目体阴而用阳释析❋

张明明， 亢泽峰， 李书娇， 侯昕玥， 王健全， 曹珂儿

(1.中国中医科学院眼科医院， 北京 100040；2.中国中医科学院博士后流动站，北京 100700)

中医眼科学是中医学的重要组成部分，是历经千余年诊疗经验及医疗实践积累而形成的独特理论体系，包括古代传统理论之“五轮学说”“八廓学说”“玄府学说”等内容。而“目体阴而用阳”理论，许多学者或不明其理或难解其意，尚未系统揭示其内涵。目具有阴阳两重属性的记载最早源于《黄帝内经》，经过千余年的传承发展，亢泽峰教授创新性地提出目具有“体阴而用阳”的生理特性，即“目体阴而用阳”。基于此，笔者拟结合中医古代典籍及现代医学的相关研究，旨在探讨“目体阴而用阳”的内涵及临床意义，以启发思路。

1 目体阴用阳理论源流

“体用”是中国古典哲学本体论中的一对重要范畴，肇始于先秦时期。体即指最根本的、内在的、本质的、第一性的；用是从生的，“体”的外在表现、表象、第二性的。“体”与“用”二字首次出现于《周易》。《易经·系辞上传》谓：“故神无方而易无体”“显诸仁，藏诸用”[1]，此时“体”“用”并未组合在一起。体用并举最早见于现存古代典籍《荀子》一书。《荀子·富国篇》云：“万物同宇而异体，无宜而有用。[2]”然《荀子》对“体”和“用”并未作以详细论述。历史变迁，朝代更迭，哲学体系经过不断发展，“体用”之意隋唐时期得以明确，宋朝得以深化，明朝得以完备，清朝得以成熟。“体”与“用”不可分割，体用不二而有分，虽分而仍不二[3]。简而言之，“体”“用”是有机的统一体，“用”因“体”而生，“体”因“用”而显。“体”是“用”的基础，“用”是“体”的表现。“体用”的哲学思维引入中医学领域，旨在阐释脏腑及其组织器官的本体及其与生理特性、生理功能的关系。中医学有“肝体阴而用阳”“五脏体阴而用阳”之论，基于这些理论而逐渐演绎出“目体阴而用阳”的理论。

“目体阴用阳”理论最早可追溯于秦汉时期的《黄帝内经》。《灵枢·大惑论》云：“瞳子黑眼法于阴，白眼赤脉法于阳也，故阴阳合传而睛明也”[4]，指出目具有阴阳两重属性。“体用”哲学思维引入于目病体系见于明代。王肯堂《证治准绳·杂病》云：“瞳神乃照物者……乃先天之气所生，后天之气所成，阴阳之妙用，水火之精华，血养水，水养膏，膏护瞳神，气为运用，神则维持”[5]，揭示了目具有阴阳两重属性，气血冲和是保持正常视功能的基础。中医眼科学对体用思维的应用至清朝逐渐系统。清代黄庭镜博涉古学撰《目经大成》三卷其云：“目之为体，圆灵照耀，稽其元始，乃火蕴血，血化水，水养膏，膏护瞳神，气为运用，精华具萃，毫忽昭明，方以日月，定名曰轮，五行之迹，着于轮中，左阴右阳，顺逆旋转，名因之。[6]”基于体用理论概述了目之生理特点。通过上述论述可知，目之体用犹如人之阴阳，以“体”为阴，以“用”为阳。“精”“真精”“真血”“津液”等均为体，属阴；“视功能”“神光发越”“阳气”皆为用，属阳。

2 目体阴用阳理论概述

“目体阴”指目由五脏六腑之精华而生成，依赖于精微物质的滋润和濡养，属于阴；“目用阳”意为维持目的正常视觉功能，属于阳。换言之，“精”的构成以及阴液滋养代表目体特征属性阴，“阳气”反映了目的视觉功能属性[7，8]，二者密不可分、互根互用、相互依存。生理情况下，保持相对平衡达到阴平阳秘,维持目之稳态[9]。

2.1 目“体阴”内涵

目为窍道乃视觉器官，人之至宝也,其禀先天之精而成，赖后天之精而养。如《灵枢·大惑论》曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精微络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束。[4]290”又如《灵枢·大惑论》载：“目者，五脏六腑之精也，营卫魂魄之所常营也，神气之所生也”[4]290，皆说明目乃五脏六腑之精气所构成，赖以阴液之滋润和濡养而供奉。正如《景岳全书》云：“非精血，无以立形之基；非水谷，无以成形体之壮”[10]，可见精血是构成人之形体的根本。按阴阳属性划分，精属阴，液亦属阴，二者均是目的物质基础，精和阴液代表目体特征属性。全身血脉均上注流经于目，荣卫二气随血脉运行上达至目滋养目窍，方能发挥其正常的生理功能，即目体阴也。

从目的结构来看，目内含有精微物质，如神膏、神水、神光、真精、真血等。《证治准绳》云：“神膏、神水、神光、真气、真元、真精，此皆滋目之源液也……凡此数者，一有所损，目则病矣”[5]6，说明精汁灌注于目，滋养目窍，对维持眼的正常功能十分重要[11]，故目体阴也。

从目与五脏关系而言，目与肝的关系尤为密切。目乃肝之外候，肝气通于目，肝和则目能辨五色，肝脉上连目系。《素问·五脏生成篇》云：“肝受血而能视。[12]”目内含有目络，目络之中运行真精、真血，二者是肝脏所藏精微物质，上荣于目以维持“目用”视功能正常。《景岳全书》云：“凡为七窍之灵，为四肢之用……凡物质所在，无非血之用也。[10]320”目中真血保证了眼部的供血充足，从而使目有所养，故目体阴也。

2.2 目“用阳”内涵

“目用阳”体现在阳气的蒸腾、气化作用。目具有“别黑白，审长短”功能，能洞察万物，明视四方。正如《素问·脉要精微论篇》云：“夫睛明者，所以视万物，别白黑，审短长。[12]33”所谓“神光”即为视功能，而神光正常皆赖“火之用事”。中医学认为火性炎上，性属阳，神光是由脏腑之阳气蒸腾、气化而生，故目之用为阳也。

目“用阳”体现在气的推动和调控作用。《医贯》云：“真气者，即目之经络中往来生用之气，乃先天真一发生之元阳也。[13]”目络是真气、真血运行之通道。生理情况下，目中真阳之气升降出入运动，推动精、血、津液等精微物质在眼内的运行和代谢，调控着真血、真精、神膏、神水等动能。真气冲和流畅，则目视睛明[14，15]。

目“用阳”还体现在气的温养作用。眼受五脏六腑之精气温煦和濡养，方能维持眼内外各种组织的正常功能[11]。

3 “目体”与“目用”关系

生理情况下，“目体”决定“目用”。《素问·阴阳应象大论篇》云：“诸脉者，皆属于目，目得血而能视。目者，血脉之宗也。[12]10”又如《审视瑶函·开导之后宜补论》云：“夫目之有血，为养目之源，充和则有发生长养之功。[4]27”可见，目之明视万物，辨别颜色的功能，皆依赖于精气、阴血之濡养，精充血足则神光得以正常发越。

生理情况下，“目用”辅助“目体”。《目经大成》云：“目之为体，圆灵照耀，稽其元始，乃火蕴血，血化水，水养膏，膏护瞳神，气为运用，精华具萃，毫忽昭明，方以日月。[6]”目受血之濡养方能视万物，然血液上行输布于头目，全赖于清阳之气升发、蒸腾。

病理情况下，“目体”影响“目用”。若精亏液竭不能上灌于目，目得不到津液之濡养，则目不能视万物而辨五色。如《灵枢·口问》云：“液者，所以灌精濡空窍者也……液竭则精不灌，精不灌则目无所见矣。[4]128”又如《素问·脉要精微论篇》云：“夫睛明者，所以视万物，别白黑，审短长。以长为短，以白为黑，如是则精衰矣。[12]33”目为清窍，目络通利，气血津液运行正常则视瞻睛明。若目络中气血壅滞，或目之阴血不足，神光发越受阻或不能正常发越则视物异常，目病丛生。正如《儒门事亲》曰：“圣人虽言目得血而能视，然血亦有太过不及也……太过则目壅塞而痛，不及则目耗竭而失暗。[16]”又如《眼科菁华录》云：“盖目主气血，盛则玄府通利，出入升降而明，虚则玄府不能出入升降而昏。[17]”临床中，外感六淫或内伤情志导致气血不畅，目络闭塞或不利继而致使目之视瞻异常。虚则可出现眼干、眼涩、视物不清、昏花等症状，实则眼目胀痛、暴盲等异常表现。因此，“目体”之真精、真血可影响“目用”之视瞻万物的生理功能。

病理情况下，“目用”影响“目体”可表现在过度用眼。《素问·宣明五气篇》云：“久视伤血”[12]53，说明“目用”过度，即如果长时间过用目力则耗伤“目体”之阴血。“目用”影响“目体”，还表现在阳气的推动、蒸腾、温煦等作用异常，导致阴血、津液输布失常。如《景岳全书》云：“五脏六腑精阳之气，皆上注于目而为睛，故阳气脱则目不明。[10]320”临床中，若阳气的推动作用减弱，血液运行迟缓，津液输布障碍，不能上承于目而出现痰湿、血瘀、水肿等病理产物，壅塞目窍，神光发越受阻而视物模糊。此可见于前部缺血性视神经病变、视网膜中央动脉阻塞的急性眼病中，缓慢发病者还可见于低灌注视网膜病变[15]。临床中，若肾中阳气的蒸腾气化作用失常，阴血、津液化生不足，神光难以发越则视物模糊、视近而不能视远，可见于年龄相关性黄斑变性、病理性近视等疑难性眼病。若气的升降出入失常，清阳不升而血液行进缓慢或瘀阻致目昧不明，可见于翳生陷下的外障眼病，或高峰雀目、视瞻昏渺等内障眼病[15]。若阴寒凝滞、阳气失于温煦，气血津液失去温煦而运行受阻，致使络气不畅，瘀血阻络，目失所养，则“目用”功能异常，甚则变生“病络”“败络”[9]，可见于糖尿病视网膜病变及年龄相关性黄斑病变的CNV期和视网膜色素变性。

4 治法用药

“目体阴而用阳”理论对眼病的治疗与预防具有十分重要的意义，其治疗总则可概括为理气血、护气阴、通目络[16]。目为清窍，以通为顺。目络为目中气血运行之通络。目络通利则玄府通而目明，通达目络贯穿于眼病治疗的全过程，也是治疗各种眼病所遵循的总则之一。《证治准绳》云：“目内有大络六，中络八，外有旁支细络莫知其数……通畅血气往来，以滋于目。[5]6”又云：“眼乃五脏六腑之精华……内有脉道孔窍，上通于目，一有瘀塞，则水不通矣。”可见目络通畅是保证气血津液得以正常有序运行的前提。调气血、护气阴，即目中血络输布气血津液，滋养眼部组织，固护络中气阴，使得目体正常。目中气络运行清轻之气，温煦推动眼功能的发挥，气血流畅，升降不悖，神光充沛则视功能正常[16]。因此，临证需辨别“目体”“目用”有余和不足的关系，予以选方用药。

如阳气不足、虚寒内生或阴寒凝滞，目络失去温煦、濡养、气化不利，水液停滞遂生水、湿、痰、饮等诸证，治宜温经散寒治其本，活血通络治其标，方药可选用苓桂术甘汤、三仁汤、二陈汤等。药物可选用温经散寒的桂枝、肉桂、鹿角胶、细辛、麻黄等，利水渗湿可选用猪苓、茯苓、泽泻等，燥湿可选用半夏、厚朴等。若风寒袭目致阴盛阳衰，选用防风羌活汤、防风通圣散等，祛风散寒药包括羌活、防风、藁本、荆芥等。阳有余可表现为六气化火或邪郁化火，瘀热相搏，络脉受损，津血互渗失常。若风热上扰于目则选用银翘散、五味消毒饮等方剂。祛风清热之药多选用菊花、连翘、蔓荆子等，风热并重者可选用金银花、桔梗、连翘等。

目体之真血功能失调可致眼病。诚如《古今医统大全》云：“目得血而能视，故血为目之主，血病则目病，血凝则目胀，血少则目涩，血热则目肿。[18]”若阴血不足，不能上荣于目，目失濡养可致黑睛不润、白睛干涩、视物昏花等症状，可选用四物汤、当归补血汤等方加减，药物以熟地黄、当归、紫河车、阿胶、酸枣仁等；血虚日久生风，上扰于目，可选用养血息风之品，以白芍、白蒺藜、当归、荆芥、鳖甲、龟板等多见。若血行不畅，运行异常，滞留为瘀，阻遏目络，血不循经，出现血灌瞳神而出血，治疗以急则化瘀止血治其标，缓则理气行血治其本，可选用川芎、泽兰、赤芍、当归尾、蒲黄、三七粉等药。血行不畅，日久而失去温煦、濡养，故而阳气不足，虚寒内生，变生痰饮。如《血证论》云：“血积既久，亦能化痰。[19]”治疗以温经散寒、养血通络为主，可选用附子、肉桂、桂枝、当归、赤芍等药。

5 结语

“体”谓之形质、形状也，即可供观察之形体；“用”谓之功能也，即“体”的动态表现。目体阴用阳理论始于《黄帝内经》，经过后世医家不断临床实践而阐释发挥，形成了对目生理功能及病理变化的总结概括和高度凝练。“目体”属阴，“目用”属阳，故有目体阴而用阳之论。“目体”决定“目用”，“目用”反馈“目体”。阴精是“目”的构成物质基础，在阳气升发蒸腾作用下，达到“阴阳和抟”而神光发越，方能视万物，辨颜色。总而言之，“目体”与“目用”生理上相互依存，维持目之稳态；病理上，相互影响而发病。治疗中以维持“目体”(阴)“目用”(阳)新的动态平衡是关键所在，是谓体用不失，方谓上工。