急性胆囊炎内镜及介入治疗的研究进展

2022-11-25刘思莹张澍田吕富靖

临床肝胆病杂志 2022年6期

刘思莹，李鹏，张澍田，吕富靖

首都医科大学附属北京友谊医院消化内科，国家消化系统疾病临床研究中心，北京市消化疾病中心，消化疾病癌前病变北京重点实验室，北京 100050

急性胆囊炎是一种常见的急腹症。《东京指南(2018)》[1]依据急性胆囊炎的严重程度分为三级：Ⅰ级(轻度)即胆囊仅有轻微的炎症改变；Ⅱ级(中度)即急性胆囊炎合并白细胞计数>18×109/L、右上腹压痛、发病大于 72 h或胆囊气肿、坏疽、胆囊周围脓肿、胆源性腹膜炎等局限性的严重炎症；Ⅲ级即重度急性胆囊炎为合并心血管、神经意识、呼吸、肝肾功能或造血等功能障碍。经腹腔镜下胆囊切除术是目前的一线治疗方法[2]。但是在胆囊炎急性期、高危急性胆囊炎、多种合并症及高龄患者中，行胆囊切除术可能会造成并发症及病死率的升高。

根据急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2021版)[3]，建议胆囊引流的情况有：(1)重症胆囊炎患者Charlson合并症指数(Charlson commorbidity index, CCI)≥4，和/或美国麻醉师学会身体状况分类系统≥Ⅲ级；(2)患者就诊的医疗机构不能满足重症监护要求，或术者不具备进行复杂胆道外科手术的情况；(3)患者存在威胁生命安全的器官功能障碍;(4)抗菌药物和全身支持治疗无效。

对于此类急性胆囊炎患者主要的治疗方法主要为经皮经肝胆囊引流术(percutaneous transhepatic gallballder drainage,PTGBD)[4]。随着内镜技术的发展，内镜下胆囊引流术也逐渐成为重要的治疗手段，如内镜下经乳头胆囊引流术(endoscopic transpapillary gallbladder drainage，ETGBD)或超声内镜引导下胆囊穿刺引流术(endoscopic ultrasound-guided gallbladder drainage，EUS-GBD)。

1 经皮经肝胆囊引流术(PTGBD)

PTGBD是高危急性胆囊炎一线治疗方法，也是一种安全有效的胆囊减压引流方案。这种方式可以立即缓解胆囊内巨大的压力，同时阻止病情进一步恶化，结合抗感染等支持治疗有效改善患者全身症状，技术成功率可达97%，临床缓解率为65%～100%[5-6]。

该操作有两种方法可完成：第一种为Seldinger 技术(两步法)，在超声引导下使用18G穿刺针进行穿刺，待有突破感后缓慢拔出针芯，回抽可见胆汁。推入导丝后退出穿刺针，用扩张管扩张穿刺通道，将F6～10猪尾导管顺导丝置入胆囊，再次注入造影剂(注射用六氟化硫微泡)确认导管位置无误后，拉紧固定线，使导管头部盘曲成袢，以丝线将导管固定于皮肤表面。第二种trocar 技术(一步法)的特点是在超声引导下使用 F8套管针进行穿刺，待有突破感后退出套管针针心，回抽可见胆汁，握紧引流管的内支撑针，继续推进引流管达理想位置。退出内支撑针，拉紧固定线，以丝线将导管固定于皮肤表面[7]。

然而，该项技术的术后不良事件的发生率仍较高，PTGBD术后不良事件包括胆汁性腹膜炎，复发性胆囊炎，出血，包膜下血肿，气胸，导管错位等[8-9]。对于有大量腹水、有自拔引流管风险、严重凝血障碍或血小板减少症的患者，特别是终末期肝病的患者，不能采用这项手术。PTGBD会降低患者的生活质量、穿刺部位疼痛、患者活动受限[10]。此外，在接受此项治疗的患者中，胆囊炎的复发率为22%～47%。因此，对于那些需要长期胆囊引流的患者，寻求术后不良事件发生率较低、再次干预次数少的治疗方法是更好的选择。

2 超声内镜引导下胆囊穿刺引流术(EUS-GBD)

EUS-GBD在2007年首次应用于1例肝门胆管癌合并急性胆囊炎的患者。此种引流方式可用于治疗不适合手术的急性胆囊炎患者，且远期预后较好[11]。近年来，随着手术方式和支架类型的不断改进，该术式的有效性及安全性逐渐与PTGBD持平。

研究发现EUS-GBD和PTGBD两组临床成功率相似[12]，内镜下胆囊引流的不良事件、术后疼痛评分、住院时间和重复干预的需要较少[13-14]。在Irani等[15]的一项研究中，PTGBD组每个患者的再干预次数为2.5±2.8，而EUS-GBD组为0.2±0.4。此外，EUS-GBD组的中位疼痛评分和术后住院时间也较低。Oh等[16]将72例接受EUS-GBD与96例接受ETGBD的高危急性胆囊炎患者进行了比较，EUS-GBD组的技术成功率(99.3% vs 86.6%)和临床缓解率(99.3% vs 86%)高于ETGBD组。此外，此种引流技术还有以下优点：适用范围广，并发症少，可进行活检、取石、坏死组织清除[17]。

EUS-GBD作为一种新的引流方法，具有准确性高，并发症少等优点，但需要操作者有较高的技术水平。该操作主要步骤为：在超声内镜引导下确定穿刺位置(经胃窦或十二指肠球部穿刺)、置入导丝，之后使用球囊、针刀等扩张建腔，顺导丝放置支架或引流管引流胆汁。用于此项技术的支架种类较多，如双猪尾支架，全覆膜自膨式金属支架(FcSEMS)[18]，双蘑菇头金属支架(LAMS)等， LAMS目前在国外广泛应用，相较于FcSEMS支架，其口径较大(6、8、10 mm)，引流好，不易移位。并且操作过程中，置入导丝、扩张建腔、放置支架合并成一步完成[19]。LAMS支架解决了多年来常规EUS介入治疗操作复杂、支架移位，堵塞及消化道瘘发生率高等弊端[20-21]。

3 内镜下经乳头胆囊引流术(ETGBD)

ETGBD包括内镜下鼻胆囊引流(endoscopic nasogallbladder drainage, ENGBD)、内镜胆囊支架引流[22-23]。早在20多年前， ENGBD就被提出作为PTGBD的替代疗法[24]，目前已写入2018年东京指南，是治疗急性胆囊炎的二线引流方法[25]。这种引流术的适应证与PTGBD相比更加宽泛，适用于凝血障碍、血小板减少症、穿刺困难或胆囊壁厚度≤7 mm的患者。Sagami等[26]的系统综述表明，对于服用抗凝血药物的患者，ETGBD可能是理想引流方法，出血并发症的发生率为0.65%。该技术目前比较成熟，临床应用比较广，治疗效果肯定。

此种引流技术的主要的步骤是：内镜下经乳头插管成功、0.025或0.035英寸导丝超选至胆囊管并进入胆囊，扩张胆囊管同时保持导丝固定、猪尾型鼻胆管(5～8.5Fr)或塑料支架(6～10Fr)置入胆囊。目前ENGBD在技术上仍然具有挑战性：胆管造影识别胆囊管、通过胆囊管的不利角度推进导丝进入胆囊、胆囊管弯曲、结石或恶性肿瘤等，都会导致插管失败、引流管或支架未能放入胆囊[27]。2015年Yane等[28]的前瞻性研究表明年龄和胆囊壁厚度是引流技术失败的有效预测因子。

2020年，Mohan等[13]的Meta分析报道ETGBD技术成功率为83%，临床缓解率88.1%。Lino等[29]的研究中表明，内镜下经胆囊引流术相较于PTGBD住院时间较短，且并发症的发生率无显著差异。ETGBD和PTGBD在白细胞计数和血清CRP水平下降方面没有显著差异，并且ETGBD具有保留胆管结构及其附近结构的额外优势。此种方式可以治疗急性胆囊炎合并胆管结石[30]。

在急性胆囊炎的治疗中，胆道镜有助于在直视情况下通过胆囊颈部的特殊螺旋结构，放置导丝、引流管或支架[31]。经胆道镜辅助的ETGBD可以提高插管的技术成功率。2021年，使用胆道镜作为辅助成功率能达到94.1%。使用胆道镜可以帮助识别胆囊管孔，同时引导导丝通过正确的角度进入胆囊中。然而，胆囊颈部的狭窄及特殊的结构仍然是阻碍导丝进入胆囊的步骤[27]。为解决这一问题，最近的个案报道中，一种新型的导丝以其易弯曲、灵活的特点可以较为容易地将导丝插入至胆囊当中[32]。此外，可以也使用一种微导管，通过胆道镜辅助送至胆囊颈中造影显像提高插管成功率[33]。