崔云运用补肾疏肝法治疗男性乳房发育症经验

2022-11-25徐新宇李洁心应志康崔云管鹏飞刘磊叶有骏闫译钱文君

浙江中西医结合杂志 2022年4期

徐新宇李洁心应志康崔云管鹏飞刘磊叶有骏闫译钱文君

男性乳房发育症，又称男性乳房女性化，是男性内分泌失调所引发的一类病症。典型表现为男性乳房肥大，单侧或双侧结节，或伴有胀痛及乳汁样分泌物，好发于青少年和中老年男性，占男性乳房疾病的60%～80%[1]，可归属于中医“乳疠”“乳核”“乳节”的范畴。崔云系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省名中医，临证近40 载，在各类男科病的诊治上积累了丰富经验。现介绍崔老师治疗男性乳房发育症的经验如下。

1 病因病机

1.1 肾虚肝郁是乳房发育的核心病机乳房与肝肾具有密切联系。《外科正宗》言：“男子乳节与妇女微异也，女损之肝胃，男损之肝肾。”《疡科心得集》言：“男子之乳头属肝，乳房属肾。”即男子乳房发育同肝肾损伤关系密切，且肝肾所主部位不同。崔老师认为，男性乳房发育多责之肝肾异常，男性乳房发育症的高发年龄段为12～17 岁和50～70岁[2]，第一阶段患者多处《内经》描述的“八岁”“二八”的年龄段，此时肾气未充，脏腑功能尚有不足，第二阶段患者多处“六八”至“八八”之年，此时肾脏渐衰，脏腑功能减退，两个阶段的共同点在于肾精不足，成为发病之根本。肾水不足，无以濡养肝木，水不涵木导致肝气升发障碍，常致肝气郁结。更为重要的是，随着生活节奏加快，社会压力增大，男性面临诸多压力而不能得到有效疏解，常致情志抑郁、不遂，加上乳房发育后类女性化，使患者内心产生自卑、焦虑、抑郁等情志困扰，均使得肝郁为本病的形成重要原因。据此，崔老师总结肾虚肝郁是乳房发育的核心病机、内在病机，并指出，肾虚有阴虚、精亏和阳虚之别，其各自的形成原因和病机衍变是有所差异的，如肾阴虚多由肝郁化火伤及肾阴所形成，肾精不足和肾阳虚主要责之脏腑的虚衰，脾虚不能运化精微、肾精肝血不能相互滋生导致肾精不足，脾肾阳气、肝阳肾阳不能相互资助导致肾阳亏虚，均可引起肝木升发障碍，形成肝郁证。所以不论是肝郁导致肾虚，或是肾虚引发肝郁，肾虚肝郁是肝肾异常的最终结局。

1.2 痰瘀凝滞是乳房发育的病理关键崔老师认为，单纯的肾虚肝郁并不会导致肿块的形成，乳房形成肿块必是有实邪留滞局部，诚如《医学入门》所言“痰瘀凝滞，亦能结核也”，导致乳房发育的根本虽在肝血精血亏虚，但导致乳房内结成肿块的直接原因仍在于痰瘀凝滞，且这些实邪的形成同肾虚肝郁关系密切。正常情况下，机体内津液、阴血受气的推动、布散、固摄，循行各处，对组织器官发挥濡养作用。而气的生成和运行依赖于脏腑功能的正常。肾为气之根，肝的疏泄保证气机的运行，一旦形成肾虚肝郁证，必然导致气化无力、运行障碍，气无法促进津液代谢、推动阴血内行，则滞血成瘀，聚湿为痰，痰瘀互结于肝肾经络，达到其循行部位，则局部有实物阻滞，发为乳房内肿块，致局部气血不通，并发疼痛。崔老师还指出，气郁则滞，气虚推动无力亦滞，脾气失却推动，则运化水液、固摄和推动阴血运行脉内的功能均有减退，亦是痰瘀形成的重要因素。且肝血、肾精的滋润亦需脾胃运化的水谷精微，脾在滋养肝肾、保证机体代谢方面发挥重要作用，因此，论治之时也须兼顾脾胃的调理。

2 治疗经验

崔老师认为，男性乳房发育症的治疗需要秉持标本兼治、身心同调的理念，针对其病机之核心，采取补肾疏肝治其本，针对病理之关键，采取化痰除瘀治其标，用药的同时又当注重调节患者情绪，综合治疗从而达到最大限度提升疗效的目的。

2.1 补肾疏肝崔老师常言，补肾疏肝治其本，需要抓住其肾阴虚、肾阳虚、肾精不足、肝郁等病机要素，探寻各个要素的有效治疗方剂，总结阴虚肝郁、阳虚肝郁、精亏肝郁在症状表现上的特异性，采用细致辨证确立证型后，再使用针对性的方剂或合方治疗，才能够抓住治疗的根本。

肾阴虚证的形成以肝郁化火伤阴为主，患者情志抑郁不遂，肝阴暗耗，肝火妄动，肝肾之阴不能相互滋养，木郁化火，灼伤肾水，可见潮热盗汗、腰膝酸软、心烦口干、目赤便干、遗精等症状，治疗上当以滋养肾阴为主，可用知柏地黄汤、一贯煎、大补阴丸等治疗；肾精不足证主要由于患者先天未充或虚衰严重，肝脾亦虚，精亏且失去肝血和脾精的持续滋养和转化，可表现为腰膝酸软、足痿无力、头晕耳鸣、精神倦怠、视物模糊、性欲低下、阳痿等，治疗上以滋补肾精、兼调肝脾为主，重视精微气血之充养，可用五子衍宗丸、二至丸、杞菊地黄汤、左归丸、归芪六君子汤等；肾阳虚证亦与脏腑虚衰相关，阴分不足，阳无所依，气化无力，且无中焦脾阳和肝阳的相互资助，可见会阴部及四肢发凉、怕冷、神疲乏力、小便清长、完谷不化等，治疗上当阴阳双补，以扶助阳气为主，可用肾气丸、地黄饮子、还少丹、龟鹿二仙胶等；肝郁证既有肾水不温、脾土不升之因，更多是疾病带来的心理影响或患者面对各种压力时的情志调节障碍所导致，可表现为胸胁胀闷不适、喉间异物感、口苦、嗳气、工作效率下降等，治疗上当疏肝理气解郁，可用柴胡疏肝散、四逆散、逍遥散等治疗；肝郁化火者，可见胁肋作痛、乳房及头目胀痛、目赤耳鸣、口干口苦等，治疗上当疏肝降火，可用柴胡加龙骨牡蛎汤、丹栀逍遥散、左金丸等。

明确了各病机要素的形成和治疗，则可以在复合证型中寻求针对性治疗方案。具体的方案如下：（1）阴虚肝郁型。此型的特点在于肝郁已然化火，或有化火之势，肾阴已受其损，患者情绪不稳，偏于动态，包括暴怒、不耐烦等。一贯煎滋养肾阴、疏肝清热兼顾，对于此型患者颇为适宜。崔老师常用一贯煎合四逆散化裁治疗，情绪亢进明显者，将四逆散换为柴胡加龙骨牡蛎汤，并配郁金、香附增强疏肝清热之效。肾阴不足明显，重用生地黄，加天冬、石斛。口干渴明显，加天花粉、百合。盗汗明显，加浮小麦、麻黄根、黄柏。兼目赤胀痛，加牡丹皮、栀子、赤芍。兼夜寐不安，加五味子、远志、知母等；（2）阳虚肝郁型。此型的特点在于肝郁并无化火之势，更多在于情志抑郁，患者偏于安静，以面容愁苦、沉默寡言等为主。且肾阳虚中夹有肾精不足的表现。崔老师常用柴胡疏肝散合肾气丸化裁，怕冷明显者，以地黄饮子易肾气丸，增强温补之效。兼气虚者，加黄芪、党参。兼怕冷者，加桂枝、淫羊藿、肉苁蓉。兼小便清长、尿频者，加乌药、仙灵脾、益智仁。崔老师常言，肾阳依赖中阳温煦，肝木升发亦需脾气升提，阳虚肝郁证的形成有时可责脾阳不足。因此患者神疲乏力、容易出汗、食欲不振或饮食不化明显时，可以补中益气汤、归芪六君子汤等为基础方，再配入疏肝解郁、温补肾阳和对症之品；（3）精亏肝郁型。精亏的直接原因在于肾肝脾三脏虚衰，所以治疗上常用六味地黄汤合逍遥散化裁，前者补益三脏，重在补肾，后者疏肝之中不忘健脾，恰适合于精亏肝郁证的治疗。视物模糊、爪甲不荣者，加当归、生白芍、川芎。头晕耳鸣者，加五味子、菟丝子、仙灵脾。足痿无力者，加桑寄生、续断、杜仲。兼脾虚便溏者，加补骨脂、生白术、肉豆蔻、仙鹤草。兼食欲不振者，加生谷芽、生麦芽、生山楂。

2.2 化痰除瘀崔老师指出，补肾疏肝需要分实际情况辨治用之，化痰除瘀亦然。切不可不分肾虚肝郁的不同，笼统施以几味化痰、化瘀药物，反而失去中医辨证论治的精髓。痰和瘀的形成以“停滞”为关键，水湿不行，停滞为痰，阴血不行，停滞为瘀。但是导致这些物质停滞的原因很多，如气机虚衰、气机瘀滞、实邪阻碍等。化痰除瘀不可不看待这些因素，但亦不可过于细致，否则会影响临证择药的速度，使医者徒增困扰。整体而言，痰瘀的形成不外乎阴阳两方面原因，而化痰除瘀药物的选择也可从这两方面进行。

属阴的一面，以阳气的虚衰以及外感寒邪为主，其特点在于阳衰阴盛，肾气不能蒸腾水湿，肝气不能畅达水液，脾气亏虚不能运化水液，导致水湿聚集，蕴而生痰。阴血失却气之推动，或受寒邪客于脉内致气机不通、血脉受阻，形成瘀血。此时的痰瘀属于寒痰、寒瘀，治疗上当以温化为主。寒痰的清除以温性药、健脾药为主，崔老师常用制半夏、苍术、天南星、旋覆花、白芥子、白前等。寒瘀的清除以温性化瘀药为主，包括延胡索、川芎、当归、五灵脂、红花、鸡血藤等，尤其鸡血藤、当归兼能补血，合并阴血不足者当首选之；属阳的一面，以肝郁化火或湿蕴生热为主，其特点在于阳盛而阴亏或阴亏不显著，火热之邪亢盛，煎灼水液，炼津为痰，煎熬阴血，化而成瘀，此时的痰瘀属于热痰、热瘀，治疗上可选择寒性药物。清除热痰，崔老师常用夏枯草、浙贝母、竹沥、竹茹、前胡、瓜蒌、天花粉等，尤其天花粉兼有生津止渴、清热散结之功，既可消除肿块，又可滋养阴分，用之尤宜。热瘀的清除以清热活血药物、凉血活血药为主，包括生地榆、茜草、郁金、虎杖、牛膝、大黄等。仲景选方用药善寒温并用，以发挥去性取用、调和寒热和双向调节的作用，化痰除瘀之寒性药与热性药亦可适度配伍，以增强化痰除瘀之力，且能防止药性偏颇[3]。

另外，王清任创制“五逐瘀汤”遵循“调气+活血+引经”的原则，即瘀血的消除需要借助于气血关系，一方面调气以使血行，另一方面通过引经药物的加入，使得化瘀药达到瘀血停滞之处，发挥清除瘀血之功[4]。同样，痰瘀的消除也要注意气机的调节和引化痰药和消瘀药达于乳房部。肝肾借助于经络联系乳房，运用补肾疏肝药物时，便包含调气和引经之意。气重在行，喜温药行之，为加强理气效果，上述药物中也可适证配入陈皮、青皮、香附、枳实、枳壳等性偏于温或平的理气药物。

2.3 身心同调《临证指南医案》认为“情志之郁，药难霍然”，男性乳房发育症患者因各方面压力，在自尊心的促使之下，常表现为不同程度的焦虑、抑郁。男性乳房发育所合并的郁证不能得到有效疏解，则严重影响患者心理，可加快疾病进展，阻碍疾病恢复。因此，崔老师从生物-心理-社会医学模式出发，主张调节患者情绪与用药相结合，采用身心同调的方式治疗该病。首先，他善于从男性乳房发育症的年龄相关性、治疗有效性角度向患者解释，使患者了解疾病真相，明确下一步治疗方案，清晰的认知和疗效的显现往往能够减轻患者负担；其次，他善于同患者交流家乡特色、职业特点等，建立医患间的信任，减轻患者的就医压力，树立战胜疾病和坚持治疗的信心和决心；最后，他主张饮食疗法与运动疗法相结合，引导患者主动参与到治疗中。饮食上包括少食豆制品，如豆浆、豆干、豆腐等，减少雌激素摄入量。运动疗法以每天快走、慢跑为主，距离控制在3km 左右。

3 医案举隅

汪某，男，25 岁，职员。2019 年11 月16 日初诊。诉左侧乳房胀痛伴性欲减退2 个月余。患者2 个月前出现左侧乳房胀痛，伴性欲减退，阴茎勃起不坚，难以完成房事，曾服逍遥丸、夏枯草口服液等，疗效不佳。既往体质尚可，经常熬夜，否认肝炎、肝硬化、高脂血症、高血压、心脏病、糖尿病等病史，否认特殊药物服用史。体格检查：左侧乳房呈女性乳房样，乳晕下可触及结节状肿块，边缘光滑，边界清楚，硬度中等，具有一定的移动性。胀痛轻度，压之加重。乳头无明显渗液，右侧乳房无殊。喉结、生殖器发育正常，阴毛分布正常。辅助检查：（1）乳腺彩超：左乳头后方探及乳腺组织回声，直径约36mm×5mm。左乳腺发育。右乳未见异常；（2）脑垂体磁共振正常；（3）性激素五项：雌二醇53.17pg/mL，泌乳素15.64ng/mL，睾酮4.30ng/mL，促卵泡生成激素7.08mIU/mL，黄体生成素5.30mIU/mL；（4）甲状腺激素全套正常；（5）生化全套：丙氨酸氨基转移酶52.05U/L，余正常。刻诊：左侧乳房胀痛，口干，伴腰酸痛，神疲乏力，易烦躁，二便调，舌质偏红，苔少，脉弦细。诊断为男性乳房发育症，肾虚肝郁证。法宜滋水涵木、调畅气机，拟方一贯煎加减。拟方：生地黄30g，北沙参、麦冬、枸杞子各15g，川楝子6g，当归15g，制香附10g，浙贝母、橘叶各15g，生谷芽、生麦芽各30g。14 剂，水煎服，每天1剂，早晚温服。2019 年11 月30 日二诊：诉服药后乳房胀痛减轻，性功能较前改善，仍有口干，腰酸痛，纳眠可。查性激素五项：雌二醇50.25pg/mL，泌乳素12.90ng/mL，睾酮4.52ng/mL，促卵泡生成激素7.35mIU/mL，黄体生成素5.06mIU/mL。雌二醇及泌乳素较前下降，余正常。前方去川楝子，太子参15g，继进14 剂，服法如前。2019 年12 月14 日三诊：患者诉左侧乳房胀痛消失，无口干，劳累后有腰酸痛，舌淡苔薄白，脉弦细。复查彩超示：左乳头后方探及乳腺组织回声，直径约7mm×5mm。左乳腺发育，较上次检查明显减小。右乳未见异常。查体：左乳未及明显肿块，压痛（-），乳头无明显渗液，右侧乳房无殊。查性激素五项：雌二醇39.14pg/mL，泌乳素9.62ng/mL，睾酮4.01ng/mL，促卵泡生成激素6.99mIU/mL，黄体生成素5.21mIU/mL。雌二醇及泌乳素均维持在正常水平。前方加仙灵脾10g，续断15g。再进14 剂。此后至五诊，诸症均消失，以六味地黄丸善后，未再复发。

按：男性乳房发育症的病因复杂，分类较多，包括生理性、病理性、特发性等，临床诊疗程序混乱，故常有原发病遗漏、过度诊疗的状况发生[5]。导致乳房发育的关键在于雌雄激素的失衡，雌激素增多，乳腺组织对雌激素的敏感性增加。老年患者睾酮水平降低，雌激素水平相对偏高而刺激乳腺组织，可导致增生，而一些肝病患者因肝功能损害，影响雌激素代谢，或高血压、冠心病、糖尿病患者因服用治疗药物，包括利血平、地高辛、西咪替丁等，也可引起乳房发育。崔老师认为，中医药较早干预，尤其在腺体增生活跃时期采用中医药手段治疗最为有效，若腺体发生纤维化和玻璃样变，则组织对药物的敏感性大大降低，中药和西药均难以起效。本病患者起居失常，经常熬夜，导致肾阴暗耗，癸水不足无以滋养肝木，则肝失疏泄，肝气郁结导致气机不畅、水湿及阴血运行障碍，导致气郁痰凝，阻于乳络，不通则痛，见乳房肿胀疼痛不适。一贯煎乃滋阴补肾、疏肝理气之方，崔老师重用生地黄30g 以养阴生津、补益肝肾，枸杞、当归滋阴养血柔肝，沙参、麦冬滋养肺胃，一为佐金平木，二为扶土抑木，佐以川楝、香附、橘叶疏肝行气止痛，浙贝母化痰散结，诸药合用，肝肾同调，兼顾实邪，标本皆治；二诊仍有阴虚之象，去苦寒之川楝，加太子参益气生津，固护脾胃。三诊诉劳累后仍有腰酸，故以仙灵脾、续断补益肝肾，此二药辛温，在补阴药中加入二药，既可于阴中求阳，达到阴平阳秘的状态，又可防止养阴药物太过滋腻。后继续以滋阴疏肝为基础化裁用药，症状持续好转，后以六味地黄丸巩固治疗，以期肝肾同调。