中医医共体临床合理用药机制建设探析

付海芹，张凤，刘冠军*，贾涛，王波

本研究根据《山东省县域中医医共体建设试点项目绩效评价指标体系（2020 版）》要求，对县域中医医共体内临床合理用药机制建设进行了探索和分析。

临朐县中医院是潍坊市唯一一家山东省县域中医医共体试点单位。临朐县中医院组建专业的质控管理团队，成立中药管理科，对县域中药饮片实行快速周转与同质化管理，监督中药饮片采购、储存及使用安全，切实解决基层医疗机构饮片配备不足、人员不足、管理困难等问题，推行中医全科化，有效扭转中医西化局面。

1 中医医共体制度建设及指导思想

为全面贯彻落实党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，充分发挥中医药在重大疾病（疫情防治）治疗中的协同作用、在疾病康复中的核心作用和中医药在治未病中的主导作用，切实提高全县人民对中医药服务的获得感、满意度、便捷性。通过创新思路方法，树立全县一盘棋思想，根除“冗余”和“不足”的双重矛盾，优化中医药服务流程，解决基层医疗机构药学服务和药事管理不足及存在的问题，提高全县基层医疗机构中医药服务能力。依据相关法律法规，建立健全基层医疗机构药事管理和药学服务各项规章制度及操作规程。依据《药品管理法》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《抗菌药物临床应用指导原则》《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》以及县药事管理临床用药质控中心医疗机构药事管理督查标准等，全面梳理医共体医疗机构药事管理相关制度，做到用制度管理人、用制度管理事，提升基层医疗机构药学服务和药事管理水平。

2 医共体基层医疗机构药事管理现状

基层医疗机构随着医改工作的进展，总体医疗技术和水平都有较大提高，但是基层医疗机构药事管理、药学服务和临床合理用药等方面仍存在不少缺陷。笔者对基层医疗机构药事管理和临床合理用药方面的调查情况进行初步分析和总结，为提高医共体药事管理和临床合理用药水平打下基础。

2.1 药事管理组织机构有待健全

按照《医疗机构药事管理规定》［1］的要求，基层医疗机构应当成立药事管理与药物治疗学组织，对医共体基层医疗机构进行的调查结果显示，大多数基层医疗机构药事管理与药物治疗学组织的建立流于形式，未按照相关规定开展工作。

2.2 药学专业人员队伍配备不足或不合理

《药品管理法》第六十九条明确规定［2］：“医疗机构应当配备依法经过资格认定的药师或者其他药学技术人员，负责本单位的药品管理、处方审核和调配、合理用药指导等工作。非药学技术人员不得直接从事药剂技术工作。”《处方管理办法》第三十一条明确规定［3］：“具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。”对本县4 处乡镇卫生院的调查结果显示，部分基层医疗机构由药士负责审方、核对、发药及合理用药指导；还有的医疗机构由非药学专业技术人员负责药剂科的药事管理工作，如护士、防疫医师、检验技师等从事药事服务工作，违反了《医疗机构药事管理规定》的相关要求，存在安全隐患和违法违规行为。

2.3 药品质量控制和药事管理水平亟待提高

调查发现，大多数基层医疗机构在药品供应、药事管理等方面，缺乏完善的药事管理规章制度，岗位职责不明确，药事管理较混乱，质控记录不健全，合理用药指导不规范。

2.4 药品的储存、保管、养护不规范

有的基层医疗机构缺少必要的药品储存设备，冷藏、防冻、防潮、防虫、防尘、防鼠等设施不完备，无法保证药品质量。

2.5 特殊药品的管理不到位，临床应用不规范

高危药品管理不到位，缺乏高危药品临床用药的安全防范意识。高危药品的标识、警示等不符合相关规定要求；高危药品临床应用不规范且临床用药风险大。

2.6 药房、药库等布局及结构不合理

大多数药房、药库是经改造而成，药品柜布置不规范，存放药品面积不足，药品储存环境不达标，影响药品质量。

2.7 临床开展合理用药工作不到位或不规范

处方点评工作流于形式，处方点评结果与临床沟通和反馈不规范，持续改进未达标。抗菌药物的临床应用和分级管理不规范。中药饮片质量有待提高、处方开具不规范、临床应用不规范等。

2.8 基本药物临床应用数量及品种数不达标

部分基层医疗机构的基本药物临床应用数量和品种数不达标，“三医联动”尚未有效惠及基层医疗机构和基层群众。

3 县乡医疗机构药事管理运行机制及中医医共体药事管理运行机制分析

《山东省县域中医医共体建设试点项目绩效评价指导体系（2020 版）》要求：牵头中医院负责医共体药械采购和药事管理，指导检查基层医疗机构药事管理、合理用药制度执行；医共体内统一用药范围、统一网上采购、统一集中配送、统一药款支付；执行基本药物、非基本药物零差率销售和集中招标采购制；优先配备使用国家基本药物，使用《全省公立医疗机构基本用药目录》内药品采购金额占每月总采购金额比例≥70%；县级公立医院国家基本药物使用比例应≥50%。本研究结合当地基层医疗机构药事管理和合理用药方面的工作，就县乡医疗机构药事管理运行机制进行了探讨和分析。

基层医疗机构的药事管理工作和合理用药水平不高，药品质量抽检不合格率高、违法违规行为多［4-5］。因此，基层医疗机构的药事管理和合理用药一直是药事管理研究的重点和热点［6-7］，也是上级卫生健康管理部门高度关心的问题，是一项长期而系统的工程，需要医院和医、药、护、技等各级专业技术人员的共同参与才能更好地解决。

4 基层医疗机构药事管理发展建议

药事管理是医院管理的重要内容之一，是医、药、护、技工作重要环节，应当建立健全药事管理组织结构，完善药事管理制度；加强医药之间的沟通和协调，依法依规抓好临床合理用药。药学专业技术人员应当努力学习相关法律法规，提高专业理论基础知识，掌握与医师、护士及患者的沟通技巧，携手医护人员共同构筑安全、有效、经济的临床用药盾牌，全力保障临床用药的合理性。

《药品管理法》第七十二条规定［2］：“医疗机构应当坚持安全有效、经济合理的用药原则，遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理用药，对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核。”《医师法》第二十九条规定［8］：“医师应当坚持安全有效、经济合理的用药原则，遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理用药。”“医疗机构应当建立管理制度，对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核，严格规范医师用药行为。”药师是处方审核第一责任人，应加强法律法规的培训学习，确保中医医共体药事管理依法依规。

中医医共体医疗机构应重视和发展医院药学，以发展的眼光定位医院药学的重要性，充分认识医院药事管理所包含的丰富内涵，即组织管理、业务管理、技术管理、物资设备管理、药品质控管理、经济管理、人事管理和信息化管理等各方面。做好医院药事管理工作，是提高医疗质量和保证患者临床用药安全、有效、合理、经济的重要环节。

根据“牵头中医院负责医共体药械采购和药事管理，指导检查基层医疗机构药事管理、合理用药制度执行”的要求，牵头医院切实负责基层医疗机构药事管理工作，通过对基层医疗机构药学部门药学人员业务培训，提高执行药事管理法律法规的能力。同时，制定详细且操作性强的年度药事管理工作计划，完善相关配套软件建设，通过上下配合，从根本上提高医疗机构药品质控及管理水平，确保药品质量及临床用药安全、有效、经济。

加大投入，完善基层医疗机构医院药学工作开展的必要条件，适当增加药房、药库药品使用面积；添置符合药品质量要求的温湿度调控设备，药品调剂、药品储存及药品存放保险设施。

加强业务培训学习，在现有药学人员的基础上，提升业务水平，搭建药学服务综合平台，同时严格执行药学人员准入制度，依法依规，从源头上确保药事管理工作规范有序。全县药学专业人员中医药基本知识和基本操作流程培训由牵头中医院药剂科统一组织实施，采用集中学习的方式进行理论与技能培训，培训内容由中医药专业主任医师和副主任中药师授课培训。通过培训，提高中医医共体药学人员的中医药理论，扎实中医药基础，培养中西医结合型、复合型人才，扩大中医药服务范围，充分发挥中医药在医疗工作中的作用，更好地服务于广大群众。

综上所述，根据《山东省县域中医医共体建设试点项目绩效评价指标体系（2020 版）》要求，加强基层医疗机构药事管理水平，通过县域中医医共体建设项目，积极作为，强化检查和督导，以建设标准和药事管理考核为切入点，全面推进基层医疗机构合理用药。基层医疗机构药事管理部门以医共体建设为契机，强化宣传教育，认真执行《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律法规，规范处方和病区用药医嘱单及合理用药。中医医共体内成立处方质控考核组织，建立严格的处方点评制度，定期对医共体门急诊处方和住院病历医嘱单进行抽查；对不合格处方加大监管力度，按照《处方管理办法》进行处罚，全面推行医共体医疗机构合理用药；通过中医医共体项目建设，加强医共体内中药处方质控、中药饮片临床应用质控、中成药临床应用质控和中药注射剂临床用药质控，全面提升中医医共体临床合理用药水平。

特别感谢：潍坊市中药炮制技术传承基地项目，国医大师金世元临朐县中医院工作站副主任药师、执业药师赵桂法；主任药师、执业药师刘汝安；执业药师史中夏对工作的大力支持。