊、肛门灼热、大便不爽、舌苔黄腻。根据患者舌质暗、舌下络脉粗的特点，可知兼夹瘀血，辨证为肝胆实火上炎、肝经湿热下注，兼有脾虚夹瘀。本案中患者情绪不佳、纳差腹胀等肝郁脾虚之象，看似逍遥散证，然患者下焦湿热之象显著，亦有巅顶胀痛、目畏光等肝火循经上扰之象，故予以龙胆泻肝汤急以治标，佐以炒白术健脾止泻以先安未受邪之地。方中丹参活血清心除烦，甘松开郁醒脾行气，使气行则血行，夜交藤、酸枣仁是伍老治疗失眠的常用药对，以养心安神。

3.2 颤证

患者韩某，男，40岁。手足时有抽动，肌肉麻木抖动。眼干涩，稍畏光，有眼眵，严重脱发，从巅顶向外扩大，记忆力差，脑鸣，口苦，口黏，腰痛，阴囊潮湿，肛门及小腹有下坠感。平素情绪欠佳，四肢不温，食后腹胀，寐可，小便不利，大便质黏。舌体胖，苔黄腻，脉沉细稍弦。方拟龙胆泻肝汤合水陆二仙丹加减，具体用药如下：龙胆草6 g，焦栀子 6 g，黄芩6 g，柴胡 10 g，生地10 g，车前子10 g包煎，泽泻10 g，当归10 g，金樱子10 g，芡实10 g，川木通3 g，甘草6 g，蜈蚣1条。服药7剂。二诊患者诉手足抽动及肌肉抖动较前明显好转，眼干及脱发较前好转，觉头重。守上方加豨莶草10 g、蔓荆子10 g，继服7剂。

按语：此患者病证属中医之“颤证”。颤证是因脑髓失充，筋脉、肢体失控而发生的以头部或肢体摇动颤抖、不能自制为主要临床表现的一类病证。《证治准绳·杂病·颤振》曰：“颤，摇也；振，动也……手足动而头不动者，皆木气太过而兼火之化也。”［3］不仅指出了本病的临床特征，而且指出本病之病因与肝木风火相关。患者肝气郁结日久而成郁热，郁热生风则见手足抽动、肌肉抖动，化燥则见脱发。然而本案中患者除了手足抽动、肌肉麻木颤动等肝风扰动之象外，还有一派口苦口黏、小便不利、阴囊潮湿、舌体胖、苔黄腻等湿热之象。湿热内阻，阳气不达四末，则四肢不温。但从患者腰痛、脑鸣、脉沉细等症状可知患者亦有肾虚精亏之征象。本例患者属虚实夹杂之证， 实者予龙胆泻肝汤清泻肝胆之火及肝经湿热，虚者予水陆二仙丹补肾固涩，加蜈蚣以息风镇痉、搜风通络。而因本案实象更盛，湿热明显，且阴虚之象不显著，故伍老运用龙胆泻肝汤以清泻肝胆实火及湿热，而未予大定风珠、镇肝熄风汤一类滋阴熄风。二诊患者出现湿浊上蒙之头重，故加豨莶草、蔓荆子以祛风除湿，清利头目。

3.3 赤眼

患者钟某，女，44岁。双目红肿发痒2 d。右侧眼眶下有硬结，眵多，稍畏光，视物模糊。右侧脸颊胀痛，头顶偶有不适感，皮肤瘙痒，怕风，稍疲乏。口干，稍口黏，有口腔溃疡。汗多，汗出不彻，面部出汗甚，汗出黄染。食后腹胀，寐欠佳，易醒。小便稍灼热，色黄，且有急胀感，尿常规提示尿路感染。大便不爽，质偏软，解大便时肛门稍有灼热感。舌质红，苔微黄，脉细稍弦。方拟龙胆泻肝汤加减，具体用药如下：龙胆草3 g，焦栀子3 g，黄芩3 g，川木通3 g，柴胡6 g，生地6 g，车前子6 g包煎，泽泻6 g，当归6 g，甘草1 g，滑石6 g包煎。服药10剂。二诊患者诉眼周及脸颊胀痛明显好转，咽喉有阻塞感、咽干、咽痛、咽红，舌质红，苔微黄，脉细稍弦寸旺。守方继服10剂，另予银花10 g、连翘10 g、马勃5 g、射干10 g、牛蒡子6 g，共5剂，研末冲服。1月后回访患者眼周及脸颊胀痛已愈，咽喉不适感已除。

按语：本案诊断上需与狐惑病相鉴别，狐惑病通常表现为口、眼、生殖器三联征，溃疡的特征通常表现为反复发作缠绵难愈，可伴有关节痛等其他脏器的表现，而本案中患者无二阴部溃疡，溃疡亦非反复发作，故可鉴别。案中患者眼痒、稍畏光、眵多，小便黄、有急胀感、稍灼热，皮肤瘙痒等均为运用龙胆泻肝汤的可靠指征。然患者食后腹胀、大便偏软，故予小剂量龙胆泻肝汤以防其寒凉而败脾胃。患者小便急胀有灼热感、肛门灼热，故加滑石，即合用六一散加强清利下焦湿热之功。二诊时患者咽喉红、咽干痛，从肝经循行部位来讲，龙胆泻肝汤证本可以出现咽喉不利的症状，然患者寸脉浮，故伍老合用其常用方银翘马勃散清热利咽，同时助清上焦湿热。现代研究表明，龙胆泻肝汤有抗炎、抗病毒、利尿作用，可增强机体的非特异性免疫功能，伍老在临床中也将本方广泛运用于肝炎、前列腺炎、尿潴留、肝硬化腹水等疾病。

伍老临证治疗多不拘泥于病，而重于证，故常有同病异治、异病同治之法，对于疑难杂病，往往效如桴鼓。使用本方需注意的是，本方苦寒太盛，不宜常服，以免化燥，反使肾阴、肾气受损。热证可以用本方，但也需注意有无下焦肝肾阴虚，特别是冲任虚寒的情况［4］。因此，伍老使用本方通常不忘兼顾虚实两端，注意脏腑之间的相互影响，重视肝脾之间的关系，在运用本方清泻肝火的同时，始终不忘顾护脾胃，因此临证应用本方时一般不主张大剂量或长期应用。