心血管系统病人应用焦虑抑郁筛查量表的研究进展

郑晓波，秦 纲

双心医学又称为心理心脏病学，是心身医学的重要分支，是研究和处理与心脏疾病相关的情绪、社会环境及行为问题的学科。心血管疾病合并心理疾病病人较多，一项对北京10所二级、三级医院心血管内科门诊就诊的3 260例病人调查结果显示，心血管系统病人焦虑发生率为42.5%，抑郁发生率为7.1%。其中冠心病病人焦虑、抑郁发生率分别为45.8%、9.2%，高血压病人焦虑、抑郁发生率分别为47.2%、4.9%[1]。有研究表明，焦虑、抑郁与冠心病、高血压等心血管疾病密切相关，可诱发和加重心血管疾病，严重影响病人生活质量[2]。焦虑抑郁筛查量表是心理卫生评估的重要手段，选择合适的量表对焦虑、抑郁的诊断和治疗具有重要的临床意义。现综述心血管系统病人应用焦虑抑郁筛查量表的信度、效度、敏感度、特异度、简便性，评估其应用价值。

1 焦虑评估量表

1.1 广泛性焦虑量表(Generalized Anxiety Disorder Scale，GAD-7) GAD-7是由Spitzer等编制的7个条目焦虑自评量表。王历等[3]对双心门诊201例病人进行GAD-7筛查，以临床定式访谈(composite international diagnostic interview，CIDI)作为焦虑诊断的金标准，结果显示以10分为界值时，敏感度、特异度分别为86.4%、85.8%。GAD-7简洁便利，应用于双心门诊病人具有较高的信度和效度，可用于广泛性焦虑的初筛和严重程度的评估。

1.2 焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS) SAS是由Zung编制，因编制时间早、操作方便，已广泛用于综合医院心理障碍的评估。孙振晓等[4]对615例心血管疾病病人进行测评，结果显示该量表具有较好的内部一致性和重测信度；张娇等[5]对271例心血管疾病病人研究显示，部分条目与总分相关性低，心血管病病人与常模两组部分条目比较差异无统计学意义，筛查焦虑的效果欠佳。SAS适用于各类型焦虑，但由于躯体症状条目较多，部分条目与病人器质性疾病症状重合导致总分有误差，该量表5项反评题测试者不易掌握[6]，筛查焦虑时应慎用该量表或对原量表进行条目删减以提高其适用性。

1.3 综合医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS) HADS是由Zigmond和Snaith编制，包括焦虑子量表(HADS-A)和抑郁子量表(HADS-D)。有研究对115例肥厚型心肌病病人进行问卷调查，以CIDI作为诊断金标准，发现HADS-A以8分为焦虑评分界值时，敏感度为96%，特异度为79%[7]。HADS-A作为焦虑子量表，具有使用快捷方便的优势，缺点是该量表纳入人群数量较少，疾病较局限，故可应用其他焦虑量表对心血管疾病病人进行筛查。

1.4 汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA) HAMA是由Hamilton编制的焦虑他评量表，由两位评定员采用交谈与观察方式各自独立评分。HAMA作为精神卫生科医生常用的他评焦虑量表，可诊断焦虑和判断心理治疗疗效，常作为其他焦虑量表的效度测评工具。然而HAMA评定的专业性要求较高，花费时间较长，限制了在非专科医生中的应用，不适合对心血管疾病病人进行大量筛查。

GAD-7、HADS-A因较好的准确性、简便性，适合焦虑的大量筛查，但作为观察病情变化的指标过于简单；SAS对心内科病人的适用性较差；HAMA标准化程度高，但心内科医师需进行精神科医师专业培训且费时费力。结合量表评定结果，对病人生活和社会功能造成明显影响的中度以上焦虑可诊断为焦虑状态[8]。

2 抑郁评估量表

2.1 病人健康问卷(Patient Health Questionnaire，PHQ) PHQ-2和PHQ-9是根据《精神疾病诊断与统计手册(第4版)》中的重性抑郁(major depressive disorder，MDD)诊断标准编制而成的抑郁自评量表。2008年被美国心脏病学会推荐作为冠心病病人的抑郁筛查工具[9]。多项研究显示，诊断心血管疾病病人抑郁时，PHQ-9具有较好的信度和结构效度[10-11]。王历等[12]对782例急性冠脉综合征病人进行问卷调查，以简明国际精神访谈(Mini International Neuropsychiatry Interview，MINI)作为诊断抑郁的金标准，PHQ-9以10分为界值时，敏感度、特异度分别为86.9%、84.7%。PHQ-2、PHQ-9简单易行，内容与抑郁诊断标准重合度高，应用于心血管领域具有较好的信度、效度，且被美国心脏病学会公布的《抑郁和心血管疾病：筛查、转诊和治疗专家共识》和《在心血管科就诊病人的心理处方中国专家共识》[13]推荐使用，是方便可靠的抑郁筛查工具。

2.2 抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale，SDS) SDS是Zung编制的抑郁自评量表。段泉泉等[14]研究以汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)为金标准，结果显示SDS诊断抑郁敏感度和特异度均不理想，建议从中选取敏感度较强的条目组合为简便的筛查工具。张娇等[5]发现SDS部分条目在心血管病病人中的区分度较低，建议不用或慎用。SDS对抑郁的筛查准确性不理想，需进一步规范化该量表的评分标准或简化项目以满足筛查条件。

2.3 HADS-D HADS-D应用于心血管疾病病人有较好的信度和效度[15]。Yuan等[16]对急性冠脉综合征病人研究发现，以简明国际精神访谈为金标准，评分界值为9分时，敏感度、特异度分别为76.2%、85.5%。HADS-D具有项目少、易理解和较好的筛查准确性特点，有研究显示，HADS-D对缺血性心肌病病人的筛查能力弱，需借助其他量表评估该类病人[17]。

2.4 贝克抑郁量表第二版(Beck Depression Inventory-Ⅱ，BDI-Ⅱ) BDI-Ⅱ是由Beck编制的抑郁自评量表，包括认知、情感、躯体和自主神经症状等共21项。有研究评估206例先天性心脏病病人，最佳界值为11分(敏感度为75%，特异度为90.3%)[18]。有研究对750例心脏门诊病人的研究显示，最佳界值为10分(敏感度为83%，特异度为73%)[19]。心脏病人群中的研究显示，BDI-Ⅱ具有良好的敏感度和阴性预测值[20]。最佳评分界值差异可能与心血管疾病病人躯体症状干扰有关，此外人群不同特征也会影响该量表最佳评分界值，如性别、受教育程度、有无焦虑、有无冠心病等[19]。

2.5 老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale，GDS) GDS是由Brinkt和Yesavage编制，专门用于老年人抑郁的筛查，该量表共30个条目，以“是”或“否”作答，之后为简化问卷，选择GDS-30中的15个项目组成GDS-15。GDS-30[21]和GDS-15[22]对老年抑郁病人的筛查具有较高的信度和效度。Low等[23]研究显示，GDS-30以14分为界值筛查急性心肌梗死和不稳定型心绞痛病人重度抑郁发作的敏感度(100%)、特异度(94%)最佳。心力衰竭病人中研究GDS-15的抑郁筛查价值，以5分为界值时敏感度(81.8%)，特异度(83.3%)最佳[24]。该量表以“是”或“否”作答，简单快捷且目标人群明确，适合对老年心血管疾病病人进行广泛筛查。

2.6 心内科抑郁量表(Cardiac Depression Scale，CDS) CDS是由Hare等编制的专门用于心血管病人的26项目抑郁筛查量表，之后又推出了5项简化版最终版本DS-SF2(Depression Scale Short Form，Version Two)。CDS对心血管疾病病人的抑郁筛查具有较高的信度和效度[25]。为了提高诊断准确性，Shi等[26]建议以95分作为重度抑郁的界值，敏感度为97%、特异度为85%。Hare等[27]对DS-SF2研究显示，以15分为界值的敏感度、特异度分别为90%、73%，并建议对>15分的病人进一步行CDS评估和精神科访谈。CDS是在心血管疾病病人中建立起来的量表，且与HADS-D、BDI-Ⅱ等抑郁筛查量表具有较好的一致性[25]，可用于心血管疾病病人的抑郁筛查。

2.7 HAMD HAMD是Hamilton编制的用于评估抑郁严重程度的量表，现有17项、21项和24项3种，常作为其他抑郁量表的效度检测工具。有研究显示其与汉密尔顿焦虑量表含有重复的项目，无法较好地区分焦虑症与抑郁症[28]，同时作为他评量表不适合用于心内科病人的广泛筛查。

PHQ-9相较于其他量表适合各类心内科病人抑郁筛查；BDI-Ⅱ和CDS项目多，适合评估病人病情变化；GDS适合老年病人抑郁筛查；SDS和HADS-D评估效果存在争议；HAMD评估过程烦琐，不适合心内科医师使用。结合量表的评定结果，对病人生活和社会功能造成明显影响的中度以上抑郁可诊断为抑郁状态[8]。

3 小 结

上述量表除SAS和SDS外，在心血管领域均有较高的准确性，GAD-7、PHQ-9、HADS具有项目少、筛查快捷方便的优势，GDS、CDS目标人群精确。临床工作和科学研究中，使用者应根据研究目的选择量表，也可对诊断评分界值进行适当调整，追求敏感度可适当降低诊断评分界值，追求特异度可适当提高诊断评分界值。综合医院非精神科医师或基层医师使用时，对评分中度以上的病人，建议进一步到精神科就诊以明确是否符合“焦虑、抑郁障碍”诊断标准[8]。

量表作为一种重要的心理测量工具，具有疾病的使用方法和适用范围。因受教育程度、认知能力、健康状况等因素影响，不同人种、不同年龄、不同疾病人群使用量表的信度和效度不同，各量表用于心血管疾病病人需要进行信度和效度评定。CDS是为心脏病人设计的量表，具有较好的信度和效度，值得推广使用。目前暂无专门为心血管疾病病人设计的焦虑量表，可尽早开发以方便筛查临床中常见的焦虑问题。量表对识别焦虑抑郁具有重要价值，心血管医师面对双心病人时，将测评量表与临床检查、医疗档案结合，可较好地进行焦虑及抑郁综合评估，及时发现和处理病人的心理问题，达到双心共治的目的。