基于形神理论探讨冠心病合并焦虑抑郁❋

连文静， 傅梦薇， 李洪峥， 郭玉娜， 王 阶△

(1.中国中医科学院广安门医院， 北京 100053；2.北京中医药大学， 北京 100029；3.中国中医科学院西苑医院， 北京 100090)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是最为常见的心血管疾病之一，焦虑和抑郁已成为冠心病发生发展的独立影响因素[1]。临床中，患者除有胸闷胸痛、心悸气短等心脏疾病症状外，还常伴有失眠、气短乏力、情绪低落、紧张易惊、善太息等症状。据调查显示，冠心病患者伴焦虑、抑郁的发生率分别高达71.68%和62.83%，两者共病率可达29.20%[2]。研究表明，焦虑和抑郁时常相伴发生，且对冠心病的预后效果影响较大[3]。焦虑抑郁可诱发冠状动脉再次狭窄[4]，增加冠心病患者不良心血管事件的发生次数[5]。多项荟萃分析结果表明，焦虑、抑郁与冠心病发生和死亡风险密切相关，可显著增加冠心病的发病率与死亡率[6，7]。现代研究认为，冠心病与焦虑抑郁状态互相胶着，一方面冠心病的发展会加重患者焦虑抑郁程度，同时长期心理问题也会加剧冠心病的程度[8，9]。有鉴于此，改善冠心病患者焦虑抑郁状态对于延缓冠心病病程进展、降低心血管风险有一定的临床意义。

“形神理论”最早源于《黄帝内经》。《素问·上古天真论篇》：“形体不敝，精神不散。”《灵枢·决气》：“五脏安定，血脉和利，精神乃居。”“形神合一”不仅是中医学整体观念的高度概括，更体现出中医形神关系的最高层次[10]，完整精确地阐明了人的精神与躯体、结构与功能间的关系。冠心病伴焦虑抑郁可认为属于形神共病，故本文基于“形神理论”探讨冠心病合并焦虑抑郁，以期为现代临床实践中的双心疗法提供理论与经验支持。

1 冠心病合并焦虑抑郁现代医学认识

现代医学近年来研究认为，冠心病合并焦虑抑郁潜在的发生机制多以自主神经功能紊乱、神经内分泌失调、炎症反应等为主。研究证实，在冠心病与焦虑抑郁状态发生过程中，自主神经功能紊乱是其连接的重要环节，其主要表现为副交感和交感神经系统的失衡、下丘脑-垂体-肾上腺轴 (hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA)的亢进[11]。患者的情志因素可能会导致过度激活交感神经系统，增加心脏窦房结和心肌细胞上β1受体兴奋性，也会引起心肌细胞内外离子浓度发生变化，进而影响心肌收缩力的增强，使心率增快、心脏负荷增加；心交感神经可作用于冠脉血管，刺激α受体使血管收缩，减少心肌血液供应；交感神经兴奋还容易增加斑块的不稳定性，引起斑块脱落和破裂[12]。焦虑、抑郁等心理应激引起HPA轴亢进，交感神经与肾上腺髓质强烈兴奋，自主神经功能失调，从而增加冠心病的发病率[13]。一项荟萃分析研究显示[14]，焦虑抑郁等不良情志与血清中C-反应蛋白(c-reactive protein，CRP)浓度水平存在明显的正相关关系，并且相对于其他中药，活血化瘀药能够更加显著地改变冠心病合并焦虑抑郁患者体内的CRP炎性因子水平。实验研究表明，具有活血化瘀功效的中药对于心梗后的炎性信号通路蛋白有显著调节作用[15]。此外，焦虑和抑郁情绪还能够促进白细胞介素6 (interleukin- 6,IL-6)、白细胞介素18(interleukin-18,IL-18)、Ⅰ型血小板结合蛋白基序的解聚蛋白样金属蛋白酶(adisintegrin and metalloprotease with thrombospondin motifs-1,ADAMTS-1)等炎性因子的释放[16]，加重冠心病患者的炎症反应和内皮功能损伤，影响斑块稳定性，使斑块易破裂脱落。

西医学中脑与心之间存在着明确的生理与病理联系，心脏正常泵血、运送血液布达全身是大脑正常运作的基础，心主血脉功能正常运行是大脑发挥作用的先决因素，大脑主导的中枢神经系统又同时调控心脏的正常功能。中医学认为，“心主神明”是心脏的重要生理功能，心主血脉，血是神志活动的物质基础，而脑中的神经细胞控制着人的精神、思维、意识活动[17]，现代医学中心与脑之间的机制研究也为中医理论中“形神合一”的思想提供了现代科学理论支持[18]。

2 冠心病合并焦虑抑郁中医认识

冠心病属于中医学“胸痹”“真心痛”范畴，焦虑抑郁属于“郁证”“脏躁”“百合病”范畴[19]，二者常相伴而生，既因病致郁又因郁致病。明代著名医家张介宾在《类经·疾病类》中提出：“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，兼赅意志。”血脉之心痹阻则胸痹心痛，神明之心失司则情绪异常。“血脉之心”与“神明之心”分别代表形体和精神两个层面。若血脉无所主则神明无所依，故而情志内郁导致心理情志疾病的发生；若神明无依则血脉无主，心脏正常的功能难以维持。是故“血脉之心”和“神明之心”两者生理相系，病理互损，相互影响，形神共病[20]。

形与神是生命运动的基本特征，神根于形而生，神附于形而活，两者相合相依[21]。形，从广义上可泛指具有一定形态的组织，包括五脏六腑、皮肤肌肉、筋脉骨骼等。狭义的神包括精神、意识、情志、思维等，广义的神即人体生命活动的外在表现。形与神彼此依存，互为统一，两者难以独立存在与发挥功能，即形为神之物质基础，神为形之功能统帅。张景岳《类经针刺类·八正神明污方补圆》中言：“无形则神无以生，无神则形不可活”“形者神之质，神者形之用”。形以载神，神以养形，形神合一，共同完成人体正常的生命活动。

近年来，心理因素在疾病发展进程中的重要作用已逐渐为人所探究与认可。根据《双心疾病中西医结合诊治专家共识》(2017版)[22]以及多位学者对冠心病伴焦虑抑郁的中医证候研究[23-27]，结合王阶“痰瘀滞虚”理论及临床经验，认为冠心病合并焦虑抑郁中医证候以血瘀为主，兼有气滞、气虚、痰浊等证候要素，中医证型以痰瘀互结、肾虚血瘀、肝气郁结、心脾两虚为主。据此根据证候要素叠加、病证结合原则，提出豁痰散结、补肾活血、理气开郁、补脾益气4种治疗冠心病伴焦虑抑郁的基本治法。

3 “双心”疾病“形神同调”临床实践

3.1 豁痰散结以轻形宁神

“痰”在冠心病形成初期占有重要地位[28]。现代人多喜食肥甘厚味，损伤脾胃运化功能，内生水湿痰浊，污浊之痰贴附血管脉络，日久成瘀，导致血管阻塞狭窄。痰饮是体内水津不归正化的病理产物，可通过脏腑经络传变，也是导致神志病的最常见病理因素之一[29]。痰为浊邪易蒙蔽清窍，扰乱心神，加之其变化多端，随气升降，周身皆可到达。正如《三因极一病证方论》云：“七情扰乱，郁而生痰。”痰湿不化，中蒙心窍，表现为精神不振，情志不舒，心生忧郁；痰浊痹阻心脉易诱发胸部闷痛、心慌等症状[30]。临床中以痰、痰热为主要证候的冠心病合并焦虑抑郁患者，常以瓜蒌薤白半夏汤或栀子豉汤加减治疗，通阳泄浊，涤痰清热；若患者以痰黏稠、色质黄、苔黄腻、脉滑数等为主要表现，辨证多考虑痰热互结，可给予小陷胸汤或温胆汤化裁以化痰清热、宁心安神。临床研究证实，以痰为核心病机治疗冠心病伴抑郁焦虑患者，可明显改善患者临床症状，降低汉密顿抑郁量表(hamilton depression scale,HAMD)评分[31]。

3.2 补肾活血以充形安神

肾者为五脏之根本，肾之精气亏虚，各脏腑功能推动无力，气虚、气郁、寒邪、血虚等因素导致脉道受阻，不通则痛，进而阻滞气机、脉道通行不利影响心与神的功能，虚实相兼共同致使情志病的出现。究其根源，可责之于肾之阴阳虚衰。心肾阳虚，血运无力，心脉瘀阻，心气难以化神；肝肾阴虚，肝郁气滞，血行不畅，情志失调，因此治疗时补肾祛瘀血尤其重要。心神赖肾精之滋养，通心之神明需以补肾为基础，交通心肾。在临证中，王阶灵活使用补肾活血法，常用人参、黄芪补益心气，淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉滋养肾气，酌加丹参、赤芍、熟地、牡丹皮等活血之品。当前有研究表明，补益药中的化学成分具有多样性，药理作用具有多靶点性，许多临床及动物实验已证实补益药对抑郁情绪的改善具有良好效果[32]。肾阴不足，肾水难济，致使心阳偏亢、心神扰动，可配伍黄连、黄芩苦寒直折，清心泻火、除烦清热，使心气下交于肾。

3.3 理气开郁以活形调神

双心疾病初期多以气滞为起始因素，精神情志的变化导致气机郁滞，肝失疏泄，气血失和，日久可变生诸邪，上达脑窍影响心神，中达肝脾阻碍气机，下达肾与膀胱气化不利，气机郁滞则三焦不利，形神皆有损。因此治疗冠心病合并焦虑抑郁，当以调理肝脾两脏气机，通畅全身之气血，气血通畅则郁滞自散。经方首开先河，如小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、甘麦大枣汤等，通过疏肝理脾、调畅气机以通滞活形调神。在小柴胡汤基础之上，张仲景加减化裁出柴胡加龙骨牡蛎汤，在理气解郁的基础上加强镇静安神之功。临床研究证实，柴胡加龙骨牡蛎汤治疗冠心病合并抑郁焦虑效果显著，对于情志疾病的调节具有明显的效果[33]。若郁久化火、心神不宁、心烦不寐严重者，治宜清肝泻火，通络宁心安神，可给予丹栀逍遥散合桃红四物汤加减；患者久病耗损，肝阴血不足，或思虑劳神太过暗耗营阴，心血亏损者，治以养阴柔肝、活血通络，可用一贯煎加减施治；若口干、舌红等阴虚证候明显时可加玄参、麦冬、石斛等养阴生津。

3.4 补脾益气以补形养神

在双心疾病发生发展过程中，“虚”常贯穿始终。老年患者体质较弱，久病伤正，易导致心之气血阴阳亏虚，不能滋养五脏之阴，也不能鼓舞五脏之阳。补气血、调阴阳不单只调心，根本在于补脾，心与脾以脾胃之支脉、大络紧密相连，二者经气相通，且心与脾为母子关系，一脏生变，子脏或母脏极易受损，脾运化功能正常与心脉充养密切相关。脾胃气血生化乏源，气血虚衰，脉道不通，痰饮、水湿、瘀血留滞心脉，直接损伤“血肉之心”，“神明之心”难以滋养，因此在治疗时注重补脾益气、养神补形。若患者出现心胸隐痛、时作时止、神疲乏力、舌淡白、脉细弱等心脾两虚表现时，常选用四君子汤、八珍汤、归脾汤等加减施治。实验研究发现[34]，归脾汤可通过提高大鼠脑内细胞突触间的5-羟色胺和去甲肾上腺素水平而发挥抗抑郁作用。心之气血阴阳亏虚者，常用天王补心丹和炙甘草汤加减与通心之阴阳，心阴虚者可考虑百合地黄汤、炙甘草汤等养阴合营，发挥养心安神作用。

4 典型病案

患者，女，60岁，2020年9月9日初诊：主诉心慌、胸闷2年，加重1个月。2年前，患者因劳累后出现心慌、胸闷、憋气等症状，休息后明显好转，未予重视和系统诊治。2019年12月11日患者于安贞医院行冠状动脉CT血管造影示左主干、前降支近中段钙化，中重度狭窄，回旋支中重度狭窄。1个月前患者症状加重，憋闷心慌症状明显且自觉气短。刻下症见阵发心胸憋闷、心慌，乏力气短，自行服用速效救心丸后可缓解；腰膝酸软，纳差，腹胀；情绪焦虑，心烦失眠，夜难入寐，依靠药物助眠；小便可，大便干结，舌暗红，苔薄腻，脉沉弦。西医诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病、焦虑状态，中医诊断胸痹病，证属肝郁气滞、痰瘀互结，治宜疏肝解郁，理气化痰，辅以补肾活血。处方以四逆散合瓜蒌薤白半夏汤加减：柴胡20 g，枳壳10 g，法半夏10 g，白芍30 g，瓜蒌15 g，薤白15 g，茯苓30 g，白术6 g，前胡15 g，桔梗15 g，天麻20 g，木香10 g，党参20 g，黄芪30 g，肉苁蓉20 g，巴戟天15 g，当归10 g，三七10 g，丹参30 g，川芎10 g，赤芍10 g，红花10 g，甘草6 g，14剂水煎服，每日1剂，早晚分服。

2020年9月23日二诊：患者诉胸闷、气短乏力明显减轻，情绪易急躁，腰膝酸软，心烦失眠易惊恐，仍需药物助眠；食后仍有腹胀，小便可，大便时干时稀，舌尖红，苔黄腻，脉弦。继上方去瓜蒌、薤白、红花、赤芍、木香，加生龙骨10 g，生牡蛎10 g，牛膝20 g，神曲30 g，黄芩10 g，栀子10 g，14剂水煎服，每日1剂，早晚分服。

2020年12月24日三诊：患者诉服药后诸症皆有缓解，偶有胃胀，情绪较平稳，腰膝酸软症状减轻，纳可，眠一般，二便调，舌尖红苔薄白，脉沉。上方去黄芩、栀子、神曲，加黄连5 g、首乌藤30 g、郁金10 g。此后每月规律复诊1次，处方以三诊方为基础加减治疗。2021年10月13日末次复诊：患者自觉胸闷心慌、乏力明显改善，精神情志状态平稳，纳眠均有转变。

按语：本例患者症见心慌胸闷、乏力气短、舌暗红、脉沉弦等，是肝郁气滞、痰浊瘀血痹阻胸阳之象。以四逆散合瓜蒌薤白半夏汤加减，疏肝解郁、通阳散结、化痰活血。女性患者已过半百之年，任脉虚，天癸竭，出现心慌胸闷等症状，且与情绪关系密切。考虑久病及肾，肾中精气不足，故以肝郁、肾虚之象为主。肝郁气滞、气机上逆、扰乱心神则出现睡眠障碍，易醒易惊；肝郁乘脾出现纳差、腹胀等症状；气血运行不畅，停滞化为瘀血，痹阻心脉；三焦气滞，水液代谢失常化为痰浊痹阻心阳。初诊处方以四逆散疏通气机，调畅气血，合以瓜蒌薤白半夏汤宣通心阳、理气化痰，辅以补肾活血之法充形安神，共同发挥形神同调的作用。现代药理学研究证明，四逆散通过抑制HPA轴功能亢进，有效改善抑郁状态，柴胡、白芍这一药对可通过调节cAMP-CREB-BDNF通路而达到抗抑郁作用，并常应用于疏肝解郁复方之中[35]。有学者进行临床研究证实，瓜蒌薤白半夏汤加减能够改善心绞痛发作次数及程度、睡眠时间与质量等指标[36]，对于心脏神经官能症患者的中医证候与症状均有改善[37]。再辅以肉苁蓉、巴戟天温补肾阳、益精养血、润肠通便，丹参、川芎、红花等活血化瘀通络，补肾与活血相兼配伍；另配伍茯苓、白术益气健脾宁心，全方通过补肾活血、益气养血以治其形，疏肝理气、豁痰开郁以调其神。二诊患者心慌胸闷症状略有减轻，但仍有焦虑、心烦失眠，夜难入眠，舌红苔黄腻。痰瘀互结日久化热，舌尖红，加黄芩、栀子清心除烦，透散郁热；辅以龙骨、牡蛎等药物镇心安神、平肝潜阳，牛膝加强补肝益肾、活血通络之功。三诊时诸症均有缓解，心烦不甚，苔腻减，说明痰浊内热已去，但仍有睡眠欠安及腰膝酸软等表现。故在原方基础上加黄连交通心肾，郁金行气解郁、清心凉血，首乌藤通络养心安神，全方虚实兼顾，攻补兼施，形神共治。

5 结语

随着生物-心理-社会医学模式的转变，冠心病患者的情绪状态、生存质量及治疗效果日益受到人们的广泛关注。现代医学在治疗双心疾病时，常采用分别干预的方式，难以两者同时兼顾，临床效果欠佳。近年来，中医药在治疗双心疾病方面的优势愈发凸显，许多医家在临床灵活运用经方治疗心脏疾患的同时兼顾精神心理问题，然而缺乏一定的系统理论支持与论治法则，因此本文在“形神理论”为基础、“形神同治”为原则下，提出豁痰散结、理气开郁、补肾活血、补气养血4种治法。相信随着中医药现代化的加快进程，中医药在治疗双心疾病方面定能发挥更强的优势作用。