优化左心室收缩功能减退患者冠状动脉血运重建策略

沈迎 丁风华 张瑞岩 沈卫峰

近年来，随着老龄化社会的形成和人民生活水平的提高，我国的冠心病发生率明显增高。同时，冠心病治疗手段（包括药物、介入和外科手术）也有了迅猛发展，使冠心病（特别是心肌梗死）患者的急性期死亡率显著降低［1-2］。然而，许多患者在疾病进展过程中，发生严重的左心室收缩功能减退（left ventricular systolic dysfunction，LVSD）或心力衰竭［3］。大量研究表明，左心室功能减退程度和冠状动脉病变严重性是决定冠心病患者临床预后的重要因素。因此，针对这一日渐增多的冠心病合并LVSD人群，如何采用有效的治疗策略，改善左心室功能和远期预后，提高生活质量，已成为临床心脏病学和介入心脏病学领域的一个重要挑战。

目前，对左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）减低的心力衰竭患者冠状动脉血运重建［包括冠状动脉旁路移植术（coronary a rtery bypass grafting，CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（ percutaneous coronary intervention，PCI）］的总体开展情况尚不完全清楚。既往随机对照试验、观察性研究和荟萃分析均证明，对合并LVSD的多支血管病变患者，冠状动脉血运重建的远期疗效，明显优于单纯优化内科治疗［4］。STICH随机对照试验［5］纳入1 212例稳定性冠心病且LVEF＜35%的患者，比较了CABG与单纯优化内科治疗的临床疗效。结果显示，尽管CABG增加30 d死亡率，但在56个月的随访中，CABG组的全因死亡率、心血管死亡率和再次血运重建率显著低于单纯优化内科治疗组，且心绞痛发生率降低，生活质量得到改善。而且，这一疗效在随访10年的STICHES研究中得到充分维持［6］。

REVIVED-BCIS 2试验［7］是首个比较LVEF＜35%、严重冠状动脉病变、存在心肌活性患者PCI与药物治疗疗效和安全性的随机试验 。在中位数3.4年的随访中，PCI联合药物治疗组与单纯药物治疗组的主要终点（全因死亡/心力衰竭住院）差异无统计学意义（37.2%比38.0%，P=0.96），次要终点（6个月、12个月LVEF和生活质量）差异亦无统计学意义。REVIVED-BCIS 2试验剔除了限制性心绞痛或近期急性冠状动脉综合征患者，PCI在这些情形时仍是一种选择。

至今，比较严重LVSD患者PCI与CABG的有效性和安全性尚无大规模随机对照试验，而且既往观察性研究结果也不一致［8-9］。最近，对4 794例LVEF＜35%患者的倾向性积分校正分析表明，当同时存在左前降支、左主干病变或多支血管病变时，PCI组的5年随访期全因死亡、心血管死亡、再次冠状动脉血运重建、心力衰竭再入院和心肌梗死风险显著高于CABG组［10］。然而，在纽约注册研究的2 126例LVEF＜35%的倾向性积分校正分析中，与CABG组比较，远期随访PCI组卒中风险减低、心肌梗死风险增加，但死亡风险相似［11］。IRIS-MAIN注册研究［12］中，轻、中和重度LVSD发生率分别占12%、7%和5%。一级终点（死亡、心肌梗死、卒中）发生率在中、重度LVSD患者中接受PCI组明显高于CABG组，但在轻度LVSD患者中两组相似。EXCEL亚组［13］分析显示，LVEF＜40%或LVEF为40%～49%的患者3年随访，PCI组与CABG组一级终点（死亡、卒中、心肌梗死发生）差异均无统计学意义。同样，在缺血性心肌病患者中，PCI与CABG使LVEF改善的程度相似，且PCI使1年生存率增高，但再次血运重建率也增高。

理论上，如果PCI时能达到完全冠状动脉血运重建，包括对高危复杂的左主干病变和慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变成功置入支架，加上合适的抗血小板和调脂等内科治疗，则有望获得与CABG相似的疗效。而且，PCI具有围术期并发症发生率更低的优点。应该指出，与CABG相比，接受PCI的患者存在更高的远期支架内再狭窄和靶血管再次血运重建的风险，这些情形可能增加LVSD患者心力衰竭和心原性猝死的发生率。与LVEF正常者相比，LVSD患者PCI术后1年的支架内血栓形成发生率增高4倍。中、重度LVSD患者PCI术后30 d至3年的死亡率为6%～21%［14］。高龄、女性、糖尿病、多支血管病变介入治疗、LVEF＜35%、心力衰竭症状与死亡率增高独立相关。在多支血管病变LVS D患者中，行PCI时未达到完全血运重建患者的死亡率和室性心律失常发生率是完全血运重建患者的2倍。同样，PCI术后存在严重残余狭窄（内径狭窄＞70%）患者的全因死亡率也明显增高。

近年来，PCI操作技术、介入器材、辅助循环装置的应用等均取得了很大的进展。因此，有必要重新评估PCI对严重LVSD患者的远期临床疗效［15-17］。最近，Brophy等［18］回顾性分析VA CART研究中4 628例严重LVSD（LVEF＜35%）冠心病患者的3年随访资料，发现与单纯优化内科治疗相比，PCI使全因死亡率以及再次入院率显著降低。而且，该研究中PCI的疗效与STICHES研究中CABG的疗效相似［5-6］。PCI使临床心功能改善、纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）分级降低、自动心脏除颤器植入率减少、不良心脑血管事件发生率降低。而且，这些疗效在接受完全冠状动脉血运重建的患者中尤为显著。在本期《中国介入心脏病学杂志》中，李琪等［19］分析了PCI对不稳定型心绞痛患者心功能和临床预后的影响。显然，当某些LVSD患者存在血流动力学不稳定、操作困难（例如导丝难于跨越CTO病变、钙化病变不能扩张）或其他并发症时，分期PCI可以达到完全血运重建，也可降低近期和远期不良心脏事件发生率。这些经验对指导我国临床医师的LVSD患者冠状动脉血运重建具有重要意义。

另一方面，30%～70%接受PCI的严重LVSD患者存在至少1处CTO病变。同样，10%～15%接受选择性CTO-PCI患者有严重LVSD。实际上，CTO-PCI的成功率与是否存在LVSD无相关性［20］。一些观察性研究指出，约半数LVSD患者PCI术后左心室收缩功能改善（平均LVEF增加6.5%），且其程度与基础心功能和行PCI时处理的病变血管数有关［21］。既往有研究结果表明：CTO病变是冠状动脉侧支形成的先决条件；良好的冠状动脉侧支形成有助于保护心肌存活性和左心室收缩功能，改善临床预后［22］。在本期中，沈迎等［23］分析了心力衰竭伴LVEF＜40%患者侧支形成对CTO-PCI后左心室重构和收缩功能恢复的作用。结果显示，相当一部分患者成功行CTOPCI术后LVEF增加、左心室逆重构（left ventricular reverse remodeling，LVRR），且与糖尿病和冠状动脉侧支循环状态相关。Adachi等［24］回顾性分析223例LVEF＜50%患者，PCI术后半年63例（28.3%）发生LVRR（左心室收缩末期容量减小15%）。非保护左主干PCI是LVRR的独立决定因素，而不完全血运重建后，则不易发生LVRR。PCI后LVRR可以改善临床预后。同样，既往研究发现，当LVSD患者存在缺血但还存活的心肌时，冠状动脉血运重建后心功能可以恢复。但是，至今关于冠状动脉血运重建前是否一定需要心肌存活性测定以及应用何种方法以提供最佳信息和改善预后，尚不清楚。最近小样本心脏磁共振成像观察性研究结果［25］显示，冠状动脉造影时对CTO病变常规应用Rentrop方法进行侧支分级，可部分反映心肌瘢痕和存活性。Schumacher等［26］发现，即使冠状动脉侧支较差的CTO病变，其远端仍有存活心肌。对3 340例急性ST段抬高型心肌梗死患者5年临床随访发现，发病24 h内侧支形成者死亡率减低［27］。这些信息在决定严重LVSD患者CTO-PCI策略方面具有重要的参考价值。

总之，当前LVSD冠心病患者日渐增多，优化冠状 动脉血运重建策略对改善其远期临床预后十分重要。大多数指南和专家共识推荐，对高危复杂冠状动脉病变合并严重LVSD患者（例如，左主干或3支血管病变合并糖尿病）应首选CABG。但是，对相当一大部分冠心病合并轻、中度LVSD患者，尤其当存在严重心绞痛、近期急性冠状动脉综合征、外科手术高风险时，经心脏（或多学科）团队讨论后，仍可行PCI［28-29］。目前，我国大多数心血管介入中心对LVSD冠心病患者行PCI成功率高，严密的血流动力学监测和机械辅助装置的应用更加确保手术的安全性，改善预后［30］。而且，远期随访资料证明，PCI术后许多LVSD患者的左心室收缩储备功能得到恢复。期待结合中国国情，针对严重LVSD患者的优化冠状动脉血运重建策略进行更多的大规模、随机临床对照试验，为PCI改善LVSD患者的远期生存率或降低心血管死亡率提供更充分的证据，进一步充实相关临床指南和专家共识。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突