MELAS综合征并发癫痫持续状态和严重酸中毒1例的护理

李淑燕，富燕萍，李 飞，李莉莉，张 帅，姚惠萍

浙江省人民医院/杭州医学院附属人民医院，浙江杭州 310014

线粒体脑肌病伴高乳酸血症和脑卒中样发作(mitochondrial encephalopathy,lactic acidosis,and stroke-like episodes,MELAS)综合征是线粒体脑肌病临床最常见的一种类型，是因线粒体点位突变引起细胞能量代谢障碍的家族遗传性疾病，临床较罕见，其症状复杂多样，可表现为急性脑卒中样发作、癫痫发作、高乳酸血症、“听视智力”障碍、线粒体糖尿病、心脏及肾脏损伤[1-3]。有研究报道，部分MELAS综合征患者及经治疗后的MELAS综合征患者在临床症状和磁共振成像表现常不典型，尤其以癫痫发作为主要临床表现的患者，易被误诊为癫痫持续状态、脑膜炎等疾病而延误治疗[4]。因此，加强症状观察，及早发现并干预MELAS综合征相关症状非常重要。2021年2月，浙江省人民医院收治了1例癫痫持续状态并发严重酸中毒的MELAS综合征患者，经救治及护理，患者顺利度过危险期，病情好转，转回普通病房治疗12 d后康复出院。现报告如下。

1 病例简介

患者，女，33岁。因“右眼闪光感，后视力下降，有头晕头痛，伴恶心呕吐，反复抽搐，平均每分钟抽搐1次，持续时间约30 s”于2021年2月14日来浙江省人民医院就诊，诊断“线粒体脑肌病、线粒体糖尿病、癫痫持续状态”收住神经内科。患者9年前诊断为“1型糖尿病”，予对症控制血糖治疗好转后出院；2年前因“头痛、耳鸣、偶发抽搐”至浙江省人民医院就诊，结合基因检测、血乳酸、脑电图、磁共振成像、肌肉活检结果，诊断为“MELAS综合征”，治疗后出院；1年前因“反复肢体抽搐”就诊，诊断为“MELAS综合征出现癫痫”，治疗后出院；3月前患者因“上呼吸道感染自行停药后再次出现持续头晕头痛，伴右眼闪光感”就诊，诊断为“MELAS综合征出现轻度脑卒中发作”，治疗后出院。入科查体：意识模糊，不能合作，言语不清，左上肢肌力4级，右上肢肌力3级，双下肢肌力3级，四肢腱反射消失，四肢肌张力减弱，深、浅感觉查体不配合，指鼻、跟膝胫试验、快速轮替动作不能配合，闭目难立征不能配合，洼田饮水试验不合作。患者入科后2 h病情进展，反复肢体抽搐，意识障碍加重，急诊加急头颅平扫(头颈)CT检查示左颞枕叶皮层稍低密度影，诊断为后循环脑梗死。急诊血气分析显示严重酸中毒。立即启动医院重症应急抢救小组，床边紧急气管插管术后于当天11点35分转入ICU。入ICU后，体温38℃，心率143次/min，呼吸23次/min，血压124/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),氧饱和度100%，听诊双肺呼吸粗，急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ,APACHE Ⅱ)评分为24分，营养风险筛查2002(Nutrition Risk Screening 2002,NRS 2002)评分4分，静脉血栓栓塞(Venous Thromboembolism,VTE)评分9分。ICU加强对患者镇痛镇静+抗癫痫治疗，给予稳定内环境、控制血糖、人工气道、安全用药、VTE预防、感染防控、早期康复锻炼等。患者癫痫持续状态，颈内静脉导管处持续予以丙戊酸钠0.8 g微泵注射每12 h 1次、左乙拉西坦0.5 g鼻饲每天2次控制癫痫，完善脑电图检查，注意监测丙戊酸钠浓度。当天患者肺部CT及实验室检验提示肺部炎症、炎症指标高，予哌拉西林钠他挫巴坦钠4.5 g+氯化钠50 mL微泵注射每8 h抗感染治疗。同时，患者伴有视物模糊，脑CT检查提示左颞枕叶低密度影，考虑后循环脑梗死，目前癫痫发作原因不明，不能排除梗死灶引起，神经内科建议抗凝治疗、营养神经等，密切监测梗死变化；同时给予抑酸护胃、补液、维持水电解质稳定及酸碱平衡、保护各脏器功能等综合治疗。2月19日，患者意识转清，未再发癫痫，炎症指标无上升趋势，体温正常，复查血乳酸逐渐下降，维持在静止性高乳酸水平，病情明显好转，经充分评估后，拔除气管插管。2月20日复查脑电图未见癫痫样放电，当天下午转普通病房继续观察治疗和护理，期间患者病情稳定，配合检查治疗，3月4日患者康复出院。

2 护理

2.1 加强抗癫痫治疗及镇痛镇静的管理

癫痫持续状态如不及时终止，会对患者造成严重的伤害，甚至窒息死亡[5]。研究表明，癫痫持续时间与预后呈正相关，发作时间越久，并发症越多，病死率越高[6]。因此，迅速有效的控制癫痫症状至关重要。癫痫发作时一方面要保持呼吸道通畅，防止呼吸困难而窒息，另一方面要迅速使用药物控制症状。该患者病情危重，紧急情况下立即给予气管插管机械辅助通气，转入ICU行重症监护治疗。根据患者病情，采用静脉注入丙戊酸钠联合左乙拉西坦鼻饲控制癫痫发作，严格遵医嘱按时按量规范用药管理，密切观察患者的病情变化及有无不良反应，用药期间监测丙戊酸钠浓度，根据其血药浓度动态调整用药剂量，以免剂量过大出现丙戊酸钠不良反应，尽量使用最小剂量达到治疗目的。因丙戊酸钠会影响患者的肝肾功能，定期监测肝肾功能指标。癫痫发作患者需要绝对安静的环境，尤其在使用气管插管机械通气情况，一旦患者躁动、气道痉挛、呼吸机人机对抗等刺激，不仅可触发患者癫痫发作，还会引起气道峰压升高导致气压伤，严重的会发生人工气道移位或意外滑脱等不良事件。因此，给予充分的镇痛镇静治疗[7]。根据重症监护病房患者镇痛镇静谵妄临床实践指南(2018版)[8]，运用Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sledation Scale,RASS)及危重症患者疼痛观察工具(Critical Care Pain Observation Tool,CPOT)，每小时评估患者的镇痛镇静评分，实施个体化护理评估方案，优化镇痛镇静管理。该患者入ICU第1天采用丙泊酚+咪达唑仑+舒芬太尼联合用药，让患者处于深镇静状态，控制躁动和疼痛，减少应激反应，提高机械通气协调性，RASS评分控制在-5～-4分，CPOT评分<3分；入ICU第4天患者病情控制良好，为预防患者意外拔管，提高舒适度，促进患者早期功能锻炼，采用右美托咪定+舒芬太尼的浅镇痛镇静方案，维持RASS评分在-2～0分，CPOT评分<3分；入ICU第5天，患者意识转清，未再发癫痫，但表情较淡漠，意识状态尚未恢复正常，不能自主准确表达，给予小剂量右美托咪定+舒芬太尼浅镇痛镇静方案，维持RASS评分在0～1分，CPOT评分<3分；入ICU第6天，患者病情明显好转，停止镇静药物，脱机锻炼后拔除气管插管，改面罩给氧，采用数字评分量表(Numeric Rating Scale,NRS)进行疼痛评估，NRS评分≤2分。

2.2 纠正酸碱失衡及维持血糖稳定

糖尿病及胰岛素抵抗是最常见的代谢紊乱，MELAS综合征患者合并线粒体糖尿病，会引起体内代谢紊乱、酸碱失衡[7]。线粒体糖尿病属于特殊类型糖尿病，其发病机制主要是由于线粒体tRNALeu(UUR)3243A→G点突变引起胰岛β细胞氧化磷酸化障碍所导致的糖尿病[9]。糖尿病血管并发症是患者致死的主要因素，病死率约70%，而线粒体功能障碍在糖尿病血管并发症中起到重要作用[10]。随着MELAS综合征病程延长，胰岛细胞功能进行性衰退，因此，确诊后需尽快启动胰岛素治疗。该患者入科时伴显著高血糖(17.2 mmol/L)，尿糖+++～++++，且伴癫痫持续状态、严重酸中毒，炎症指标上升。遵医嘱抗感染、抗癫痫、纠正酸中毒维持内环境酸碱平衡，辅酶Q10等抗氧化药物改善线粒体功能。入科查血气分析显示：严重代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒，遵医嘱予以5%碳酸氢钠125 mL静脉滴注纠正酸碱失衡，动态监测血气分析结果，根据血气分析结果对症用药和治疗；按医嘱予以胰岛素50 U(50 mL)静脉微泵维持控制血糖，初始医嘱每2 h监测血糖值变化，胰岛素以4 mL/h持续静脉微泵泵入，后根据血糖值情况动态调整胰岛素泵用量及血糖值监测频次；常规每4 h监测血气分析及血清电解质。该患者治疗后血糖值控制良好，及时补液，纠正水电解质酸碱失衡，病情恢复较好。

2.3 人工气道管理

对于留置气管插管的患者，关键要安全有效做好气道管理，主要包括气管插管置入深度及导管固定的管理、气囊压力的管理、气道温湿度的管理。措施：根据患者情况，气管插管置管深度为20 cm，气管插管选择有附带声门下吸引的锥型气囊，采用3M抗变态反应胶带蝶形固定气管插管，再用寸带附加固定；口腔护理在患者安静配合的情况下进行，并需双人配合，操作过程随时观察气管插管固定情况，一旦发现固定不牢固，立即予以加固；每次口腔护理前先吸净声门下痰液，再吸净气道内痰液，以免操作中途患者痰液刺激引起呛咳致气管插管移位；班班检查并做好详细的记录，尤其在口腔护理、吸痰操作、翻身前后、呛咳反射时仔细观察导管固定情况，并对气管插管的置管深度进行重点交班，每班拍照做好记录。有效气囊压力管理对气管插管机械通气的安全保障至关重要。中华医学会重症医学分会推荐，气囊内压力维持在25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，既达到通气质量又防止气道黏膜损伤，且不增加导管移位、气道漏气、下行误吸的风险[11]。因气囊内压力呈动态变化，瞬时监测到的压力值只反映当时的气囊压力，这会误导医护人员对气囊压力安全值的准确判断。该患者采用一次性压力传感器持续监测气囊内压力，并随时动态调整，患者治疗期间无漏气、误吸、导管移位等意外事件发生。人工气道建立后，呼吸道失去对吸入气体的加温加湿功能，使得气道分泌物黏稠，形成痂皮，一旦痰栓堵塞气道，造成低氧、窒息死亡。因此，保持气道湿化尤为重要。患者气管插管接呼吸机辅助通气，保证呼吸机配套的加温湿化器功能良好，调整至合适的温湿度，并及时添加灭菌纯化水，保持人工气道处于持续恒定的湿化状态，可有效稀释痰液粘稠度，使痰液易于排出，防止肺部感染，促进患者早日拔管康复。

2.4 重视VTE预防

患者VTE评分9分，属于极高危情况，因此落实物理与药物预防措施，并加强出血的观察、血小板及凝血功能的监测。患者入ICU时检查血小板值正常，凝血酶原时间稍延长；尿常规示尿潜血+++，尿沉渣红细胞计数426.8个/μL；双下肢静脉B超示：血流通畅，无血栓形成。因相关出血风险高，采取物理预防，四肢使用气压治疗仪，3次/d，每次2 h；单纯超声波中药渗透治疗，1次/d，每次30 min。每班评估患者的肢体功能情况。该患者入ICU第4天复查已排除相关出血风险，在物理预防基础上联合药物治疗，低分子肝素钠注射液每日1次皮下注射，密切关注有无出血倾向。用药当天病情趋于稳定，镇静药物逐步减量，协助患者早期床上活动。

2.5 预防呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)的发生

VAP是接受机械通气患者48 h后发生的肺炎。对于ICU机械通气患者，一旦发生VAP，病死率高达45%～75%[12]。因此，要做好VAP预防及护理。方法：床头抬高30～45°，做好呼吸机管理，及时倾倒冷凝水；持续气囊压监测下进行口鼻腔冲洗护理，双人配合，先用0.9%氯化钠溶液冲洗口鼻腔，再用含0.2%氯己定溶液棉棒擦拭口腔各部位，频率为每班1次；患者声门下分泌物较少，每班声门下间歇吸引1～2次；口腔护理、吸痰操作时动作轻柔，减少对黏膜组织的刺激，注意观察口腔黏膜有无出血溃疡、口唇有无脱皮破损、痰液的颜色等情况；根据患者病情，维持合适的镇静目标；病情稳定，癫痫症状控制后，遵医嘱给予医用振动排痰仪协助患者排痰，并指导患者进行呼吸功能锻炼；做好管路的日常评估和记录。本例患者ICU治疗期间未发生VAP，入ICU第6天顺利拔除气管插管，改面罩吸氧。

2.6 早期介入康复锻炼

重症患者早期介入康复干预已明确是安全有益的，可以改善患者的肌肉力量、身体功能，减少并发症，从而改善其护理结局，减少医疗成本和ICU住院时间[13]。本例患者入ICU后，予气管插管机械通气及抗癫痫、深度镇痛镇静治疗，四肌肌力为3～4级，D-二聚体波动在670～2 880 μg/L。参照早期目标导向活动管理方案指导康复锻炼[14]，疾病早期患者需要严格控制癫痫发作，镇痛镇静较深，给予被动肢体活动，目标2次/d，每次四肢全范围关节活动次数>10次；入ICU第3天，床头抬高>45°，目标为超过1 h，2次/d；入ICU第4天，该患者调整为浅镇静，充分镇痛下，指导患者进行呼吸功能锻炼、主动肌力训练，每日2次，10～15 min/次，同时给予床上端坐(抬高床头60～65°)，目标为超过1 h，2次/d，如患者不能耐受，适当减少锻炼时间；入ICU第5天，患者继续进行呼吸功能锻炼及主动肌力训练，且能耐受床上端坐持续4 h，之后给予床上坐位锻炼，目标超过1 h，2次/d；入ICU第6天拔除气管插管后，协助患者床边站立，但患者尚不能耐受床边行走锻炼；入ICU第7天，协助患者进行了1次床边活动，时间约5 min，下午患者转回普通病房。

3 小结

MELAS综合征是一种罕见且缓慢进展伴进行性加重的母系遗传性线粒体疾病，常累及多器官功能，临床症状多样且复杂多变，使治疗与护理的难度加大，需要医护团队的精准干预、精心治疗和护理。护理重点为抗癫痫治疗及镇痛镇静的管理，做好纠正酸碱失衡、维持血糖稳定的护理，加强气道管理，重视VTE及VAP的预防，同时给予早期康复锻炼，以促进患者尽早脱离危险，稳定病情。