李萍萍治疗老年恶性肿瘤学术思想探析❋

李同达， 韩丹阳， 付雪松， 王晨莉， 杜宝珍

(1.北京市鼓楼中医医院肿瘤科， 北京 100009；2.北京大学肿瘤医院， 北京 100142)

随着高龄人群恶性肿瘤发病率逐年升高，老年肿瘤学已发展成为一个专门的学科。由于老年患者的机体状况、治疗需求等与年轻肿瘤患者不同，应根据老年人的生理特点、疾病特点制订合理的治疗方案，达到提高生活质量、延长生存的目的。中国古代医家即认识到老年人肿瘤高发的特点，明·张景岳慨叹“少年少见此病，而为年衰耗伤者有之”。通过中医理论的发展与不断的临床实践，中医药发挥综合调整独特作用逐渐受到患者的青睐与医学界的重视。李萍萍教授经过近40年的深入研究，在老年肿瘤中医理论、证候学、临床与实验研究等方面均取得了诸多成果，提出肿瘤治疗“守一存真”的思想，并应用于老年肿瘤患者全程治疗中。现将其治疗老年肿瘤学术理论渊薮及内涵进行梳理，以飨同道。

1 “守一存真”思想的学术内涵

《周易》《道德经》是中华文化之源泉，道家学说对中医理论的产生有重要影响。从《黄帝内经》这部经典著作中可以看到，对万物生成、生命起源与阴阳变化规律等方面的认识均与道家思想一脉相承。《道德经》云：“道生一，一生二，二生三，三生万物。[1]”《说文解字》释：“一，惟初太始，道立於一，造分天地，化成万物，凡一之属皆从一”[2]，所以“一”蕴含了整体、起源、源头等深刻意义，也蕴藏着孕育生命、生长万物的道理。“元气”为“一”，唐代孔颖达释《周易》言：“元气混而为一，即是太初、太一也。[3]”东汉何休所著《公羊解诂》中云：“变一为元，元者，气也。[4]”中医学吸收道家理论精华形成整体观念，将天地之元气比之于人体，谓人体之“元气”为“真气”。如《灵枢·刺节真邪》所云：“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也”，即“真气即元气也”[5]。所以，元气是天地所生之“一”，人体之元气也是禀于天地之气，与人体孕育、成长、发育、成熟、衰老、罹患密切相关。元气充盛，人体气血运行于经络，滋养五脏六腑，促生形体百骸，但却运化于无形，恰如“上善若水”，具“生而不有，为而不恃，长而不宰，是谓玄德”之品[6]。

李萍萍溯本探源，求书究学，览观医道诸家，深耕老年肿瘤之中医治疗，认为元气渐衰是老年患者的生理特点，提出“守一存真”为治疗之要旨。《庄子》云：“我守其一，以处其和。[7]”“守一存真”的理论实质和内涵就是守持元气、保存真气，使正气生发有源，阴阳冲和，以御癌瘤。“守一存真”是老年肿瘤的治疗大法，凡各种癌瘤治疗应以顾护、保养人体元气为根本，切忌盲目戕伐，惟阴阳冲和，元气自然无为而治之，病自安然，以图复健延年之效。

2 老年肿瘤的病机特点

观物言之，大凡看似简单但其理愈复杂，中医尤为如此。老年患者素体累疾而病杂，临证需分阴阳、定脏腑、明经络，辨证论治、理法方药应浑然一体，环环相扣。能道其一二者不难，但能达“释缚脱艰，全真导气，拯黎元于仁寿，济羸劣以获安者”之境界难矣。老年肿瘤患者病机更加复杂，均晓肿瘤当扶正祛邪，然临证难获佳效。李萍萍提出“守一存真”固本培元的同时，应重视癌瘤“邪缓胶着”的特质，遵“必伏其所主，而先其所因”之训，明审病机，诸诊合参，方可平中建奇，用药看似平淡而其理深。

罹病必有因由，《三因极一病证方论》言：“病症既成，需寻所自……断以所因为病源，然后配合诸症”[8]，老年肿瘤的生成也是内外因共同作用的结果。首先，元气不足是老年肿瘤发生的内在因素。人过六旬之后正气渐衰，无力化浊，易变生痰浊、瘀血等病理产物；另一方面营卫气弱，易受外邪侵袭。《素问·刺法论篇》有言：“邪之所凑，其气必虚。”元气的盛衰在肿瘤的发生发展及转归中起着主导作用，正是因为正气的不足导致癌毒丛生，恰如《医宗必读·积聚》载：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”[9]，所以“诊病决死生者，不视病之轻重，而视元气之存亡”[10]。其次，肿瘤发病与“邪毒”致病也密切相关。宋代《仁斋直指·发癌方论》指出：“癌者上高下深，岩穴之状……毒根深藏，穿孔透里。[11]”因此，肿瘤之邪以“胶着”为特性，其邪气深聚，牢牢黏滞于脏腑经络，渗透表里，深入脏腑，阻碍气机，可表现为热毒、湿邪、血凝之证。老年患者素体本虚，往往患有多种疾病，更易在此基础上新患肿瘤，属“宿疾新病”。老年肿瘤患者多因虚致病，又因病致虚，结合肿瘤沉疴难愈的特点，故有“邪缓胶着”之性。与年轻人相比，部分肿瘤进展相对缓慢。但因老年患者多有内科疾病、需要多种药物治疗的特点，肿瘤治疗往往错综复杂，易发新变，病情容易急转直下，危及生命。

3 “守一存真”思想在老年肿瘤治疗中的应用

3.1 以和为法，难症应维守有度

“和”是中华文化中内涵最为深刻的基本概念之一，也是中医最重要的概念之一。《道德经》云：“万物负阴而抱阳，冲气以为和。[1]120”元气是一，阴阳是二，阴阳燮变，万物化生，“和”是阴阳交汇的最佳状态。如庄子所言：“我守其一，以处其和，故我修身千二百岁矣,吾形未尝衰。[7]128”仲圣早在《伤寒杂病论》中即创立了调和营卫、和解少阳、寒热并用、肝脾同调等“和”法，随着后世的传承发展，更加体现了中医调和阴阳、以平为期的整体观念。“和”法首见于程钟龄《医学心悟》，其理论来源取自《黄帝内经》。《素问·生气通天论篇》云：“因而和之，是谓圣度……阴平阳秘，精神乃治。”在肿瘤的治疗中，无论是西医的手术、放化疗，还是中医的抑瘤治疗，都不可避免会产生不同的毒副作用，且肿瘤患者备受癌痛、疲乏等相关症状困扰，生活质量偏低，中医的和法恰恰能发挥其治疗的特色与优势，邪正兼顾、脏腑同调、表里相合，最终达到“阴阳平和，带瘤生存”的状态。李萍萍治疗肿瘤强调不可过用温热，也忌过于寒遏，须调阴阳为根。她善用“和”法，认为“和方之制，和其不和者也”，也善用诸法合用，取“混沌行痼疾”之效。和法起沉疴，合方治疑难。

3.2 固本扶元、培土养正为要

“内伤脾胃，百病乃生”。人体元气有赖于后天水谷之气的充养，李萍萍在老年肿瘤的治疗中尤其重视顾护脾胃之气。老年肿瘤患者常见虚羸少气、形体消瘦、不思饮食、倦怠乏力，治疗更要强健脾胃使人体正气生化有源，才能维持人体正常生理活动及抵抗邪气。如《景岳全书·杂证谟·积聚》所言：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。[12]”《类经·卷五》有言：“人生所赖者水谷，故胃气以水谷为本，而五脏又以胃气为本。[13]”结合到肿瘤的治疗李萍萍尤其重视“培土养正”，其理论内涵应包含“补、助、调、化”4个层次。

3.2.1 贵在补中气 李萍萍善用黄芪、人参、白术、党参、升麻、甘草等药物补中益气，尤其重视黄芪的应用。《本草求真》云：“黄芪为补气诸药之最，是以有耆之称。[14]”特别是老年肿瘤术后或放化疗后身体虚弱，更犯“虚虚之弊”，通过积极应用补中之法，则正复邪安。

3.2.2 旨在助纳化 食欲减退、纳谷不香是老年肿瘤患者的常见症状，为脾胃不足、纳化无力。因此，治疗在补气的基础上应增强脾胃纳化、腐熟、吸收水谷的力量，常用药物包括党参、内金、神曲、扁豆、麦芽、生谷芽等。

3.2.3 意在调升降 老年肿瘤患者常见脘腹痞满、胁肋胀痛等症，属脾胃升降失宜，治宜调畅气机，常用药物包括柴胡、枳实、砂仁、香附、陈皮、木香等。

3.2.4 功在化湿浊 中焦脾土，枢及四维，中焦不足难以燥湿化浊，进一步阻碍气机形成恶性循环，因此健脾之中当寓化湿祛浊，邪瘤可消，可应用及配伍的药物包括藿香、半夏、生姜、苍术、厚朴等。

3.3 存正祛邪，保元徐图

老年肿瘤患者因邪毒深聚，舌脉常见邪实弥漫脏腑之象，医者往往投以峻猛毒性之辈，然轻则病情加重，重则危殆立现。李萍萍强调“保元徐图”以祛邪，“存正祛邪”可长久。首先，此源于“壮火食气，少火生气”的生理病理特点。脾胃之气的扶助与生发贵在缓缓图之，生发太过难以起到促进气血生长的作用，反而导致气血的不足；同样，戕伐太过亦难以起到祛邪的作用，反而导致正气的殒损。再者，因为肿瘤病机复杂，或历经复治，或有宿疾，或体弱年迈，如不注重存正，肿瘤未除，正气已虚。所以，治疗当扶正为主，酌情祛邪。存一分元气，便有一分生机，待元气渐复择机消补。邪气的祛除也不能一蹴而就，应分期辨治，因势利导。一方面是老年患者本就体虚，难以承受攻伐太过虎狼之药；另一方面肿瘤晚期多重治疗伤及正气，不耐祛邪重剂。因此，治疗用药主张存正祛邪，保住元气，循序渐进，带瘤生存，切勿急功近利、事倍功半。

4 “守一存真”思想在老年肿瘤治疗用药中的体现

人至老年，脏腑日衰，五脏俱虚，以致气血津液输布失调，气机不畅、瘀血阻络、痰凝内阻、郁久化热，形成痰凝、血瘀、气结等，息而成积。且往往多重病因复合存在，因此要求医生在治疗的过程中，应洞明物理，圆融医理，用药有准则厥疾必瘳。治疗不仅采用化痰浊、散瘀血、理气机等治则，同时临证施治要根据病人症状产生的病机，时佐调气，时佐清热，时佐安神，时佐温阳等方法[15，16]。在肿瘤临床治疗中，李萍萍针对患者症状、病机采用不同治则和用药。如为痰凝内阻则采取化痰散结的治法，药物可选半夏、南星、昆布、海藻等；如气机郁结则用行气解郁法，药物可用柴胡、木香、枳实、厚朴、夏枯草等；如毒热蕴结则采用清热解毒散结法，药物可选白花蛇舌草、半枝莲、草河车、露蜂房、蛇莓等；如瘀血阻络则采用活血化瘀法，药物可用莪术、三棱、乳香、没药、丹皮、赤芍等；如气血不足则采用补气养血法，药物可选生黄芪、党参、白术、当归、白芍、地黄等。晚期肿瘤病情复杂，症出纷纭，要根据患者症状，审证求因，标本兼顾，补虚祛邪，灵活应对。

5 结语

中医药在老年肿瘤治疗的多个环节中均具有显著疗效，如中医药配合化疗可提高疗效、减轻放化疗的副作用，可改善症状并提高生存质量评分，对于晚期不能接受化疗的患者亦可采用中医治疗，也可通过中医非药物疗法在肿瘤养生康复中取得满意效果。李萍萍提出肿瘤治疗应遵循“守一存真”之旨，强调真元之气对老年患者的重要作用，特别是老年肿瘤患者治疗更应保元气、护真气、调阴阳。并指出扶助正气以“培土”为要，祛除病邪以“徐图”为纲。临证应灵活应变，用药应遵循老年患者的生理病理情况，既不可峻消其积、速降其火，又不可过用温热、纯补壅塞。根据恶性肿瘤“邪缓胶着”的特点，结合老年肿瘤患者常多有宿疾复患新病，邪气性质交杂难辨，甚则流窜人体四肢百骸，李萍萍提出“和法合方”克顽瘤，脏腑同调，邪正兼顾，阴阳相济，从而减轻患者的不适症状，延长生存时间。