血液透析所致便秘的中医药治疗对策

2022-11-25黄怡文

当代医药论丛 2022年7期

黄怡文，陶静

（南京中医药大学附属医院，江苏南京 210000）

血液透析是临床上治疗终末期肾脏病的常用疗法。近年来，随着血液透析技术的飞速发展，血液透析患者的生存率逐年提高。便秘是血液透析患者常见的胃肠道并发症。许苑等[1]的调查显示，血液透析患者慢性便秘的发生率为36.3% ～66.7%。杨玉洁等[2]调查发现，进行血液透析的时间＞2 年的患者其便秘的发生率为66.7%。其中无尿患者便秘的发生率为90%，有尿患者便秘的发生率为27.8%。这提示，随着血液透析患者残余肾功能的减退，其便秘的发生风险逐渐升高，严重者可出现超滤量过高的情况，从而可导致其发生透析性低血压、肌肉痉挛等并发症，影响其透析质量，增加其发生心脑血管疾病的风险，危及其生命安全。目前，临床上常采用益生菌制剂、聚葡糖、穴位按摩疗法治疗血液透析所致便秘[3-6]。大量的研究表明，用中医药疗法治疗血液透析所致便秘可取得显著的疗效[7]。笔者查阅了近5 年来用中医药疗法治疗血液透析所致便秘的相关文献，现综述如下。

1 血液透析所致便秘的病因病机

《素问·五脏别论》中说：“魄门亦为五脏使”，即指便秘与大肠传导失司有关[8]，同时与肺、脾胃、肾等多脏器功能失和相关。中医认为，慢性肾衰竭属“关格”的范畴，其病机多为本虚标实，通常以脾肾虚衰为本，湿浊瘀毒为标。久病劳倦，脾肾阳虚，脾不升清，胃不降浊，中焦气机不畅，运化传导失常；肺肾阴虚，津液不足，气血虚衰，则肠道失于濡润，大肠传导失司，而成便秘。慢性肾衰竭后期湿浊瘀毒弥漫三焦[9]，气机升降失司，大肠传导失常，日久耗伤气血阴阳，从而可进一步加重便秘。从中医角度看，血液透析属祛邪疗法，祛邪的同时会导致水谷精微物质丢失，损伐正气，致肺、脾、肾亏虚，湿浊瘀毒内蕴，阻滞三焦气机，大肠传导失常；透析脱水，津液枯槁，大肠失于濡润，而致便秘。研究发现，血液透析所致便秘患者病情的中医辨证分型以脾肾气虚证、肝肾阴虚证、气阴两虚证为主[10]。

2 血液透析所致便秘的中医药治疗对策

2.1 中药内服法

中药治疗血液透析所致便秘需辨证论治，首辨虚实，次辨脏腑阴阳。其中虚证以气阴两虚、脾肾阳虚、肾阴亏虚、肺脾气虚为主，实证以肠道实热、寒湿阻滞、气机郁滞为主。治疗此病应以益气、养阴、润肠、温补脾肾为主要原则。

2.1.1 益气养阴润肠法陈然[11]应用增液承气汤对阴虚燥热型便秘患者进行治疗发现，该方在改善粪便性状和排便频率方面的效果显著。高先楼等[12]将增液承气汤加减制成颗粒剂，并用其治疗阴虚燥热型便秘。结果显示，采用增液承气汤加减进行治疗的患者其治疗的有效率为88.46%，明显优于使用乳果糖进行治疗的患者。林妍等[13]采用自拟益气养阴润肠汤（药物组成包括生黄芪30 g、玄参30 g、白术15 g、生地15 g、麦冬15 g、当归12 g、陈皮12 g、火麻仁10 g、柏子仁9 g、郁李仁10 g）与大黄碳酸氢钠片治疗血液透析所致便秘并比较二者的疗效发现，使用自拟益气养阴润肠汤进行治疗的患者其治愈率及治疗的有效率均更高。纪利梅等[14]的研究表明，采用具有益肾滋阴、润肠通便功效的自拟方（药物组成包括熟地黄20 g、肉苁蓉20 g、火麻仁10 g、生黄芪20 g、当归10 g、生白术60 g、升麻 6 g、北沙参10 g、麦冬10 g）治疗血液透析所致便秘的临床疗效显著，可有效提高患者的生活质量。

2.1.2 其他内服治法血液透析所致便秘患者中不乏阳虚、燥热内结者，故温补脾肾、通腑泄热法也是治疗血液透析所致便秘的常用方法。孙海云等[15]指出，用加味济川煎治疗血液透析所致脾肾阳虚型便秘可起到温补脾肾、调畅气机、润肠通便的作用，能够降低患者总胆固醇的水平，提高其白蛋白的水平，改善其预后。林越等[16]用加味大柴胡汤( 药物组成包括柴胡12 g、枳壳10 g、酒黄芩9 g、姜半夏9 g、白芍12 g、酒大黄10 g、肉苁蓉10 g、麸炒白术10 g、当归10 g、玄参20 g)与麻仁润肠丸治疗血液透析所致便秘并比较二者的疗效发现，使用加味大柴胡汤进行治疗的患者其疗效明显优于使用麻仁润肠丸进行治疗的患者，其排便频率高于使用麻仁润肠丸进行治疗的患者，蹲厕时间短于使用麻仁润肠丸进行治疗的患者，透析过程中低血压及肌肉痉挛等并发症的发生率低于使用麻仁润肠丸进行治疗的患者。

2.2 中医外治法

对于不能耐受中药口服治疗的血液透析所致便秘患者，可运用多种特色中医外治疗法对其进行治疗。

2.2.1 中药灌肠有研究指出，用中药灌肠疗法（所用方剂的药物组成包括生大黄30 g、煅牡蛎30 g、生地榆15 g、生槐花15 g、蒲公英30 g）治疗血液透析所致便秘可明显改善患者的便秘症状[17]。商国君等[18]的研究表明，用中药灌肠疗法配合高通量血液透析对血液透析所致便秘患者进行治疗能有效调节其血清TNF-α、脂联素的水平，改善其机体的微炎症状态。

2.2.2 皮内针有研究指出，将一次性皮内针置入穴位，留针期间微弱而持久的刺激作用可调节全身脏腑经络气血，改善大肠传导功能。用皮内针治疗血液透析所致便秘时选取的穴位以腹部穴位居多。有研究表明，采用皮内针疗法治疗血液透析所致便秘可促进患者的肠蠕动，改善其便秘症状。杨欣等[19]的研究结果显示，采用皮内针疗法（选取双侧支沟穴、天枢穴、腹结穴、大肠俞穴、足三里穴及上巨虚穴）进行治疗的血液透析所致便秘患者其疗效优于口服麻仁润肠丸进行治疗的患者。

2.2.3 中药贴敷中药贴敷疗法是指将中药研磨成糊膏状贴敷于穴位处。娄丽丽[20]在研究中用复方苁蓉大黄通便贴（药物组成包括肉苁蓉、黄芪各15 g，当归、枳实、生大黄、丁香各10 g，肉桂5 g，用黄酒调制，具有温补脾肾、泄浊通便的功效）对血液透析所致便秘患者的神阙穴、膈俞穴、脾俞穴、肾俞穴处进行贴敷。结果显示，治疗后患者的排便次数明显增加，生活质量得到改善。中药敷脐疗法是一种常用的中药贴敷疗法。脐部皮肤薄，局部血运丰富，有利于中药有效成分吸收入血，发挥药效。王华[21]在研究中用自拟补肾活血降浊排毒贴（药物组成包括黄芪、大腹皮各30 g、大黄炭、决明子各20 g、川芎、酒苁蓉、茵陈各15 g、土茯苓、丹参、当归、枳实各10 g，磨粉后加蜜调成膏状）对血液透析所致便秘患者的脐部进行贴敷。结果表明，用自拟补肾活血降浊排毒贴治疗血液透析所致便秘可有效缩短患者恢复排便的时间。有研究指出，可用中药敷脐疗法配合其他外治法治疗血液透析所致便秘。丁磊等[22]在研究中应用中药敷脐联合脐部艾灸疗法（所用方剂的药物组成包括大黄5 g，川椒、干姜、丹参、厚朴各3 g，将上述药物研成粉填满脐部，再用艾绒制成艾柱置于药粉上，连续施灸）对血液透析所致便秘患者进行治疗。结果显示，治疗后患者的粪便性状、排便频率明显改善。国海燕[23]采用参黄膏（药物组成包括大黄、党参各5 g，炒枳壳、丹参、厚朴各3 g，以陈醋调制成丸）敷脐联合耳穴压豆（将王不留行籽贴于耳部大肠、小肠、直肠、脾、肾、内分泌等穴位处，使患者自觉酸麻胀痛）疗法与苁蓉通便口服液治疗血液透析所致便秘并比较二者的疗效发现，使用参黄膏敷脐联合耳穴压豆疗法进行治疗的患者其疗效明显优于使用苁蓉通便口服液进行治疗的患者，治疗后其排便频率高于使用苁蓉通便口服液进行治疗的患者，其排便不适感轻于使用苁蓉通便口服液进行治疗的患者。孙莉姬[24]采用大黄粉敷脐配合腹部按摩疗法与长期口服缓泻剂疗法治疗血液透析所致便秘并比较二者的疗效发现，采用上述两种疗法进行治疗均可有效地减轻患者的临床症状，但采用大黄粉敷脐配合腹部按摩疗法进行治疗的患者其治疗后的生活质量及对治疗的接受度明显高于采用长期口服缓泻剂疗法进行治疗的患者。

2.2.4 超声透药超声透药疗法是指在中医理论指导下，利用超声电导仪将超声波聚焦辐射压的冲击力转化为动能，使中药有效成分透过皮肤进入体内。此疗法具有起效快、疗效显著等优点。申正日等[25]将温脾汤（药物组成包括大黄6 g、芒硝3 g、当归10 g、淡附片3 g、干姜6 g、党参10 g、炙甘草6 g）制成贴片，并贴在脾肾阳虚型便秘患者左侧大横穴及右侧天枢穴处，使用弹力绷带固定耦合电极和贴片，然后进行超声透药治疗。结果显示，治疗后患者的中医证候积分、便秘症状、生活质量均显著改善。张晓平[26]在研究中应用超声透药联合穴位按摩法对血液透析所致便秘患者进行了治疗。进行超声透药治疗的具体方法是：将大承气汤制成通便贴，并贴在患者的中脘穴、下脘穴处（可发挥峻下热结之效，加快胃肠蠕动）。进行穴位按摩治疗的具体方法是：对患者的中脘穴、天枢穴、关元穴、气海穴、腰骶两侧腧穴进行按摩，施加机械性刺激。研究结果显示，用超声透药联合穴位按摩法对血液透析所致便秘患者进行治疗可长效且稳定地保持其排便的通畅。

2.2.5 耳穴压豆耳与经脉的关系密切，刺激耳穴可疏通经脉、调理脏腑。进行耳穴压豆治疗常用的耳穴包括大肠、直肠、三焦、肺、脾、肾等。张娟娟等[27]在研究中用耳穴压豆法（选取主穴大肠、直肠、三焦，配穴肺、脾、肾，刺激上述诸穴可发挥健脾益肾、通调三焦、润肠通便之效）对血液透析所致便秘患者进行了治疗。结果表明，用耳穴压豆法治疗血液透析所致便秘可明显改善患者的便秘症状。有学者指出，艾灸可温阳益气，激发元气。卢爱秀[28]采用耳穴压豆联合艾灸疗法（耳部选穴大肠、脾、皮质下、胃、便秘点，同时对神阙穴、大横穴、承山穴、天枢穴、大肠俞穴施灸）治疗血液透析所致便秘，结果显示患者治疗的有效率较高。相关的研究指出，耳穴压豆配合艾灸可调畅气机，改善便秘。

2.2.6 腹部按摩进行腹部按摩即在体外对腹部施加一定的机械性刺激，以促进腹部气血的运行。对血液透析所致便秘患者进行腹部按摩主要是从右下腹开始沿顺时针方向按摩其腹部，使其下腹觉之温热，以改善其肠道的血液循环，加快其胃肠蠕动。临床上通常采用此疗法配合其他外治法对血液透析所致便秘患者进行治疗。李亚伟等[29]应用腹部按摩配合穴位点按法治疗血液透析所致便秘的结果表明，此疗法在加快肠蠕动、缩短排便间隔时间、软化大便、减少排便不适等方面均具有良好的临床疗效，且明显优于单纯腹部按摩和单纯穴位点按。对血液透析所致便秘患者进行穴位点按常用的穴位包括天枢穴、中脘穴、关元穴、大巨穴、大横穴、支沟穴、合谷穴、足三里穴和三阴交穴。有研究指出，在进行穴位点按时围绕脾、胃、肾、膀胱、大肠、三焦经及任脉选穴可发挥健脾和胃、通畅气机、调节大肠传导之效。许敏霞[30]用腹部按摩和艾盐包腹部热熨敷疗法治疗便秘的结果表明，用此疗法治疗便秘的疗效显著。艾盐包热熨敷是一种新型的艾灸法。用此疗法治疗便秘可有效改善患者腹部的血液循环，同时按摩其神阙穴、气海穴、关元穴等任脉要穴可发挥培肾固本、条达血运之效。

2.2.7 生物反馈疗法肛门生物反馈治疗被认为是治疗功能性便秘的首选疗法。尹和宅等[31]采用中医情志调护（包括心理疏导、倾听鼓励、音乐疗法等）配合生物反馈疗法治疗血液透析所致便秘的结果表明，用此疗法治疗血液透析所致便秘的临床疗效显著，可明显改善患者的排便频率、粪便性状，缓解其焦虑、抑郁等精神障碍。

2.3 用中医药疗法治疗血液透析所致便秘时需重视的问题

笔者认为，用中医药疗法治疗血液透析所致便秘时需重视的问题主要包括：1）用中医药疗法治疗便秘的同时，还需调整患者的饮食结构，让其多摄入坚果、低钾类水果、富含膳食纤维的食物，以调节其肠道菌群的平衡，同时可指导其通过适当运动来改善便秘。2）用中药治疗血液透析所致便秘时顾护患者的脾胃不容忽视[32]。3）选取中医外治法治疗便秘时应根据患者的自身条件逐一分析筛选，可采用多种手法协同治疗的方式，以发挥最优的疗效。