基于“通降阳明”理论辨析张仲景治胸痹九方思路

曹培镇，范 平

目前治疗胸痹心痛病应用活血化瘀法已成为共识，被广大临床工作者认同。山东省名中医药专家范平教授通过分析张仲景治疗胸痹九方的用药规律，总结出张仲景治疗胸痹重视脾胃、通降阳明的独特用药思路。现总结范平教授学术观点，从“通降阳明”理论分析张仲景治胸痹九方的组方思路。

1 张仲景治胸痹九方分析

1.1 九方用药频率统计 张仲景治疗胸痹的九首方剂分别是：瓜蒌薤白白酒汤(瓜蒌实、薤白、白酒)，瓜蒌薤白半夏汤(栝蒌实、薤白、半夏、白酒)，枳实薤白桂枝汤(枳实、厚朴、薤白、桂枝、栝楼实)，人参汤又名理中汤(人参、炒白术、干姜、炙草)，茯苓杏仁甘草汤(茯苓、杏仁、甘草)，橘枳姜汤(橘皮、枳实、生姜)，薏苡附子散(薏苡仁、附子)，桂枝生姜枳实汤(桂枝、生姜、枳实)，乌头赤石脂丸(蜀椒、乌头、附子、干姜、赤石脂)。统计九首方剂中药物出现的频率。九首方剂中共使用药物20种，其中栝楼实、薤白、枳实、干姜四味药使用频率最高，出现3次；白酒、桂枝、甘草、生姜、附子五味药各出现2次；其余药物半夏、厚朴、人参、白术、茯苓、杏仁、橘皮、薏苡仁、蜀椒、乌头、赤石脂各出现1次。

范平教授认为，出现频率最高的四味药物栝楼实、薤白、枳实、干姜均入中焦脾胃，行气导滞，通降阳明。与目前临床治疗胸痹心痛病多以活血化瘀为主的组方理念不同。

1.2 九方用药归经统计 《中国药典》里九首方剂的20味药物归经如下：栝楼实(肺、胃、大肠)，薤白(肺、胃、大肠、心)，枳实(胃、脾)，干姜(脾、胃、心、肺)，白酒(胃、心、肝、肺)，桂枝(心、肺、膀胱)，甘草(胃、肺、心、脾)，生姜(脾、胃、肺)，附子(心、脾、肾)，半夏(脾、胃、肺)，厚朴(肺、胃、大肠、脾)，人参(脾、肺、心、肾)，白术(脾、胃)，茯苓(脾、肺、心)，杏仁(大肠、肺、脾)，橘皮(肺、脾)，薏苡仁(脾、胃、肺)，蜀椒(脾、胃、肺)，乌头(肝、脾、肾)，赤石脂(胃、大肠)。

统计归经如下：20味药物中入肺经15味，脾经15味，胃经13味，大肠经5味，心经8味，肾经3味，肝经2味，膀胱经1味。肺经、脾经同属太阴经，胃经、大肠经同属阳明经，心经、肾经同属少阴经。按六经分类方法，20味药物中入太阴经19味，阳明经14味，少阴经9味，厥阴经2味，太阳经1味。药物归经最多的太阴经和阳明经是表里关系。使用频率最高的四味药栝楼实、薤白、枳实、干姜全部归阳明经。

从上述分析可见，张仲景治胸痹九方里归阳明经药物占较大比例，也可见张仲景治胸痹重视通降阳明的临床用药特色。

2 阳明的概念

2.1 阳明经 阳明经包括足阳明胃经和手阳明大肠经。《灵枢·玉版》记载：“人之所受气者，谷也。谷之所注者，胃也。胃者，水谷气血之海也。”足阳明胃经，因其受纳、腐熟水谷，化生气血，资养五脏六腑，所以作为“五脏六腑之海”。杨上善注解为：“胃受水谷，化生气血，为足阳明脉，滋润五脏六腑，五脏六腑禀成血气，譬之四海滋泽无穷，故名为海也。”因此，阳明经的正常运行能保证水谷气血的充足，五脏六腑的和调。

2.2 阳明腑 阳明指胃腑与大肠腑。腑者，传化物而不藏，实而不能满。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚，食下，则肠实而胃虚。以通为用，以降为顺。叶天士曾说：“脾宜升则健，胃宜降则和。盖太阴之土，得阳始运；阳明阳土，得阴始安。以脾喜刚燥，胃喜柔润”。故阳明腑通降才能发挥正常的生理作用。

2.3 阳明燥金之气 阳明燥金之气为五运六气理论中的六气之一。《素问·阴阳离合论》记载：“……三阳之离合也……阳明为阖……”这是阴阳运行的“开阖枢”规律。阳明为阖。阖者，门扇也，有收敛、禁锢、沉除、肃杀之意。《素问·至真要大论》记载：“阳明何谓也？岐伯曰：两阳合明也。”因此，阳明的作用是将阳气收敛、禁锢起来，降沉于阴之中，形成少阴君火，潜藏于太阳寒水之中。《素问·六微旨大论》记载：“阳明之上，燥气治之”，《素问·六元正纪大论》记载：“阳明所至为燥生”。阳明与燥同为西方金气。故阳明多和燥金并称为阳明燥金之气。若阳明阖力量不足，使阳气不得潜藏，亢而为病。

2.4 阳明病 阳明病是《伤寒论》六经辨证体系中六经病之一，为阳气亢盛，邪从热化最盛极期阶段的伤寒[1]。证候性质属里实热。标本中气理论认为，阳明病以燥金之气为本，以阳明为标，中见太阴湿土。阳明病主方是承气汤类方，主要作用是通阳明之腑，降燥金之气。由上述可以看出，阳明具有广泛的概念，因此不能把“阳明”简单、片面地理解为“肠胃”，应还原阳明的本来面目，扩大其在临床治疗中的指导意义。

2.5 通降阳明 从阳明经循行部位来看，周身上下内外，无所不至。脾胃居身体中焦，为气血阴阳上下之通道。若阳明通降不利，导致阳明经络不通，胃肠满而不实，阳明燥金不降，不能受盛、腐熟水谷，化生气血，荣养五脏六腑。故阳气不能收敛、潜藏于少阴君火。进而引起阳明经、少阴经及所属脏腑的病症。阳明以通为用，以降为顺。保证阳明的通降才能保证五脏六腑的调和。

3 通降阳明的重要性

3.1 阳气以降为用 中医基础理论认为凡是上升的、外向的皆为阳；内守的、下降的皆为阴，这里指的是阴阳之体。若阳气一直往上、往外，阴气一直内守、下降，则会阴阳离绝。阳气充足，升极而降；阴气充足，降极而升，才能形成阴阳相互转化的圆运动，人体才会阴阳调和，诸疾不生。因此，张仲景提出的胸痹主要病机“阳微阴弦”，可理解为由于胸中阳气虚少，不能正常下降，导致阴气不能正常上升，从而凝滞而成有形之邪，阻遏于胸中，滞于心脉，发为胸痹。因此，《医宗金鉴》记载：“阳微者，上焦阳虚也；阴弦者，下焦阴实也。”喻嘉言称胸痹为阴气上逆之候，诚可知也。九方中张仲景多用薤白、干姜、半夏、白酒等辛味药开宣胸中阴滞、振奋胸中阳气，同时这些药物具有降阳明的作用，使阳气顺利下降。

3.2 心肾相交，心气宜降 心居于胸中，位于上焦，居于高位，在上者亦降。肾居腰府，位于下焦，居于低位，在下者亦升。心火亦降，降才能温煦下焦，使肾水不寒；肾水亦升，升才能制约亢阳，不使火亢而为寒。心肾相交，水升火降，无为穷尽，生之息也。心为君主之官，是五脏六腑之大主，主明则下安，主不明则十二官危。可见心气下降是人体正常的生理需要，只有心气下降，才能达到脏腑协调及阴阳平和。

3.3 心火随胃气下降 脾胃位于中焦，是人体气机升降的枢纽。其中脾主升清，从而带动肝气上升，同时由于脾气上升的推动，带动肺气的宣发，并使肾水到达上焦，制约过亢之心火。胃主降浊，同时阳明作为水火的通道，引导上焦的心火和肺气下降潜藏至肾，从而保证肾纳气功能的正常行使。只有脾胃升降正常，才能保证五脏调和，发挥正常的功能。故肝肾随脾气升才能水木不郁，心肺随胃气降才能金气不滞、心火不炎。心火当随胃气下降为顺。

4 重视通降阳明法

王侠等[2]研究认为，胸痹的实质为里虚寒证，“阳虚于上，阴盛于下”，并认为心阳气虚，被阴邪所遏制是里极虚寒，使心阳虚不能正常下降，进而出现胸痹的各种危象。因此，张仲景选用归阳明经的药物，包括栝楼实、薤白、枳实、干姜及通降阳明，使心气随阳明下降而顺降。上焦阴邪多指包括痰饮在内的阴寒之邪。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》提出治痰饮大法，“病痰饮者，当以温药和之”。因此，喻嘉言总结张仲景胸痹九方的用药规律指出“胸痹有微甚之不同，微者但通其上焦之阳，甚者少驱焦厥逆之阴”。张仲景以薤白、白酒、桂枝、干姜等辛温之品，通胸中之阳，散胸中痰结。使用栝蒌、半夏、枳实、厚朴、杏仁、橘皮开胸中无形气结，导胸中有形之滞；使用人参、茯苓、白术、甘草益气健脾以护胃气，维持中焦斡旋之力。以上诸药，张仲景择用对症三四味即合成一方，药专而力宏。

通降阳明法临床上应用广泛。应用半夏、麦冬、薤白、瓜蒌、大黄、枳实等阳明经药物治疗脾胃肠方面疾病均取得较好的疗效。分析通降阳明药物、方剂治疗胸痹等心内科疾病的应用较少。通降阳明法在胸痹临床治疗上的重要性未受到足够重视。

张仲景从顾护脾胃，通降阳明出发，通过降阳明达到上下气机通畅，脏腑阴阳调和，从而宣通胸中之阳，开导阴邪之滞，与活血化瘀之法治疗胸痹心痛之法不同。活血化瘀之法是在西医理论影响下发展而来。瘀血为病理产物，为标，为末，活血化瘀是针对病理产物治法，带有浓重的西医对症治疗的思维。张仲景治疗胸痹同时调理气机阴阳，为始，为本。

5 典型病例

病人，男，67岁。2020年8月11日初诊。主诉：因胸闷、气短、胸痛7年余，加重伴咳嗽1周。病人3个月前因冠心病行冠状动脉造影及支架置入术，冠状动脉造影结果显示：冠状动脉呈右优势型，左主干无狭窄，左前降支中段狭窄90%，左回旋支无明显狭窄，右冠状动脉近段85%狭窄；分别于左前降支、右冠状动脉狭窄处各置入支架1枚，复查冠状动脉造影可见支架贴壁良好，无残余狭窄、内膜撕裂及血栓，远端前向血流心肌梗死溶栓治疗(TIMI)血流分级3级。病人术后仍时有心绞痛发作，且硝酸酯类药物剂量增加，加用尼可地尔等药物均未明显缓解。刻下症见：阵发性胸闷，气短，胸痛，腹胀，嗳气，纳欠佳，眠差，乏力，倦怠懒言，小便调，大便干硬如羊烘状。舌体胖大，边有齿痕，舌质红，苔厚中部黄腻，脉弱、细数。心脏彩超显示：射血分数为56%，左心室充盈异常。肌钙蛋白I、B型钠尿肽前体、心肌酶等心肌坏死标记物均正常。心电图显示：T波异常改变。中医诊断：胸痹心痛病。辨证：阳明燥结。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉支架置入术后，心绞痛；治法：通降阳明、活血止痛。方选张锡纯硝菔汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。组方：芒硝15 g(单包)，旋复花15 g，代赭石20 g，枳实20 g，厚朴30 g，槟榔15 g，木香12 g，瓜蒌实30 g，薤白15 g，姜半夏10 g，丹参20 g，沉香8 g，人参20 g，鲜白萝卜大者1个绞汁煎汤与中药同服，3剂，每日1剂，分早晚2次温服。若1剂大便通畅，芒硝减量为5 g继服余下2剂。

二诊：2020年8月14日，病人口述服药1剂后，排出大量大便。芒硝减量后继服完2剂后，腹胀、嗳气基本消失，腹部轻松，胸腔觉得畅快，胸闷、气短、胸痛症状十去八九。乏力明显减轻，自觉身体有力。原舌中部黄腻苔变为苔白稍厚。大便偏稀。舌淡红。脉弦滑较前有力。前方去芒硝、槟榔、木香、白萝卜，枳实改为10 g，厚朴改为15 g，加干姜15 g、白术20 g、炙甘草10 g。7剂，水剂服，每日1剂，分早晚2次温服。

三诊：2014年8月21日，无胸闷、胸痛、气短、乏力，诸证悉解。效不更方。

后随访多次，均诉大便通畅，未再发作胸闷、胸痛、气短、乏力等症。

按：本例病人为胸痛心痛病，虽已行冠状动脉支架治疗，仍有心绞痛发作。由于便秘不通，阳明不降，心火不能随胃气正常下降归于少阴坎位，留而为弊，发为胸痛。治疗当通降阳明，腑气得通，心火下降，胸痹得解。阳明与太阴相表里，据内经标本中气理论可知，太阴为阳明的中气，阳明燥实多因太阴脾虚。燥实解除之后，脾虚便溏本象显露。因此，二诊时去芒硝、槟榔等行气导滞之品，加干姜、白术、炙甘草等温中健脾之药。

6 小 结

目前心血管疾病发病率居高不下，且逐年增高。除生活方式、饮食习惯等原因外，重活血化瘀而轻调节阴阳气机的治疗方法是重要因素。需重新审视经方，发掘经方中所蕴含的治病方法，寻找心血管疾病防治的新思路。