周玉萍治疗心悸临证经验❋

杨亦含， 胡元会， 杨必安， 周玉萍

(1.北京中医药大学， 北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院， 北京 100053)

心悸指患者自觉心中悸动、惊惕不安甚则不能自主的一种病症，病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡。惊悸表现为患者惊恐恼怒，动摇心神，致心主不安；怔忡则表现为久病体虚，劳累过度，耗伤气血，心神失养，若虚极邪盛，无惊自悸，惊动不已。心悸可发生于各个人种、性别和年龄段，甚至是儿童和青少年，病情严重者可严重影响患者的生长发育，降低生活质量，甚者致残或直接导致死亡，给国家社会和家庭造成了沉重的经济负担。而心悸的病因病机和临床表现复杂，病情轻重不等，治疗上有一定难度。周玉萍临床擅长中西医结合治疗心脑血管疾病，主攻心律失常的辨治，是稳心颗粒的发明人。她结合自身经验，总结了一系列诊疗心悸的方案，下面对周玉萍辨治心悸的学术经验进行介绍。

1 对心悸病因病机的认识

周玉萍认为本病病因多责之于七情内伤、外感六淫、劳逸失调、久病体虚、食饮不节、年迈失养和禀赋异常。心悸病位在心，心为五脏六腑之大主，心主神明主血脉，与全身脏腑密切相关。心为火脏，火性炎上，具有温热的特点。心火之太过不及则会影响心脏本脏功能的正常运行。五行相乘相侮、母子相及，心脏功能异常会影响其他脏腑的正常运行，其他脏腑功能异常也会影响心脏的功能。故心悸病机分虚实两端，虚者因心脏或其他脏腑气血阴阳亏虚而致心神失养，悸动不安；实者因外邪、痰火、气滞、血瘀等病理产物扰动心神，心神不宁。脏腑亏虚为本，病邪外扰为标，故心悸之病性多为本虚标实之证，纯虚证或纯实证临床少见。

2 对心悸辨证论治方案

周玉萍根据心悸多为本虚标实的病性特点，治疗时强调标本兼顾。治疗时遵循以下原则：当标实证为主时以治标为主，辅以固本则邪去正安；本虚证为主时以扶正为主，佐以治标则标本得安；标本同病时标本同治则标本得安。

2.1 辨治要点

周玉萍临床辨证时会进一步从寒热、脏腑、兼症三个角度进行论治。

2.1.1 辨寒热 周玉萍认为临床心悸患者常见寒热之证。心火太过致心神扰动而生心悸怔忡，临床表现多为热证；心阳气不足或外感寒邪致心火不足，心失所养、心脉痹阻而生心悸，临床多表现为寒证。寒证多责之于外感寒邪、久病体虚，患者症见心慌喜暖、舌淡暗、苔白、脉沉迟。热证多责之外感寒邪、七情内伤、饮食不节等，患者症见心慌怔忡，舌红苔黄，脉细数。也有部分患者得病之初无寒热之分，但根据疾病转归和病人体质，病情易寒热转化或形成寒热错杂之证，论治时遵循寒者热之、热者寒之之法。

2.1.2 辨脏腑 在辨寒热的基础上，根据患者症状进一步辨脏腑。在心悸的论治中除了心外，尤其与脾、肾、肝相关，治疗时强调脏腑辨证用药。

2.1.3 辨兼症 除心悸外患者还有兼症，这些症状都影响着患者心悸的病情。周玉萍临床治疗时也注重对于患者兼症的局部辨证治疗，使得患者病情得以尽快缓解，尽早治愈。

2.2 辨治分型

根据周玉萍多年临床经验，将心悸分为以下7种证型。

2.2.1 心阳不振，寒凝心脉证 心为火脏，《素问·痹证篇》中论述“脉痹不己，复感于邪，内舍于心……痹者，脉不通”，风寒湿邪痹阻心脉，“风者百病之长”[1]，易袭阳位，寒湿为阴邪，易伤阳气。风寒湿三邪凝聚心脉，心阳受损，心失温煦，心神不宁。

方中用桂枝、甘草和黄芪以复心阳，加入白芍酸甘养阳，补阳之力增强，煅龙骨以安心神。附子、麻黄以温里外之寒，细辛芳香最烈，通彻表里，内之宣脉络而疏通百节，外之行孔窍而直透肌肤[2]。加入全蝎搜风活络，三七活血养血，本方温阳安神，祛寒宁心。

惊悸难安者，加用珍珠母、煅磁石、琥珀镇静安神；伴有骨节疼痛者多见为痹证，四肢大关节疼痛时应用羌活、独活、桑寄生、香加皮等祛风湿、强筋骨；手掌小关节疼痛时应用伸筋草、桑枝祛风除湿。

临床治疗时，周玉萍往往益阳与祛寒并重，使得患者寒邪得散，心神得安。患者服药1周后，不仅心悸症状缓解，心痛和痹证也会得到明显改善。

2.2.2 脾肾阳虚，饮停心下证 肾为先天之本，脾为后天之本，因内伤劳逸或先天禀赋不足，脾肾阳虚，水液失于温煦化而成饮。饮停心下，扰动心神。张锡纯在《医学衷中参西录》中道：“盖心，火也，痰饮，水也，火畏水刑，故惊悸。[5]”

症见心悸眩晕、肢面浮肿，甚则咳喘不能平卧；胸闷痞满，形寒肢冷，小便短少，双下肢水肿，舌淡胖，苔白滑，脉弦细或沉细而滑。患者多有外感或小便不利、小便灼痛病史，治以温补脾肾、利水宁心之法，方用金匮肾气丸合葶苈大枣泻肺汤加减：桂枝9 g，山药20 g，丹皮12 g，泽泻9 g，茯苓15 g，白术12 g，锁阳9 g，仙灵脾9 g，葶苈子9 g，大枣15 g。

在金匮肾气丸基础上加入锁阳、仙灵脾，以增温阳补肾之力，益火之源以烘暖中焦之阳，使胃利于消而脾快于运，不治水而饮自无能留伏之患[6]。加之葶苈能治结利饮，大枣通肺气补中。《景岳全书》中论述痰饮亦道：“是治痰饮，以升胃阳、燥脾湿为第一义，而于命门加火，又为第一义之先务也。[6]”本组方温阳利水，水饮得消，心神得安。

小便清长，夜尿频者应用盐益智仁、桑螵蛸温肾缩尿；小便灼热疼痛、小便困难者应用黄柏、紫草清热利尿。伴有下肢浮肿者，应用锁阳、仙灵脾温肾消肿；应用葶苈子、车前子、阿胶利水消肿；应用桃仁、红花活血消肿。

周玉萍在临床应用时，一个疗程病人心悸咳喘、胸满痞闷、浮肿肢冷等症状可见明显缓解，疗效甚佳。而后以温补脾肾治本虚为主，利水泻邪实为辅。

2.2.3 阴虚火旺、虚火上炎证 “气不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之”[1]，乙癸同源，肾水不足，心火轻而侮之，虚火上炎，心神不宁。李用粹《证治汇补·惊悸怔忡》中亦道“阴气内虚，虚火妄动”[3]。

症见心悸气短，心烦失眠，五心烦热，惊悸盗汗，动则诸症加重；头晕目眩，腰膝酸软，耳鸣，急躁易怒，舌红少津，少苔或无苔，脉细数，治以滋阴清热、安神定悸之法。方用天王补心丹加减：生地黄15 g，麦冬12 g，西洋参6 g，五味子6 g，酸枣仁15 g，远志9 g，玄参15 g，石斛12 g，百合12 g，丹参15 g，三七粉6 g，木香6 g。

生地入心肾二经，滋阴泻火；丹参、三七粉养血生血，以益心血；肺朝百脉主治节，西洋参、麦冬和五味子三味为生脉散，益气养阴，补肺而养心；酸枣仁、远志以养心神；酸枣仁、五味子味酸敛心气之耗散；玄参、石斛和百合三味滋水润燥，以增泻火养阴之力。最后加木香理气醒脾，以防补益气血药腻滞碍胃。周玉萍取张景岳“心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下”[4]之意，滋肾养阴以清虚火。

此证在临床上常见，滋阴与清火并重。患者阴虚火旺致心烦失眠，眩晕耳鸣，口干口渴，大多患者服药1周后诸症可明显缓解，舌质有裂纹，少苔无苔者14付药后舌苔可见明显改善。阴液得补，虚火得清，心神自宁。

2.2.4 痰火扰心，心神不宁证 “六气皆从火化”“五志易从火化”，气有余便是火，“火主于动，故心火热甚也……心神烦热躁乱”[12]。火邪炼津成痰，痰迷心膈，痰火互结，邪扰心脉，心神不安。

症见心悸时发时止，受惊易作，失眠多梦，胸闷烦躁，口干口苦，大便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑，治疗以清热化痰、宁心安神之法。方用黄连温胆汤加减：黄连3 g，半夏9 g，竹茹9 g，枳实6 g，陈皮9 g，甘草6 g，大枣15 g，茯苓15 g，火麻仁15 g，白茅根30 g。

方中用黄连清热燥湿，泻火解毒；半夏降逆和胃，燥湿化痰；枳实行气消痰；竹茹清热化痰，止呕除烦；陈皮理气燥湿化痰；茯苓健脾渗湿消痰；甘草、大枣益脾和胃，以绝生痰之源；火麻仁润肠通便；白茅根清利小便，使得热邪从二便出。

痰蒙神窍、头晕头痛、神志不清者，加用石菖蒲、胆南星豁痰开窍。伴见黄疸者应用茵陈、虎杖利黄祛湿；咳嗽痰黄者应用鱼腥草、桔梗、前胡等清热解毒，燥湿化痰；皮肤瘙痒者应用白鲜皮、苦参清热燥湿，祛风止痒；牡丹皮、玄参、紫草凉血燥湿止痒；伴有胃痛者应用砂仁、紫苏、三七粉、丹参行气活血止痛；伴有反酸烧心者加用左金丸降逆制酸。

周玉萍治疗痰火之证时，应用药物种类多、药物用量大，药宏力专，一个疗程后诸症皆可得以缓解。但在清火泻热的同时也强调顾护中焦胃气，不仅在方中着意添加温中药物，还会嘱病人煮药时再加入生姜、大枣为使。

2.2.5 外感热邪，气阴两虚证 外感风热之邪，袭于肺卫，正虚邪进，内舍心包，侵入心脉，心神不宁，热邪伤津耗气，气阴两虚，心失所养。

症见心悸胸闷，气短乏力，发热恶寒，左胸隐痛，咳嗽，神疲乏力，口干渴，舌红少津，苔薄黄，脉细数或结代，治以清热解毒、气阴双补之法。方用银翘散合生脉散加减:金银花10 g，连翘12 g，牛蒡子12 g，竹叶12 g，豆豉6 g，薄荷6 g，白芷9 g，防风9 g，板蓝根15 g，西洋参3 g，麦冬12 g，五味子6 g。

银翘散辛凉解表，用薄荷、牛蒡、竹叶、豆豉辛凉宣散；君药银花、连翘清解心热。再加入白芷、防风和板蓝根疏风解表，清热解毒效果更佳。西洋参补气滋阴之力增强，麦门冬苦寒泻热，补水之源，五味子之酸，轻肃燥金。盖心主脉，肺为心主华盖而朝百脉，补肺生脉，脉即血也[13]。两方相和，既可透心肺两脏之热、解心肺两脏之毒，又可补气养阴。

阴虚日盛，阴损及阳，阴阳双亏，应用独参汤回阳救逆。心悸伴有自汗、盗汗者，应用浮小麦、麻黄根涩津止汗；阴虚热盛者应用当归六黄汤加减，滋阴清热止汗。

临床此证多见于儿童和青少年，在选药和用量上都要慎重。用药得当，患者易趋康复，疗效愈后皆佳。

2.2.6 心脾两虚，血不养心证 “土为五行之主，脾为四脏之本……中气虚馁，脾弱不运，胃气不行致心中悸动”[7]。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾失健运，心失所养，心神不安。

症见心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，思虑后诸症加重，面色无华或萎黄，口唇色淡，倦怠乏力，纳少腹胀，便溏，女性可见月经量大，经期延长，月经色淡，舌淡红，脉细弱，治以健脾养心、补血安神之法。方用黄芪建中汤加减：黄芪15 g，当归6 g，桂枝9 g，白芍15 g，炙甘草6 g，饴糖30 g，阿胶9 g，熟地黄10 g，香加皮6 g，香附9 g。

李杲《脾胃论》中有《安养心神调之脾胃论》，该篇云：“善治斯疾者，惟在调和脾胃”[8]。黄芪建中汤乃小建中汤加黄芪而成。黄芪为补气扶弱之品，得饴糖则甘温益气，得桂枝温阳化气，得白芍又有益气和营之效，综合全方其补虚益气之功优于小建中汤。再加入阿胶血肉有情之品，补益之力更强；熟地黄入肝肾二经，滋阴补血；香加皮阳中求阴，补肝肾以益心脾；香附行气健脾，以防补益药物滋腻碍胃。中气既和，阳邪得解，心中之悸烦自止。

妇女因月经不调而失血，血液不足不能滋养心脉，心失所养见心悸，故月经经期延长，月经量多者应用仙鹤草、白及、藕节炭等收敛止血；月经结束后应用黄芪当归汤补血养血。此外，血虚而血不养心，神舍心，故此证型妇女可伴见情绪不安、精神恍惚、情志不安也可增强心悸症状之不适。对此，可应用甘麦大枣汤养心安神、和中缓急。脾失健运，不能运化水谷则易出现纳差、腹泻；脾主升清，脾虚则清阳不升，重者中气下陷，故在主方之上加用药物改善兼证，以增补脾之功，强健脾养心之效。伴有纳差者，应用六君子汤健脾和胃；伴有嗳气呃逆应用川贝母、沉香、肉桂温中行气；伴有食滞不化、纳食不香者，应用六神曲、焦山楂、炒谷芽、炒麦芽、鸡内金消食和胃；伴有腹泻者，中焦虚寒者应用干姜、肉桂等温中散寒；脾肾阳虚者应用四神丸温肾暖脾固涩止泻；寒湿中阻者应用藿香正气散加减；水湿内停者应用猪苓汤、五苓汤利水渗湿；中气下陷者应用补中益气汤升提止泻；湿热下利者应用葛根黄芩黄连汤清利湿热。

此证患者初时可不见寒热之分，但患者多有出血病史，易生寒热错杂或虚寒虚热证，需及时止血养血，以防病情变化。其中，妇女月经经期延长和月经量大时，周玉萍1个疗程内可使经水自止，严重者7付药后亦可止经。治疗时，除了用药也要对患者饮食习惯和生活起居进行指导，二者配合相得益彰。

2.2.7 肝脾不和，气滞血瘀证 《王九峰医案》中有：“木郁不伸，魁制中土，传化失常……内扰肝胆心胞之络”“木乘春旺、中土受损”[9]的论述。肝郁而克脾土，脾失健运，肝郁脾虚。气机运化失调，气滞而生血瘀，扰动心神。唐容川在《血证论·卷六·怔仲》也提出心悸“多挟痰瘀”[10]之证。

症见心悸不安、胸闷不舒、心痛如针刺而实作，情志不遂，胁肋胀痛，善太息，纳呆腹胀，便溏不爽，肠鸣矢气；或腹痛欲泻，泻后痛减；舌质紫暗或有瘀斑瘀点，舌苔白或腻，脉弦面色晦暗，唇甲青紫，患者可有瘿病及乳癖病史，治以疏肝健脾、行气活血之法，方用逍遥散合桃红四物汤加减：柴胡9 g，白芍15 g，茯苓15 g，甘草6 g，当归12 g，山药30 g，酸枣仁15 g，桃仁9 g，红花9 g，川芎9 g，三七粉6 g，丹参15 g。

周玉萍方中用逍遥散疏肝解郁，养血健脾；再加酸枣仁养血柔肝；山药健脾益气，以增健脾养血之力。柯韵伯论述四物汤“乃肝经调血之专剂”，血结加桃仁红花[11]。周玉萍再加入三七粉和丹参以增活血养血之力，两方相合疏肝健脾，养血安神。

乳房胀痛者加用香附行气止痛，与瘿病同见者应用夏枯草、半夏、川贝母、海藻、昆布等化痰软坚散结消瘿；伴见胸痹心痛、血瘀者应用失笑散活血化瘀；阳虚者应用细辛、桂枝温阳通络；风盛者应用全蝎、僵蚕、地龙搜风活络；后背痛者多应用姜黄。

此类患者常常有情志因素影响，周玉萍治疗时除用药外还会对患者进行心理疏导，以防病情反复，事半功倍。气郁易生生火热之邪，临床治疗时周玉萍也注重证型的变化。

2.3 合理应用稳心颗粒

作为稳心颗粒的发明人，周玉萍在应用该药上也有自己的心得体会。实际应用中，周玉萍也强调因时制宜，因时制宜强调治疗时根据病人发病季节、一天内发病时间、发病时所处生理病理时期不同应用稳心颗粒治疗。临床上，周玉萍会结合患者心电图检查的动态变化，指导患者根据自身发病特点调整用药方案，帮助患者尽快恢复。

3 典型病案

患者，女，38岁，2019年11月28日初诊：患者心悸气短2年，加重1个月。患者2年前无明显诱因出现心悸心慌且未经治疗。1个月前因情志不畅心悸心慌加重，至安贞医院就诊，诊断为室上性心动过速。患者于11月14日行左侧旁路房室折返性心动过速/经皮心脏室上速射频消融术，术后心悸气短加重故来我院就诊。刻下症见心悸气短，心烦失眠，每逢情志不遂时症状加重，胃脘部胀痛，服用消炎药后症状稍缓解，咽部有异物感，咳之不出，咽之不下。大便不畅，小便调，纳可，颧红，暗红体胖有齿痕，舌下络脉青紫，薄黄白略厚腻，脉细数。2019年11月26日ECG示窦律、频发房性早搏二联律伴室内差异性传导；2019年11月26日首都医科大学附属北京安贞医院24 h动态心电图示总搏数93160次，房早378个，成对12个，凌晨2～4点房性早搏达370个。诊断心悸，辨证属肝脾不调、气滞血瘀之证。方用逍遥散合桃红四物汤加减：柴胡9 g，白芍15 g，黄芩9 g，茯苓15 g，炒白术12 g，蜜黄芪15 g，当归12 g，龙眼肉15 g，炒枣仁15 g，淡豆豉6 g，焦栀子6 g，煅龙骨15 g，枳实6 g，丹参15 g，桃仁9 g，红花9 g，醋延胡索12 g，甘松6 g，竹茹9 g，法半夏9 g。

7剂药后症状明显缓解，3 d前因情志不畅出现夜间心悸心慌明显，睡眠时症状明显，前胸后背憋闷疼痛，易气短乏力，胃部疼痛略缓解，大便干。舌暗红略齿痕，苔白厚，脉沉细。患者心悸日久，气阴两虚之象明显，故在原方基础上加入太子参、石斛补气养阴。处方：柴胡9 g，白芍15 g，黄芩9 g，茯苓15 g，炒白术12 g，珍珠母10 g，枳实6 g，丹参15 g，赤芍9 g，醋延胡索6 g，甘松6 g，竹茹9 g，法半夏6 g，蜜黄芪15 g，当归9 g，龙眼肉9 g，炒酸枣仁10 g，马齿苋10 g，石菖蒲6 g，石斛12 g，太子参15 g。

按：该患者为中青年女性，因心悸5年加重1个月来我处就诊，属于心悸范畴。心主血脉，肝主疏泄，脾主运化，患者因情志不畅、肝失疏泄、气滞血瘀、扰动心神；肝木克脾，脾失健运，气血生化乏源，血不养心，故见患者心悸气短，每逢情志不畅时加重。郁而化热，热扰心神，故见心烦失眠，大便干。气滞血瘀，瘀阻胃脘，不通则痛，故见胃脘部胀痛。脾失健运而生痰，气滞血瘀痰阻于咽部，故见咽部有异物感，咳之不出，咽之不下。综合脉证辨证属肝脾不和、气滞血瘀之证，故治以疏肝健脾、行气活血之法，方用逍遥散合桃红四物汤加减。方用柴胡合芍药疏肝解郁，平肝柔肝；白术、茯苓和中补土；黄芪、当归取当归补血汤之意，补气生血；桃仁、红花、丹参、延胡索取桃红四物汤合失笑散，活血化瘀；栀子、豆豉取栀子豉汤之意，清宣郁热；酸枣仁、龙眼肉养血宁心；煅龙骨重镇安神；甘松、竹茹、半夏清热化痰。血为气之母，气为血之帅，血虚日久伤气，气阴两虚则出现气短乏力，故二诊加用太子参、石斛气阴双补；马齿苋入大肠经，有清热解毒之效，由于患者胃部疼痛不缓解，故此加用。

用药1月余患者病情明显缓解，嘱患者服用稳心颗粒维持。结合患者症状及24 h动态心电图结果发现，患者不适多集中于夜间2～4点睡眠时，遂嘱患者每日3次、每次1袋服用稳心颗粒。最后一次用药安排在睡前30 min～1 h以助安眠。

4 结语

周玉萍认为心悸的病因主要责之于内伤和外感，病位在心，与全身各脏腑密切相关。其病机主要是心火之太过不及影响其他脏腑而致本虚标实，本虚主要为心阳气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚、心脾血虚、肝郁脾虚；标实主要为寒凝、水饮、痰火、外感风热、气滞、血瘀。辨证时注重辨寒热、辨脏腑、辨兼症。治疗时基于补虚泻实的治疗原则，辨证选方，根据兼症加减选药。在稳心颗粒的应用上注重因时制宜，希望能够为广大临床工作者提供临床思路。