基于《黄帝内经》肌痹病因探讨其针灸治疗*

吴云云，唐纯志

（广州中医药大学，广东 广州 510405）

肌痹是指发生于肌肉的痹证，其病因症治主要见于《素问·痹论》《素问·长刺节论》《灵枢·周痹》《灵枢·官针》等篇目之中，肌痹对应了现代临床中多种不同类别的疾病，如软组织痛症、风湿免疫疾病[1]等，其针刺治疗方法也别具特色。笔者在精读相关原文及历代注家阐释的基础上，根据《黄帝内经》（以下简称《内经》）对于痹证的病因-症状表现-治疗方法的相关论述，以病因为核心，分析肌痹的临床表现及针灸治疗方法。

1 肌痹的发生

《内经》中关于肌痹的发生主要见于《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……以至阴遇此者为肌痹”，在这一定义中包含了病位在于“肌”、发病时间为“至阴”（即长夏时节）、病因为“风寒湿三气”三大要素。其中病因不仅指风寒湿三邪，还包含了风寒湿三邪何者为主导而产生的不同情况。根据风寒湿三邪的多少，肌痹可以表现为不同的病症。内经对痹证的分类中，根据病因进行分类形成的“三痹”是痹证最基础的分类，皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹五种痹证（后世称为“五体痹”）则是风寒湿邪侵袭人体，停留在人体由外至内五种不同层次所产生的五种痹证，这是根据“痹”的深浅（即病位）对痹证的一种分类。概括而言，风寒湿邪侵袭人体肌肉所生成的痹证即为肌痹，肌痹发生的季节常在长夏时节。

2 肌痹的临床表现

2.1 风胜则肉不仁《素问·痹论》中以“在于肉则不仁”来表述在于肉的痹证的临床表现，后世医家据此推断肌痹的主要表现为肌肉不仁[2]。《素问·风论》曰：“风气与太阳俱入，行诸脉俞，散于分肉之间，与卫气相干，其道不利，故使肌肉愤䐜而有疡，卫气有所凝而不行，故其肉有不仁也。”《灵枢·刺节真邪》曰：“留而不去，则痹。卫气不行，则为不仁”。上述关于“肌肉不仁”的条文互参，不难看出肌痹表现为不仁主要是由于风气侵入分肉之间，阻碍营卫的正常通行，卫气不行，不能将精微物质带到局部肌肤则会导致肌肉失于濡养而产生“不仁”的症状。巢元方在《内经》的基础上，总结了风寒导致肌肉不仁的机理，并将不仁形容为“搔之皮肤如隔衣”的感觉，杨上善、马莳、张介宾等注家则将不仁大致概括为不知痛痒寒热的一种表现。当风寒湿邪中以风邪为主导，侵袭于人体的肌肉，以致于分肉间的营卫之气不行，血气不能流通，就会形成肌肤不知痛痒的“不仁”的表现。此外，根据风邪善行数动的特点，后世医家认为行痹的主要特点为痹痛游走不定。因此，以风邪为主的肌痹也有可能表现为痹痛的游走不定。其临床特点与《灵枢·周痹》中“上下移徒随脉，其上下左右相应，间不容空”的周痹相似，一些医家认为周痹表现出“游走不定”的特点也是风邪为胜所致，仍属风痹之类[3]。

2.2 寒胜则痛 若侵入肌肉的邪气以寒邪为主，肌痹就可能表现为以疼痛为主。如《素问·长刺节论》“病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹，伤于寒湿”即认为肌痹的主要表现为“肌肤尽痛”。此处的肌肤包含了“肌肉”与“皮肤”两个层次，此时邪气停留的主要部位应为肌肉，由于邪气侵入人体是由外而内，邪气到达肌肉层时表皮必然已经受到寒邪的影响，肌肉与皮肤两者又是相互邻近的结构，因此邪气的停留会对两者均产生影响，此时的肌痹可能会表现为肌肉与皮肤两者的疼痛[4]。肌痹的这一表现也符合“寒气胜者为痛痹”、“痛者，寒气多也，有寒故痛也”、“寒痹之为病也，留而不去，时痛而皮不仁”等论述。

2.3 湿胜则屈伸不利 长夏时节是肌痹的易感时节，脾属至阴，主肌肉，在季节中应于长夏，湿为长夏主气，故而在长夏时节侵袭人体的邪气中，湿邪是占据主导的，因此也可以认为肌痹是一种常见于长夏时节、人体感受以湿邪为主的邪气，留存于肌肉而产生的一种病症。湿邪致病具有重着、粘滞、趋下等特性，如《素问·生气通天论》“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长”、《素问·阴阳应象大论》“地之湿气，感则害皮肉筋脉”，说明湿邪侵袭头部，会产生头部昏沉的症状，湿邪留滞于人体筋肉，会产生肢体屈伸不利等表现。《灵枢·大惑论》在论及皮肤、分肉与卫气的相互关系时提到“皮肤湿，分肉不解，则行迟”，“皮肤湿”在《针灸甲乙经》中写作“皮肤涩”，似是认为“湿”为“涩”之误，“涩”亦恰好与原文中的“滑”相对应。然而从湿邪致病特点而言，“皮肤湿”可能是指湿邪由外侵袭人体，根据湿性粘滞、易阻碍气机的特点，一旦湿邪深入聚于分肉之间，则会导致卫气运行障碍，继而会产生皮肤涩滞、肌肉不仁、四肢酸楚沉重等“分肉不解”、“行迟”的临床表现。《素问·痹论》又言“其多汗而濡者，此其逢湿甚也”，说明由湿邪引起的痹证也可能会表现为“汗出而濡”。总而言之，以湿邪为主侵袭人体肌肉引起的肌痹其主要临床表现可能有：肢体重着不移、肌肉不仁、汗多、四肢缓弱、肢体屈伸不利等。

2.4 脾病则肌肉痛“邪之所凑，其气必虚”，肌痹的发生除了与外感的风寒湿邪相关外，也存在内因。《灵枢·五邪》中说“邪在脾胃，则病肌肉痛”，说明脾胃有邪气停留，引起脾胃病的同时也会引发肌肉的痛症，更进一步佐证了“脾主肌肉”的内涵以及脾胃与肌肉之间的病理联系，两者之间在病理上有相互传变、相互影响的关系。因此，肌痹形成的内因主要在于脾胃，由各种原因导致的脾胃虚弱，会影响营卫在机体的正常运行，使得外邪易于侵袭人体而产生各种痹证。

3 肌痹的针灸治疗

3.1 膀胱经祛风堪效《素问·玉机真脏论》曰：“是故风者百病之长也，今风寒客于人……或痹不仁肿痛，当是之时，可汤熨及火灸刺而去之。”因此，风邪主导引起的肌痹可以用热熨法、灸法或针刺等。《素问·风论》认为风邪循足太阳膀胱经散布在分肉之间，干扰了卫气的运行，从而产生了肌痹麻木不仁的症状。因此，对于风邪为主引起的肌痹，可以选用足太阳膀胱经的穴位进行针刺治疗，也可以选用其他善驱风寒之邪的穴位如风府、风池等。此外，《灵枢·周痹》中记载的众痹的疼痛特点与风邪侵袭的“游走性疼痛”相似，因此可以采用治疗众痹的“痛虽已止，必刺其处，勿令复起”的治疗原则，即在疼痛及疼痛过的部位选穴针刺。《素问·缪刺论》“凡痹往来，行无常处者，在分肉间痛而刺之……左刺右，右刺左”则说明除了在疼痛的分肉间针刺之外，还可以用“左病取右，右病取左”的缪刺法进行治疗[5]。

3.2 寒则热之，刺法为先《素问·长刺节论》“病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹，伤于寒湿。刺大分小分，多发针而深之，以热为故，无伤筋骨”一句主要介绍了寒邪为主引起肌痹的主要表现与治疗方法。寒者热之，其治疗方法主要是使用各种方法对局部进行温热刺激。如以多针深刺的方法针刺于分肉之间（大分小分），通过手法刺激使局部产热或使热聚集于局部，从而缓解疼痛症状。如《灵枢·官针》中的扬刺与浮刺，扬刺共有5针，是一种深刺与浅刺结合、正刺与斜刺结合的多针刺法，主治“寒气之搏大者”。浮刺则是一种斜向浅刺针法，主治“肌急而寒”，即寒邪停留在肌肉表层的一种表现。《素问·玉机真脏论》提到的热熨、灸法、针刺等方法同样适用于寒邪引起的肌痹，如《灵枢·寿夭刚柔》亦云：“刺寒痹内热奈何？伯高答曰：刺布衣者以火焠之，刺大人者以药熨之。”《素问·玉机真脏论》与《灵枢·寿夭刚柔》两篇互参，可以推测《灵枢·寿夭刚柔》中的“火灸刺”中包含的刺法应该是“以火焠之”，类似于今日的火针等针刺方法。《灵枢·四时气》“著痹不去，久寒不已，卒取其三里”一句则提出了针对寒湿久留的病症，火针可以选取“三里”穴来治疗，三里位于肢体肌肉丰厚之处，以火针治疗不但可以直达病所，还能循经络温补脾胃之气以驱散寒湿之邪。

3.3 湿则求经穴之功《灵枢·顺气一日分为四时》中提到“音主长夏，长夏刺经”，湿邪为长夏主气，因此对于长夏时节感受湿邪引起的肌痹，可以根据痹证所在的部位，选取对应经脉的“经穴”来进行治疗。有的医家从治未病、“子行母气”的角度来解释《内经》中应时针刺的五输穴选用规律[6]。笔者认为，长夏时节的肌痹多因外感湿邪侵袭引发，四时邪气外感属实邪为主，湿气侵袭会对脾的功能造成影响，“邪之所凑、其气必虚”，故而对脾脏本身应该用补益之法，针刺脾经输穴可以振奋脾胃之气以抵御邪气；对于外感而来之邪气，则选用其“子穴”（脾经或肺经经穴）施以泻法，以祛除邪气，并防治病邪传变入他脏引发变证。从经穴的位置来看，经穴位于输穴与合穴之间，《灵枢·邪气脏腑病形》云“荥输治外经，合治内府”，故而经穴既能疏外经又可调内府[7]，对于长夏时节感受湿邪引起的肌痹这种易于由外而内传变的疾病较为适合。

3.4 治痹之本，本于脾胃《灵枢·五邪》“邪在脾胃，则病肌肉痛……皆调于三里”中关于邪气-脾胃-肌肉的病传关系与《素问·痹论》相反，认为病邪积于脾胃，会导致肌肉的痛症，这种肌肉痛症应该会类似于脾痹所表现出来的肌肉病症，治疗上可以参照肌痹的局部对症针灸治疗方法，但产生邪气的原因可能是内生的或由他脏传变而来的邪气或其他病理产物停滞于脾胃，进而影响到肌肉；或是由于脾胃虚弱，不能运化水谷精微，肌肉失于濡养，卫气不能抵御外邪，而使外邪能够轻易进入肌肉而产生肌痹，总之这类病症均可以用“三里”穴来进行调节。足三里为胃的下合穴，具有调理脾胃、补益气血等作用，是治疗脾胃病的主穴，体现了“治病必求于本”的治疗思想。

3.5 分刺、合谷刺治肌痹速效 合谷刺是《内经》论述中用于治疗肌痹证的刺法，此法针刺的深度在分肉之间，行针轨迹形如鸡爪。《素问·调经论》言“病在肉，调之分肉”，治疗肌痹以合谷刺法直接针刺于分肉之间，是针刺于病所的治疗方法，赵京生认为外经病的表现直观易明，治疗时可以直接针灸病处，操作上则更关注针具对局部组织所造成的直接影响[8]。风寒湿邪侵袭肌肉形成的肌痹，通过合谷刺法直接针刺于分肉之间，以局部较大范围的针刺刺激调动局部气血，疏通营卫运行通道，驱邪外出。此外，《灵枢·官针》中还有针刺于分肉之间的分刺法，分刺法与合谷刺法一样能够治疗肌痹，《内经》并未描述分刺法的具体操作方法，在一定程度上可以认为合谷刺法属于分刺法的范畴，因两者均针刺于分肉之间，而分刺法是对针刺于分肉之间的刺法的整体概括。《素问·长刺节论》中的刺大分小分之法亦属于分刺法范畴，其具体操作是在大分小分“多发针而深之”，“多发针”与治疗寒邪的多针刺法的要求相符合，“深之”则要求针刺要有足够的深度。

3.6 员针治肌痹有功《灵枢·九针十二原》曰：“员针者，针如卵形，揩摩分间，不得伤肌肉，以泻分气。”《灵枢·官针》曰：“病在分肉间，取以员针于病所。”故而，风寒湿邪散于分肉之间引起的肌肉不仁可以用员针治疗。以末端卵圆的员针“揩摩分间”来引导卫气正常运行，激发卫气的“卫外”功能驱邪外出。由于员针末端圆顿，无法刺入人体，故而其治疗深度不及采用毫针等针具行分刺、合谷刺，但胜在不需要刺入人体，在体表施术时可覆盖的范围较广，因此员针可能更适合病邪较为浅表的肌痹及皮痹。

4 小结

肌痹是一种发生于肌肉的痹证，多由风寒湿邪外感侵袭人体并停留在肌肉所致，根据邪气停留的位置、占主导地位的邪气的不同而有不同的临床表现，主要包括肌肉疼痛、肌肉不仁、肢体沉重、屈伸不利等。对于以外经病为主要表现的肌痹，在取穴和治疗上，以局部取穴为主，根据病邪的深浅、范围的不同，可以选择员针、毫针等不同的针具，选择浮刺、扬刺、分刺、合谷刺等不同的刺法；根据外邪的性质，风寒为主可以选用火针、艾灸、药熨，湿邪为主，可以选用五输穴中的“经穴”和“输穴”。对于各种原因导致的脾胃病伴有肌痹的表现，除了要在肌肉局部采用对症治疗的针法，还要针刺足三里等穴位调节脏腑功能。《内经》中关于肌痹的内容十分丰富，对于肌痹等疾病的针灸临床治疗具有重要的指导价值，值得仔细研读并进一步挖掘。