陈霞从真阴论治妇科疾病经验

★ 王莉 陈霞（南京中医药大学附属南京市中医院 南京 210000）

陈霞，南京中医药大学教授，主任中医师，江苏省名老中医，首届全国杰出女中医师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家级中医重点专科学术带头人，从事妇科临床及科研工作40余年，具有深厚的中医学理论功底，强调真阴在妇科疾病发生发展中的重要性，临床治疗重视顾护真阴。笔者跟随陈霞教授学习，受益匪浅，现总结如下。

1 从真阴论治妇科疾病理论基础

肾为先天之本，具有贮存、封藏精气的生理功能。《素问·六节藏象论篇》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾精属阴，又称真阴，主生长发育与脏腑气化。

肾主藏精，肾精所化之气为肾气，人体随着肾精及肾气的不断充盈，产生天癸，天癸至，月经来潮，使女子具有生殖能力；其后，肾精及肾气不断充盛，以维持机体生殖机能旺盛；中年以后，肾精及肾气逐渐衰少，天癸亦随之减少，以至竭绝，月经停闭，机体丧失生殖机能。肾精及肾气是人类生育繁衍的根本，且肾精是肾气的物质基础，肾气寓肾阴，涵肾阳，二者共同协作，推动和调控了脏腑的气化过程。

《景岳全书·妇人规》云：“妇人所重在血，血能构精，胎孕乃成。欲察其病，惟于经候见之。欲治其病，惟于阴分调之。”强调了在妇科疾病治疗过程中需时时顾护阴血。《傅青主女科》中治疗妇科疾病，注重肾之精水，傅氏认为真阴充足，血气乃旺，肾气充盛，经孕产乳化生有源。傅氏制方，擅于阴中生阳，精中生血，水中生木，以阴制阳，阴阳平居，水火既济 ，则病可愈［1］。《灵枢·五音五味》云：“今妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”综上，女子生理特点乃以血为本，女子真阴本无有余，惟皆不足，肾阴既亏，诸症迭出；又肾藏精，肾精化气生血，为女性生长发育及脏腑功能提供物质基础及动力，故妇科疾病当从真阴论治。

2 从真阴论治妇科疾病临床思路

2.1 崩漏

肾主藏精，主生殖，精能生血，血能化精，精血同源而互相滋生，成为月经的物质基础；精又能化气，肾精所化之气为肾气，肾气的盛衰主宰着天癸的至与竭、月经的正常来潮与否，正如《傅青主女科》中言“经本于肾”“经水出诸肾”。《素问·阴阳别论》中指出“阴虚阳搏谓之崩”。李东垣解释说：“妇人血崩是肾水阴虚，不能镇守胞络相火，故血走而崩也。”所谓阴虚阳搏，应理解为肾阴虚损，阴不维阳，致心肝火盛，阴阳失衡，其本在于阴虚，其标在于阳亢。

由此可见，本病发病之本乃肾阴亏虚，发病之标乃虚火妄动，日久化瘀。故治疗当结合病程，辨标本缓急，对于崩漏患者在出血期当以止血为主，非出血期应重视调补肾阴，同时结合妇女不同时期生理的特点，施治用药有一定的规律，使患者建立正常的月经周期，崩漏得到彻底的治愈。

2.2 绝经前后诸证

《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也！”

女子七七之年，肾失藏精，肾阴亏虚，肾气转化不足，天癸渐竭，此时期女性机体阴阳失衡，脏腑失调，便会出现诸多症状而发为绝经前后诸证。究其根本乃肾阴亏虚，肾的阴阳平衡失调，从而导致心、肝、脾等多脏的病理改变及痰瘀等病理产物的生成，遂发为绝经前后诸证，治以滋补肾阴为关键。

2.3 人流术后宫腔粘连

中医古籍中没有“宫腔粘连”的记载，根据其所致疾病当属中医学“月经过少”“闭经”“不孕症”等范畴。《妇科玉尺·胎前·小产》有云：“是知正产者，正如果中粟熟，其壳自开，两无所损。半产者，则犹采石斤新粟，碎其肤壳，损其皮肤，然后取得其实。”可见，人工流产如未熟之粟而强取之，必然会不可避免地造成胞宫虚损。胞宫与肾有间接属络关系，胞宫受损必然会耗伤肾精，损伤肾气，同时反复刮宫，胞宫为金刃所伤，可致瘀血内阻，经脉不畅，冲任不通，旧血不去，新血不生，加重血海空虚，从而发为月经量少，甚或闭经、不孕症等。

由此可见，肾精亏虚乃本病发病之本，瘀阻胞宫乃本病发病之标，治疗当以滋补肾阴为主，活血化瘀为辅。

2.4 萎缩性阴道炎

中医学将本病归属于“阴痒”“带下病”范畴。《景岳全书》言：“盖白带出于胞中，精之余也。”白带为肾精所化，布露于阴窍，充养和润泽阴道与阴户，是人体阴液充盛的反应。唐容川曰：“带脉出于肾中，得先天之精灌注。”［2］可见，带下与肾关系密切。中医泰斗夏桂成教授认为萎缩性阴道炎主要在于脏腑虚弱和整体失调，而其中的肝肾阴虚是本病的主要病机［3］。

本病患者多见于自然绝经后妇女，也可见于产后闭经或药物假绝经治疗的妇女。此类女性肾阴衰，天癸竭，肝肾阴虚，冲任虚损，致湿热之邪入侵引发本病。究其病因病机乃以肾阴虚为本，湿热之邪为标，总属本虚标实证，治当滋肾为主，佐以清热利湿。

3 验案举隅

3.1 崩漏

患者刘某，女，40岁，已婚，2015年8月12日因“月经紊乱1年，阴道不规则流血半月余”就诊。该患者平素月经规律，近1年来月经紊乱，2014年11月曾因“阴道不规则出血伴量多”于当地医院行诊刮术，术后病理示：子宫内膜单纯性增生。末次月经：2015年5月27日，持续12 d净，7月27日阴道开始少量出血，3 d前出血量增多，夹大血块，色暗红，伴下腹部隐痛、腰酸乏力、手足心热，纳食可，大便日行1次，偏干，小便调，夜寐尚安。苔白，舌质紫黯，脉沉细。查：血HCG（-）；妇科B超：子宫内膜最大直径1.2 cm，未见占位灶。中医诊断：崩漏（肾虚血瘀型）；西医诊断：功能障碍性子宫出血。治则：补肾固冲、化瘀止血。处方：蒲黄10 g，五灵脂10 g，当归10 g，川芎10 g，桃仁10 g，生山栀10 g，丹皮10 g，益母草15 g，荆芥炭6 g，寄生10 g，续断15 g，炙甘草5 g。共3剂，水煎服，日1剂。二诊（2015年8月15日）：服上药后，出血量明显减少，小腹疼痛减轻，苔白，舌暗红，脉沉细。守原方3剂。三诊（2015年8月19日）：阴道出血干净，无腹痛，腰酸隐隐，苔薄少，舌暗红，脉弦滑。治疗以滋肾养阴为主，药用：女贞子10 g，墨旱莲10 g，熟地黄15 g，山萸肉10 g，制龟甲10 g，山药15 g，枸杞子10 g，菟丝子10 g，炙黄芪15 g，杜仲10 g，炒白术10 g，陈皮6 g，益母草15 g。共14剂，水煎服，日1剂。四诊（2015年9月15日）：诉9月5日经水来潮，量较前减少，色鲜红，夹血块，腹痛隐隐，持续9 d干净，余皆可，苔薄，舌红，脉弦滑。后以滋补肾阴为主，结合月经周期特点进行药物增减治疗3个月经周期，后月经周期转为7～8 d/25～35 d，量中色红夹小血块，伴经行下腹部隐隐作痛。停药后电话随访半年未再复发。

按语：患者病程较长，初诊时出血量多，结合舌苔脉象及B超结果，辨证属肾虚血瘀，治以补肾固冲、化瘀止血；血止后以复旧为主，旨在滋肾养阴，同时根据月经周期中的阴阳转化规律酌情进行药物加减。如经后期，重在滋阴，在滋阴药中又须用血肉有情之品，以培育阴中之“精”，常用药物如熟地、山萸肉、山药、制龟甲、枸杞子；至排卵前期又须加入温补肾阳药和理气活血之品，以促进卵泡破裂和顺利排卵，常用药物如当归、丹参、赤芍、红花、川芎等；至经前期渐增温阳药，促其阳长，以利经水转化，常用药物如仙茅、仙灵脾、牛膝、鹿角片、菟丝子等。

3.2 绝经前后诸证

患者孙某，女，48岁，2016年4月12日因“月经周期紊乱2年，停经伴潮热汗出半年”就诊。患者既往月经周期规则，近2年月经周期紊乱，先后不定，伴经期延长，末次月经：2015年11月13日。半年前出现潮热汗出，伴心烦易怒、头晕、腰酸健忘、阴道涩痛，无带下，食纳欠佳，二便尚可，夜难入寐，症状呈进行性加重。苔薄白，舌淡红，脉细弦。性激素检查：E2＜5 pg/mL，LH 40.89 mIU/mL，FSH 56.76 mIU/mL。中医诊断：绝经前后诸证（肾阴虚）；西医诊断：围绝经期综合征。治则：滋肾养阴、清肝宁心。处方：自拟益坤饮方加减，具体药物组成如下：熟地黄15 g，制鳖甲10 g，山萸肉10 g，钩藤15 g，枸杞子3 g，莲子心5 g，山药15 g，淫羊藿10 g，茯神10 g，制远志10 g，合欢皮10 g，浮小麦30 g，炒白芍10 g，郁金6 g，生牡蛎15 g。共14剂，水煎服，日1剂。二诊（2016年4月27日）：药后潮热汗出明显缓解，夜寐安和，情绪安宁，唯腹胀便溏，苔薄白，舌淡红，脉细滑。故少佐健脾之品，药物组成如下：熟地黄15 g，山萸肉10 g，钩藤15 g，山药15 g，合欢皮10 g，浮小麦30 g，太子参15 g，怀牛膝10 g，木香6 g，茯苓10 g，阳春砂5 g，炒白术10 g。上方口服后诸症渐缓解，巩固治疗3个月，诸症消失。

按语：本病患者年近七七之年，肾阴不足，肾水不能上济于心火，水火失济，心肾不交，心火独亢，故见潮热汗出；肝肾同源，肾水不足，肝失所养，肝阳上亢，则见头晕；肝主疏泄，疏泄失常，则心烦易怒；肾虚阳衰，火不暖土而致食纳欠佳；肾阴虚不能润泽阴户致阴道涩痛感。故而辨证为肾阴亏虚为主，兼以心肝火旺，以滋肾养阴、清肝宁心、调和阴阳为组方原则，自拟益坤饮方加减治疗，该方在熟地黄、山萸肉、制鳖甲、枸杞子等滋补肝肾之阴的同时，加入淫羊藿补肾助阳，以取阳中求阴之义，则阴得阳升而泉源不竭。临床应用时根据患者具体情况进行加减，分清标本缓急，注意兼杂症，若患者心肝气火旺盛等症状较著时，当辅以清泄心肝之火；若患者脾胃功能较弱，舌苔厚腻者，先以健脾祛湿等药物醒脾助运，待脾气健运后再予以滋肾补阴等药物治疗。

3.3 人流术后宫腔粘连

患者张某，女，33岁，于2016年4月18日因“人流术后月经量少2年”就诊。患者平素月经周期规则，2014年1月因“早孕”行人流术，术后月经量较前明显减少，色暗红，夹小血块，无经行腹痛，1月前外院宫腔镜检查：宫腔中度粘连，予行宫腔粘连分解术。生育史0-0-5-0。就诊时：月经周期第3天，阴道极少量出血，色暗，无腰酸，下腹部隐隐作坠，无肛门坠胀，食纳可，二便调，夜寐欠安，苔薄少，舌红，脉弦滑。中医诊断：月经过少（肾虚血瘀）；西医诊断：流产术后宫腔粘连。治则：益肾调经、活血通络。处方：自拟补肾化瘀方加减，具体药物组成如下：鳖甲15 g，紫河车3 g，熟地黄15 g，山萸肉15 g，山药10 g，菟丝子10 g，紫丹参10 g，赤芍10 g，茯苓15 g，茯神10 g，远志10 g，红花10 g，川牛膝15 g，续断10 g，川楝子10 g。水煎服，日1剂。二诊（2016年5月13日）：患者经行第2天，量较前略有增多，色鲜红，夹小血块，大便日行1次，质中，夜寐尚安，苔薄白，舌淡红，脉细滑。连续治疗3月，月经量明显增多，约同于以往月经量。停药后症状未再现。

按语：本病患者反复流产数次胞宫受损，耗伤肾精，致月经量减少，辨证属肾精亏虚，兼夹血瘀，自拟补肾化瘀方加减治疗，方中川牛膝补益肝肾、活血祛瘀，紫丹参活血调经、祛瘀止痛，两者共为君药；炙鳖甲、紫河车均为血肉有情之品，前者滋补肾阴、软坚散结，后者补肾益精、养血益气，共为臣药；菟丝子平补肾阴肾阳，加强肝肾之功；赤芍、红花加强活血化瘀，通络调经之力，诸药合用，阴阳并调，通补兼施，使精血充沛，气血顺畅，瘀血消散，经水得下。

3.4 萎缩性阴道炎

患者王某，女，56岁，已婚，2016年10月8日因“绝经2年，外阴瘙痒1年”就诊。就诊时：外阴瘙痒不适，排尿时尿道口灼痛感，无阴道出血，带下量少，色黄，无腰酸腹痛，无肛门坠胀，无发热，食纳可，晨起口干口苦，大便偏干，日行1次，小便调畅，夜寐尚安，苔薄黄，舌尖红，脉细滑。妇科检查：阴道畅，点状充血，宫颈萎缩，充血。白带检查（-）。中医诊断：阴痒（肝肾阴虚）；西医诊断：萎缩性阴道炎。治则：滋补肝肾、息风止痒。处方：杞菊地黄汤加减口服，具体药物组成如下：枸杞子10 g，泽泻10 g，黄柏6 g，生地黄10 g，山药15 g，山萸肉10 g，丹皮10 g，赤芍10 g，女贞子10 g，菊花10 g，荆芥6 g。结合中药汤剂三黄汤加减外洗熏蒸，具体药物组成如下：生大黄15 g，生黄柏10 g，生黄精15 g，苦参15 g，土茯苓15 g，肉苁蓉10 g，鸡血藤10 g，仙灵脾10 g。内外结合治疗7 d后患者二诊，诉外阴瘙痒症状明显缓解，尿道口灼热感缓解，大便日行1次，略干，口干口苦较前减轻。原口服方去荆芥、赤芍，加枳壳10 g、麦冬10 g、炒白芍10 g；原外洗方继用，巩固用方7 d后诉症状缓解。1月后复诊无特殊不适。

按语：本病患者年过半百，绝经2年，肾阴亏虚，水不涵木，致肝肾阴虚，虚风内动，肌肤失养，发为外阴皮肤瘙痒；肠道阴津不足，发为大便干结难解；另湿热之邪易乘虚入侵，下注带脉，带脉失约，发为带下色黄。治当滋补肝肾、息风止痒。故采用口服方杞菊地黄汤加减以滋补肝肾，结合外洗方三黄洗剂加减外阴熏蒸以清利湿热、燥湿止痒，内外结合，标本兼顾，效果显著。