探讨经筋理论对推拿理筋手法治疗伤科疾病的指导意义*

王晓华，林志刚，陈水金，黄红叶，方佳钰，庄悦阳，陈乐春，江 煜，张幻真，蒋晶晶，陈进城

（1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属康复医院，福建 福州 350003；3.福建省康复技术重点实验室，福建 福州 350003）

经筋是中国古代医家发现的一类极其重要的人体结构。随着越来越多学者的不断深入研究，经筋理论逐渐焕发出新的光彩。经络是人体内气血运行的重要通道，经筋是构成经络系统不可或缺的组成部分，与经脉结成“筋与脉并为系”的有机联体，可发挥联缀四肢关节，约束骨骼，维络周身，主司运动的功能[1]。中医推拿理筋手法作为一种绿色疗法，其主要是通过推拿对经筋的刺激，使局部气血流通，气血濡养经筋，恢复筋的柔韧性，生理功能得以恢复，从而重新发挥维络作用。经筋理论详细阐述了十二经筋的循行路线、功能特点等，可以为推拿理筋手法的实施提供理论基础。伤科疾病作为临床常见疾病，存在明显的经筋损伤，其治疗与经筋理论存在较大关联，但关于经筋理论在伤科疾病治疗中的应用以及其如何指导推拿理筋手法发挥治疗作用却不得而知，因此笔者就中医古籍中有关经筋理论进行论述，并探讨其对中医推拿理筋手法治疗伤科疾病的指导意义。

1 经筋理论的渊源及内涵

1.1 经筋理论的源流 经筋理论萌芽于春秋战国时期，长沙马王堆汉墓出土的《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》是现存最早能够反映经筋循行分布和主病原始面貌的古籍，是经筋理论的基础。《黄帝内经》是一部成熟的经筋理论著作，较为系统地介绍了十二经筋的循行分布、功能特点及诊疗方法。汉代张仲景提出“阳证宜针，阴证宜灸”，其对筋伤疼痛的辨证论治和针药结合的学术思想，进一步丰富了经筋理论。晋代皇甫谧《针灸甲乙经》记载了阳陵泉、中渎、解溪等穴位治疗经筋痹证，提出“治其过”的取穴原则，对经筋理论加以补充和发展。“阿是穴”的概念由唐朝孙思邈首创，其是治疗肌肉筋骨疼痛的关键部位，也是内经“以痛为腧”理论的发展。至近现代，经筋理论研究主要集中在经筋疗法的临床研究分析上，1996年，黄敬伟通过总结多年临床经验开创了经筋辨证论治的新纪元，使壮医经筋疗法形成一体系，揭示了经筋病症的发生与演变规律，写成了《经筋疗法》[2]。2002年，薛立功从现代解剖的角度对经筋进行深入挖掘，认为十二经筋是对人体肌肉、韧带及其附属组织沿十二条运动力线分布规律的总结，论述了十二经筋的筋结点，完成了《经筋理论与临床疼痛诊疗学》[3]。随着医学技术的不断进行和科技设备的更新，经筋理论及相关疗法也被国外及其他地区推广使用，促进了经筋理论的完整与充实。

1.2 经筋理论的内涵《说文解字》有云：“筋，肉之力也；从力，从肉，从竹”，取象竹之韧性，比类富含纤维、能够产生力量的肉性组织。《易筋经》总论曰：“然筋，人身之经络也……为精神之外辅”，说明“筋”在早期泛指分布于身体各部分可循经感传的经络,提示了经筋筋感的形成与位于骨骼肌的本体感受器（包括肌梭和腱梭）相关，经筋系统也可以调节精神意识状态。现代医家从多重角度对经筋实质进行解读。首先，软组织理论：李洁认为经筋即是筋肉系统，其理论依据是《说文解字》中“腱，筋之本”，因此该医者认为经筋包含肌腱等组织[4]；陈朝晖等以现代解剖角度分析骨骼肌肌腱、肌腹与肌纤维的分布，认为经筋应包含骨骼肌、肌纤维等组织[5]；王启才等人则以十二经筋分布为理论基础，认为经筋实质除了肌肉和韧带，还应包括皮下脂肪以及脏腑器官系膜平滑肌等组织[6]。其次，神经理论：秦玉革通过分析十二经筋循行方向，结合现代医学神经解剖结果，得出结论经筋即是神经[7]；邱继华则以经筋病发病机制为切入点，发现十二经筋循行方向与神经分布类似，且肌肉需通过神经进行支配，因此其认为经筋即神经[8]；李绰成以肢体的运动屈伸、肌肉收缩等活动需要依靠经筋结为基础，并结合古代十二经筋有起处、结处之意，认为经筋可进行神经功能传导，与神经丛主传导感应类似[9]。再次，筋膜理论：吴金鹏通过探讨经筋与膜原的关系，并通过对经筋与筋膜的结构进行解剖以及功能的分析，发现两者结构和功能存在相似，即认为两者共同组成了机体筋膜体系[10]。最后，筋肉与神经理论：程永认为经筋的实质就是筋肉系统与神经系统[11]；陈晓莉以《黄帝内经》中对筋的描述作为参考，结合现代解剖对腱鞘和神经结构的认识，认为两者存在较高的相似之处，即认为经筋是肌肉、腱鞘以及神经的组合[12]。总之，经筋实质并无定论，多将其与解剖分类比拟对照，但可以确定的是其与软组织、神经等存在密切联系，是神经中枢调控整合人体结构内力、形态和功能相统一的有机整体，也是人体达到形神共养、身心合一的重要结构基础。

1.3 经筋的循行分布及生理功能 明代张景岳《类经》曰：“盖经脉营行表里，故出入脏腑，以次相传，经筋联缀百骸，故维络周身，各有定位”，认为经筋始于四肢末端，聚于骨骼关节，上至躯干头面，呈向心性分布，发挥维络周身的功能。《黄帝内经》记载了经筋的三大生理特征：首先，《素问·痿论》曰：“宗筋主束骨而利机关”，表明经筋对骨关节起到约束和连接控制作用，维持稳定性的同时又能带动关节，使人体活动自如。骨是人体的主干，筋束于骨，骨张于筋，经筋可以起到联络和固定骨骼的作用，进而形成人体的身形体态；机关指人体关节之意，是调节屈伸的主要部位，经筋分布于全身各处，以筋的形态聚集于关节，可控制关节的活动，发挥枢纽调节作用。其次，《灵枢·经脉》曰：“筋为刚，肉为墙”，提示经筋可以联合其他身体组织一起抵御外邪侵袭，起固护防御作用。经筋不仅可以缠绕于五脏六腑保护脏腑，防止脏器发生变形和游走，还可以形成筋肉组织充实于体表，控制肌肉发力的方向和程度，从而保护骨骼，当外力作用于人体，经筋可以起到缓冲作用，骨骼不会轻易受损导致骨折。最后，经筋可以调节经脉，补充经脉分布和循行不足，扩大其主治范围。《素问·调经论》中描述：“夫十二经脉者，皆络三百六十五节，节有病必被经脉，经脉之病，皆有虚实。”十二经脉循行关节附近，而“诸筋者皆属于节”，十二经脉和经筋在关节附近联系密切，可以通过调节经筋来达到疏通经络、调畅气机的作用。十二经筋循行分布与十二经脉外行部分大致相同，但也有部分经筋循行至相应经脉未及之处，如足太阳之筋“其支者，入腋下，上出缺盆”，故经筋可以弥补十二经脉循行的不足，拓宽其治疗范围[13]。总之，不同部位的经筋可发挥不同的作用，经筋维络周身，约束骨骼，主司关节运动，固护脏腑组织，并在特殊情况下反映脏腑疾患。

2 经筋理论对伤科疾病病因病机的认识

伤科疾病种类繁多，涉及皮肉筋骨和脏腑经络损伤，不同部位的损伤导致不同的伤科病症如筋伤、骨折、脱骱等，疾病虽有个性但更存有共性。《素问•缪刺论》曰“人有所堕坠，恶血留内，……此上伤厥阴之脉，下伤少阴之络……”，意思是伤科疾病中，堕坠是因，恶血留内是病机，伤厥阴、少阴之脉是病位。伤科疾病病因多为外伤暴力、跌仆扭挫及姿势不当等造成经筋急慢性损伤，损伤日久，气血痹阻，筋的位置发生交错、变动，亦或骨关节错位，肢体活动不能，如《仙授理伤续断秘方》所述“手足久损，筋骨差交，举动不得”。符合古人对肌筋膜、骨关节损伤的高度概括——“筋出槽、骨错缝”。筋出槽是指机体受伤后，受伤部位部分经筋形态、结构发生异常变化，可表现为筋粗、筋缩、筋走、筋强等形式，同时该处生理功能也受到限制[14]。关于筋出槽的病名，《伤科汇纂》载有“筋离出位”的描述。《医宗金鉴》则提到“筋之弛、纵、卷、挛、翻、转、离、合”，其中的翻、转、离、卷均指筋损伤后偏离原位。“筋出槽、骨错缝”可同时发生，此时筋骨失去平衡，在推拿治疗伤科疾病时，当先理筋，而后正骨，更为安全且见效。但当某些筋出槽发生时，不一定会发生骨错缝。筋出槽只是筋的位置发生了错位或者异常，而其生理功能未受到损伤，治疗中将其恢复至原来位置即可。筋出槽多因姿势不良、长期炎症反应以及各种损伤刺激导致，在现代生活中，受人们生活节奏变快、不良生活习惯以及环境的影响，筋出槽病症发生率较高，因此针对该类型伤科疾病治疗方法的研究具有重要的临床意义。

3 经筋理论对推拿理筋手法治疗伤科疾病的指导意义

3.1 经筋理论对推拿手法发展的促进作用 推拿是人类最古老的一种疗法，其早于药物疗法出现，最早被称为按摩术。经筋理论在推拿手法发展过程中发挥重要作用。据《史记》记载：“臣闻上古之时，医有俞跗，治病不以汤液醴洒，鑱石挢引、案抏毒熨，一拨见病之应，因五脏之输，乃割皮解肌，诀脉结筋。”该语句可能是最早将经筋理论和推拿手法联系的理论基础。《黄帝内经》中将按摩列为医学体系中的一门学科；秦汉时期更发明了心脏胸外按摩急救法。明代是推拿飞速发展时期，此时形成了小儿推拿学科；清代随着望闻问切诊法的出现，推拿中增加了胸腹按诊法。经筋疗法的理论与应用在明清时期得到了进一步的发展和完善。如明朝张景岳所著《类经》中提到“十二经筋痹刺”；明朝杨继洲在《针灸大成》第七卷中，记载了“肺经筋见，多嗽，主痰热”，“肾经筋见，主小便涩，赤轻青重”等经筋病证候。明代薛己所著的伤科专著《正体类要》序中有言：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”这说明局部外伤可以导致机体的脏腑功能失调，明确认识到外伤与内损、局部与整体的相互作用、相互影响。清代推拿医师在运用推拿治疗伤科疾病方面也作出了贡献，如《医宗金鉴》一书，将摸、接、端、提、按、摩、推、拿列为伤科八法。民国至近现代，随着经筋理论的不断完善，推拿优势病种逐渐扩展到内、外、妇、儿、伤科等多个学科领域，推拿手法呈多元发展，逐渐出现了一指禅推拿、点穴推拿等多种推拿手法。将经筋理论不断挖掘，并应用于推拿的基础和临床研究，有助于实现推拿手法的质量控制和规范化。

3.2 推拿理筋手法治疗伤科疾病的原理 伤科疾病临床表现多为疼痛及局部关节活动功能障碍，推拿理筋手法通过缓解肌肉痉挛、促进损伤组织修复、松解组织粘连、纠正异常解剖位置等镇痛和改善关节活动。如前所述，伤科疾病多因过度运动劳伤或不当的运动方式造成经筋损伤，导致气血不畅，从而引发经筋失养。而经筋只有在络脉通畅、气血畅行的情况下，才能维持所在部位的正常生理功能。依据经筋的分布和走向，采用不同的推拿理筋手法刺激筋结点，使经筋骨节舒缓畅通，从而可以导引气血，实现活血化瘀，加速病变经筋恢复，进而起到对疾病的治疗作用。从现代医学角度探讨推拿理筋手法的治疗机制，主要可以分为软组织力学及血流动力学两方面。肌肉紧张痉挛时牵动筋膜，使软组织张力增高，周围肌肉牵引拉扯，使周围神经张力增高致敏感度增强而疼痛。冯希等采用黄氏理伤手法治疗急性腰扭伤，镇痛效果良好，认为该法可以畅气通络，松解粘连的组织[15]。从血流动力学的观点来看，推拿理筋手法可逆转机械性损伤，改善血液循环而缓解痉挛[16]。推拿理筋手法具有通利关节、行气止痛、活血化瘀、舒筋通络的功效[17]。

3.3 经筋理论可以指导推拿理筋手法部位的选取推拿理筋手法包括按、摩、推、拿、揉、擦，以及屈伸、旋转、点穴、弹拨、牵抖、摇晃、捋顺等多种手法，其目的主要是舒筋活络、调畅气血，可综合运用于各类筋伤的治疗[18]。筋是产生运动的直接动力系统，筋功能的失衡势必会影响到骨。“筋骨并重”和“以痛为腧”的理论源远流长，是中医治疗伤科疾病的重要思想。《正骨心法要旨》云：“夫手法者，谓一两手安。置所伤之筋骨，使乃复于旧也，但伤有轻重，手法各有所宜……”其中“轻”是指用松解手法将紧张的筋肉松解开；“重”则是用整复手法调整小关节的紊乱，轻重结合以达到“肉松、筋顺、骨正”的目的。古人在感到身体某部位疼痛时常常以手按抚以缓解疼痛，此即“以痛为腧”推拿镇痛的由来。“以痛为腧”最早作为针刺的治疗原则，推拿则以指代针,也可以依据此原则选取疼痛部位进行疾病治疗。《灵枢·经筋》中有云：“其病当所过者支痛及转筋”，这说明“疼痛”、“筋挛”、“聚结”为伤科疾病的病理常态。临床运用推拿理筋手法治疗伤科疾病时，关键是以痛为腧基础上的局部治疗，重点探查这些筋骨相接的结聚之处，再配以与所病经筋相关的远端经穴，将局部和整体治疗相结合。然而十二经筋各有固定的循行深浅分布，故应按其病变部位循其所属经筋，以辨出病变经筋。经筋理论对十二经筋在全身的分布具有详细的阐述，同时，还对不同经筋的生理功能以及疾病所涉及的经筋进行了系统的总结，因此其可以为推拿理筋手法部位的选取提供依据。

3.4 经筋理论可以指导推拿理筋手法的运用推广

以经筋理论为指导的推拿理筋手法除了应用于伤科疾病治疗之外，还逐步被推广至其他疾病的治疗。推拿理筋手法主要包括经筋查灶与经筋消灶两方面。中医推拿临床诊疗非常重视筋骨触诊等评估，经筋查灶手法采用手指触诊，依据检查者用手习惯，通常采用右手拇指的指尖、指腹及拇指与其余四指的合力作为探查工具，同时结合手部其他力量，对检查部位作各种手法探查，手法力量一般由轻至重，探查部位由浅至深，左手则同步发挥协调固定作用，结合右手对探查部位的异常触感差异和患者对检查施力引发的疼痛反应，以识别阳性“病灶”[19]。经筋消灶手法是在经筋查灶确诊病灶后，依据经筋理论对病灶涉及的经筋穴位采用“以灶为腧”的取穴方法实施推拿理筋手法，以疏通病灶部位血液循环，达到逐一经筋消灶的目的，实施方法一般先用点揉、推按等手法放松病灶局部软组织，然后施以弹拨、提弹等手法以发挥分筋理筋的功能。正所谓“有诸内必形诸于外”，内脏病变常通过经筋在相应的部位有所反映。因此，经筋理论不仅可指导推拿理筋手法对经筋痹病的诊治，对内脏经筋病变引起的筋性脏腑病的诊治也有重要的参考价值。此外，推拿理筋手法在医疗美容以及运动康复等领域同样有着广泛的应用。

4 讨论

经筋理论指导推拿理筋手法治疗伤科疾病临床确有疗效，但还存在一些问题：一是缺乏有针对性的、系统的经筋辨证论治体系；二是有待优化与规范推拿理筋手法操作步骤，提高即时效应。毋庸置疑，经筋理论在推拿理筋手法治疗伤科疾病中具有重要的指导意义，有望为提高推拿治疗伤科疾病的临床疗效提供有力的理论依据。同时，经筋理论可被推广至其他疾病的推拿治疗，扩大推拿治疗范围，促进推拿学科的发展并造福于人类，具有广泛的发展前景。