毛发移植治疗瘢痕性秃发的研究进展

潘 铃 孔令卓 刘 浥 吴信峰

中国医学科学院皮肤病医院，整形美容外科，南京，210042

瘢痕性秃发(cicatricial alopecia, CA)是一组毛囊被结缔组织取代的疾病，分为原发性和继发性。原发性瘢痕性秃发(primary cicatricial alopecia，PCA)是一组以毛囊为炎症攻击靶点，破坏毛囊干细胞导致秃发的疾病，常见病种包括秃发性毛囊炎、毛发扁平苔癣、中央离心性瘢痕性秃发等。继发性瘢痕性秃发(secondary cicatricial alopecia, SCA)常见病因为烧伤、手术、感染、肿瘤等，真皮全层非特异性破坏、毛囊不可逆损害导致的永久性秃发[1]。近年来，因前额提拉术、前额填充术等面部美容手术的普及，术后头皮瘢痕增多，不同程度地影响患者心理[2]和生活质量，瘢痕性秃发的治疗需求也随之增加[3]。

1 瘢痕性秃发的治疗概况

原发性瘢痕性秃发早期治疗以控制原发病为主，糖皮质激素、免疫抑制剂等药物及物理治疗有助于减缓PCA病情进展，但晚期毛囊破坏无法再生，可选择手术修复。继发性瘢痕性秃发待急性期病情缓解，瘢痕稳定后可考虑外科治疗。临床常用术式包括头皮缩减术、皮肤软组织扩张术、皮瓣转移修复术等[4]。传统术式可致术后毛发生长方向、角度及发际线形状改变，显著影响外观时需二次修复(尤其发际线区域)[5]，且辅助切口处可出现二次瘢痕，严重时出现组织坏死、神经损伤、慢性感染等并发症[6]影响最终治疗效果。毛发移植(hair transplantation, HT)相较以往术式，创伤小、操作简便、术后美观自然[3]，更易被患者接受，近年来在瘢痕性秃发治疗中的应用逐渐广泛。

2 毛发移植术前评估

2.1 术前合并症评估 患者是否合并其他非瘢痕性秃发，如雄激素性秃发、斑秃等。如植发手术成功修复瘢痕性秃发区后，患者出现其他类型秃发，可影响最终外观。因此应术前完善临床评估、检测相关诱发因素及识别可能的并发症。对于上述类型患者，及早发现，药物控制相关非瘢痕性秃发的病情进展，待疾病稳定后倾向手术切除瘢痕，而非毛发移植治疗[6]。

2.2 手术时机选择 继发性瘢痕性秃发病因及发病机制较明确，临床评估病情稳定后可考虑毛发移植。原发性瘢痕性秃发病情进展隐匿[6]，应结合患者症状、毛发镜及头皮病理活检(需深达脂肪层[7])，动态评估病情是否稳定。PCA活动期可有持续或间断脱发伴局部痛痒、灼热表现，病理呈毛周角化、炎症细胞浸润、毛囊皮脂腺破坏等特点。如患者近期脱发、痛痒不适症状好转，头皮活检提示无炎细胞浸润，毛囊口已消失，毛囊被结缔组织取代，提示炎症暂时缓解，疾病进入缓解期。

然而，PCA病情反复、难以预测，即使临床评估疾病缓解后仍有复发倾向,因此缓解期持续多久可考虑毛发移植，值得探讨。Unger等[6]认为病情稳定1年后再行植发手术，Harries等[8]认为至少2年。Callendar等[9]报道1例中央离心性瘢痕性秃发的45岁女性患者，术前缓解期21月，植发后2周愈合良好，2年毛发持续生长；Liu等[10]报道2例前额纤维性秃发和毛发扁平苔癣的女性患者，术前缓解期分别为2年、3年，前者术后13个月效果最佳，术后4年病情稳定；后者术后6个月毛发生长良好，10月效果最佳，术后3年4个月病情稳定。Saxena等[11]报道1例毛发扁平苔癣的24岁男性患者，术前缓解期2年，术后10月80%毛囊存活且生长良好。目前毛发移植治疗PCA的手术时机无统一标准，综合文献报道和临床观察，笔者认为应依据患者秃发病因、严重程度、病情进展情况、内科疗效及头皮活检结果，灵活确定手术时间，建议PCA术前缓解期至少1～3年。

3 毛发移植术中的要点探讨

3.1 瘢痕类型 萎缩性瘢痕组织床较浅，移植物易脱出，种植毛囊时需注意角度和深度，可使用不含肾上腺素的肿胀液辅助放置，使移植物与毛发总体生长方向成锐角。最佳选择是先行脂肪移植[12]或颞筋膜瓣移植，改善局部皮下脂肪层厚度后再行毛发移植。肥厚增生性瘢痕和瘢痕疙瘩组织硬化明显、血供差，植发成功率低，一般不建议直接毛发移植治疗[13]。

3.2 瘢痕血供 大面积瘢痕中心区域血供较差，毛囊移植物不易存活，可出现组织坏死、感染[6]。下列方法可降低上述并发症可能性：(1)配制麻醉药和肿胀液时减少肾上腺素的使用；(2)分离毛囊时适当保留毛囊周围组织。研究证实真皮乳头、毛囊间上皮、基质及毛囊外根鞘之间的相互作用可影响毛囊生长周期[14]；(3)控制毛囊种植密度。有学者认为种植密度超过35株/cm2时，移植物易出现生长不佳，局部组织缺血坏死[3]。有术者建议采用“穿刺法”评估局部血供：用不含肾上腺素的利多卡因溶液麻醉术野后，再用19-G针头做数个穿刺点，观察30s内局部渗血量评估血供情况[6]。血供欠佳区域种植密度至多为15～20株/cm2；血供较好区域密度可提高至20～30株/cm2[6]。也有术者以35株/cm2种植密度治疗15例瘢痕性秃发患者，术后12个月毛发存活率均值为80.67%(70%～90%)，且无皮肤坏死、感染、血肿等并发症[3]；(4)改善局部微环境：毛发移植前先行脂肪移植。现已证实脂肪移植物可以释放大量血管内皮生长因子(如血管内皮生长因子、肝细胞生长因子和碱性成纤维细胞生长因子)，诱导血管生成和胶原蛋白沉积[12,15]，从而软化瘢痕组织、增加血供，且脂肪来源干细胞有利于重建新生毛囊[16]。

3.3 毛囊供体的获取方式 毛囊采集通常有毛囊单位移植和毛囊单位提取两种术式，后者相较前者具有创伤小、恢复快、瘢痕不明显等优势，临床应用更广泛。当供区毛囊不足时，可联合体毛移植[17]。Saxena等[11]采用枕部加胡须毛发移植联合皮内富血小板血浆注射治疗终末期扁平苔癣患者，术后效果满意。然而东亚人相较高加索人，胡须毛囊采集后供区易出现瘢痕和色素沉着[18]，因此国内有关报道钻取的胡须毛囊数量较少。2020年10月胡志奇等[18]采用0.6mm微针精细提取技术钻取胡须毛囊单位(244±486株)联合枕部毛囊移植治疗大面积雄激素性秃发，术后供区未见明显瘢痕和色素沉着，该技术或可尝试推广。此外，国外有学者采用部分纵向毛囊单位移植术(PL-FUT)治疗烧伤后大面积瘢痕性秃发，术后2年毛发生长良好[19]。然而，目前毛囊供体的获取方式停留在自体资源的再分配，仍未解决供区毛囊绝对不足的问题[20]。近年来，随着对毛囊干细胞、间充质干细胞的深入研究及组织工程的快速发展，未来有望获得更多的毛囊单位，为毛囊匮乏患者带来福音[21]。

3.4 供区毛囊的处理 毛发移植物作为一种无氧代谢供能的游离组织，任何干燥、创伤、缺血时间的延长都会降低其存活率[22]。普通植发术中，供区毛囊采集后通常简单保存在低温生理盐水中，然而瘢痕性秃发区组织质地硬、血供差，手术难度大、耗时长，相应的毛囊离体保存时间较长，毛囊活性更易受影响。因此建议将毛囊保存在含有抗氧化剂(如维生素E和谷胱甘肽)[22]、微量元素、表皮生长因子或人血清白蛋白的特殊保存液中，同时毛囊离体时间控制在2小时内[23]以减少缺血再灌注损伤、提高移植物存活率。

3.5 大面积瘢痕性秃发的术式选择 张伟等[13]认为瘢痕性秃发面积<35% 头皮面积且供区毛囊充足时，可行自体毛发移植治疗。CA面积较大时，应尝试分期种植毛发，一期种植血供较好的边缘区域，后期再种植近中心部位。部分患者瘢痕性秃发面积过大，即使多次植发也难以取得满意的效果,可联合瘢痕分次切除、皮肤软组织扩张等其他术式分期重建治疗。有学者一期切除部分瘢痕并置入组织扩张器，二期转移扩张皮瓣至剩余瘢痕组织，三期利用毛发移植修复剩余散在的瘢痕秃发区和前期手术的继发瘢痕，同时对发际线等特殊部位进行美学修复。术后毛发单位密度较前明显改善、移植物存活率高，无皮瓣坏死、移植物外露、局部组织血肿等并发症[24]。

4 毛发移植术后辅助用药

瘢痕性秃发区局部皮肤张力高、血供不佳[25,26]，植发术后毛囊存活率较低。近年来，多位学者尝试毛发移植联合术后用药治疗瘢痕性秃发，可一定程度降低脱发率，改善最终治疗效果。Tyagi等[27]植发术后加用米诺地尔治疗6例PCA患者，术后毛发存活率为40%～70%。Callendar等[9]植发术后加用醋酸氟轻松软膏、丙酸氯倍他索软膏、米诺地尔局部外用及皮损内注射曲安奈德等治疗2例中央离心性瘢痕性秃发患者，术后1～2个月受区毛发正常生长，术后2年毛发生长良好。Gurfinkiel等[28]植发术后加用非那雄胺口服、米诺地尔外用治疗1例前额纤维性秃发患者，术后6年毛囊存活率为85%。Nusbaum[29]、Jinmenz[30]等报道4例毛发移植治疗前额纤维性秃发患者，均未提及术后辅助用药，效果欠佳，术后3年50%以上毛发脱落，7年仅残余少量毛发。杨青等[14]植发术后加用重组牛碱性成纤维细胞生长因子、米诺地尔治疗50例继发性瘢痕性秃发患者，术后毛发存活率为(91.0±2.8)%，明显高于单纯植发组(80.9±6.9)%。

由于原发性瘢痕性秃发病情易反复，且外伤、手术有刺激炎症再发风险[31]，因此我们建议PCA患者术后尽早用药辅助治疗；继发性瘢痕性秃发病情较稳定，可视患者术后随访情况考虑是否辅助用药。虽然目前没有统一的术后用药标准，但综合文献报道和临床实践，毛发移植术后可加用糖皮质激素控制原发病，米诺地尔、非那雄胺或细胞因子等改善头皮局部微环境，从而提高毛发存活率和最终疗效。

5 讨论与展望

近年来随着毛发移植术的出现和不断完善，越来越多的瘢痕性秃发患者接受自体毛发移植治疗。然而，毛发移植在CA中的应用受到一定条件限制。首先，大面积瘢痕性秃发中央区域血供不佳且供区毛发相对不足，需联合头皮分次切除、皮肤软组织扩张等其他术式，多次分期手术后才能取得满意的外观修复。其次，原发性瘢痕性秃发植发时机判断相对困难，需多次头皮活检评估病情缓解情况，待疾病稳定后再考虑手术治疗，且术后存在病情复发可能。因此，应与患者充分沟通上述可能性，强调术后立即药物治疗、长期随诊的必要性。有文献报道，毛发移植治疗瘢痕性秃发的毛囊存活率为70%～80%[3,14]，低于非瘢痕性秃发的术后毛囊存活率(90%～95%)[22]。近年来发展了毛发移植联合非剥脱性点阵激光[32,33]、微脂肪移植[32,33]、高压氧[34]、富血小板血浆注射[35]等多种方法治疗瘢痕性或非瘢痕性秃发，可不同程度改善预后。临床实践时参考上述相关文献报道或可改善术后效果。

总之，与瘢痕分次切除、皮肤软组织扩张、皮瓣转移修复等传统术式相比，毛发移植术创伤小、操作简便、术后自然美观，是治疗瘢痕性秃发的有效治疗方案，值得临床推广。然而，毛发移植治疗相关疾病的大样本研究较少，因此仍需投入更多的临床和基础研究解决瘢痕性秃发治疗中的临床难题。