【评论】结肠癌腹腔镜右半结肠切除术后体内吻合与体外吻合：一项关于并发症长期随访结果的对比研究

陈文豪（武汉大学中南医院结直肠肛门外科，湖北 武汉，430000；E-mail：zn003418@whu.edu.cn）

【评论】随着微创技术的逐渐普及、提高及吻合器械的不断发展，目前施行全腹腔镜下胃结肠吻合已经不再是难以逾越的技术鸿沟。与传统的腹腔镜右半结肠切除术后通过小切口取出标本行体外回肠—结肠吻合（ECA）相比，全腹腔镜右半结肠切除术后采用腹腔镜下体内回肠—结肠吻合（ICA）可能具有减少切口长度和切口感染，减轻疼痛，促进胃肠功能恢复等潜在优势。Emile等[1]的一项纳入25个研究共计4 450例行微创右半结肠癌切除术患者的荟萃分析结果显示ECA组患者的并发症总发生率（P=0.007）、吻合口漏发生率（P=0.003）、手术部位感染率（P=0.002）、切口疝发生率（P＜0.001）均高于ICA组。然而，该荟萃分析仅纳入一个临床随机对照试验（RCT）。近年来，相关的RCT结果相继报道，均在不同程度上证实了ICA具有减轻术后疼痛、促进胃肠功能恢复的优势[2-4]，但是是否可以减少术后并发症则尚缺乏足够的证据。该研究即为一项对比ICA与ECA术后并发症的长期随访（长达5年）结果的研究[5]，结果显示ICA组切口疝发生风险明显低于ECA组（1%vs.8%，P=0.01），与前述研究报道相符。然而，由于该研究仅为回顾性的研究，其结论仍然需要等待未来RCT研究进一步证实。目前在国际临床试验注册中心（www.clinicaltrials.gov）注册的微创右半结肠癌切除术对比ICA和ECA的RCT研究已有10余项，其中由我国首都医科大学附属北京友谊医院与荷兰阿姆斯特丹大学医学中心共同发起的COLORⅣ研究（聚焦腹腔镜右半结肠ICA对比ECA）正在积极推进，值得国内外同道关注和积极参与。

然而，对于初学者而言，行腹腔镜下ICA可能需花费更长的手术时间，且腹腔内开放肠道，腹腔感染风险更高，因此该项技术仍然有一定的学习曲线需要克服。此外，在细节方面，仍然有一些值得探讨的地方，如ECA中包括手工吻合、器械吻合，端—端吻合、端—侧吻合、侧—侧吻合、逆蠕动吻合、顺蠕动吻合等多种吻合方式，而ICA由于技术便利性问题，大部分采用吻合器顺蠕动侧—侧吻合，这些混杂因素（手工吻合vs.器械吻合，吻合口的构架，肠道蠕动方式等）对术后并发症（如吻合口漏）的发生率以及胃肠功能恢复的影响，需要我们进一步研究。例如，关于逆蠕动吻合vs.顺蠕动吻合，一项RCT研究显示这两种吻合方式在术后并发症发生率以及胃肠功能恢复方面比较无明显差异[6]。而评论者所在团队采用顺蠕动侧—侧吻合行结肠型克罗恩病患者结肠部分切除术后的消化道重建，结果显示该吻合方式具有降低吻合口漏等短期相关并发症发生率以及减少远期吻合口复发的潜在优势[7]。

综上所述，腹腔镜右半结肠切除术后ICA是否具有减少切口相关并发症（如切口疝）、促进胃肠功能恢复等优势仍然是一个具有争议的课题，期待我们随着ICA的推广普及和相关RCT的相继开展和深入研究能得到真正的答案。