李伟莉从瘀论治崩漏临床经验采撷

张海霞，李伟莉，俞浩洋，芮红丽

（1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031）

崩漏是指妇女经血非时而下，或阴道突然大量出血，或淋漓下血不断者[1]，前者是崩中，后者为漏下，可发生于女子有经血的任何年龄，青春期和绝经过渡期最常出现崩漏[2-3]。现代医学中无排卵性异常子宫出血（AUB-O）多属于中医学崩漏范畴[4]，口服治疗药物上多用性激素类药物，以期达到止血、调周目的。尽管效果显著，但大量研究表明口服激素存在静脉血栓栓塞，增加心脑血管意外、乳腺癌和宫颈癌等风险等副作用，且停药后容易反复[5-8]。李伟莉教授系安徽中医药大学第一附属医院妇产科主任医师，国务院津贴获得者，全国名老中医，安徽省首批名中医、重点学科带头人，从事中医妇科学医、教、研工作40余年，中医妇科临床经验累积颇丰，并与前人诸多理论相互印证，形成其特有的医治思路，尤其对中医诊治崩漏疾病有独特见解，现将李伟莉教授从瘀论治崩漏的经验进行总结，介绍如下。

1 审证求因

1.1 崩漏病名

《黄帝内经·素问》中首载“崩”之病名，而“漏下”作为病名则首见于汉代张仲景《金匮要略》，“崩中漏下”作为病名首次见于隋朝巢元方所著《诸病源候论》，宋代王衮所著《博济方·经气杂证》中首见“崩漏”[9]。

1.2 崩漏病因病机

崩漏的病因在历代文献中多有论述，不外乎先天禀赋不足或有余、情志内伤、房劳多产、少食过食嗜食偏食、外感六淫之邪、痰浊水饮和瘀血等。关于崩漏之病机最早可追溯于《黄帝内经》，后世医家不断发挥，至明清时期基本完善。《素问·阴阳别论》中首次将病机概括为“阴虚阳搏”，认为阳盛阴虚，阴阳失衡，阴不制阳，发生“崩”，即阴血不足于内，阳盛于外搏动不足之阴血可导致血热妄行。宋代以前医家大多认为崩漏是由于冲任不固，不能制约经血导致。宋代以后，各个医家对崩漏的病机阐述可归纳为脏腑功能失调。近代医家总结出脏腑气血损伤，血海蓄溢功能不能正常发挥，冲任二脉无以约制经血，致使经血非时而下[10]是发生崩漏的主要机理。

1.3 崩漏与瘀血的关系

早在隋朝时期，《诸病源候论》就有“崩而内有瘀血，故时崩时止，淋沥不断……”的记载，指出崩漏的发生与瘀血密切相关。唐代《千金翼方》指出“瘀血占据血室，而致血不归经”，孙思邈认为瘀血是导致崩漏的重要病机，提出“血瘀致崩”的理论。宋代《妇人大全良方》言“血崩乃经脉错乱……便有结瘀之血，凝成窠臼”，陈自明认为瘀血使妇人“经脉错乱，不循故道，淖溢妄行”，发生崩漏，当以“去故生新”为治，不仅提出瘀血的病因病机，更指出治疗上当化瘀生新。明代《普济方·妇人诸疾门》谓：“崩而淋漓不断，血瘀于内也。”认为血瘀体内，影响冲任，血不循经，故经血非时而下，淋漓不尽。《血证论》云：“出血何根，瘀血即其根也。”唐宗海主张出血的根本在于瘀血，瘀血导致脉络损伤，血溢脉外，故引起出血。《傅青主女科》曰：“妇人有升高坠落，或闪挫受伤，以致恶血下流……乃是瘀血作祟”，傅山认为“闪跌血崩”是瘀血作崇产生的恶血下流[9]。从隋朝到明清时期，均有医家指出崩漏与瘀血密不可分。

李伟莉教授结合前人诸多理论与自身临床经验认为崩漏病因病机的关键在于血瘀，瘀阻胞宫、血不循经发为此病，而血瘀常由血热、气虚、气滞导致。素体阳盛，扰动体内肝火；或月经前后不节于房事、人流药流等操作，复外感热邪，热邪经子门入里；或过食嗜食辛辣燥热炙煿之品；或女子性素烦躁、因病因情抑郁、多事烦扰，七情受伤，肝木受郁，化热化火；或素体阴虚，崩漏出血失血更伤阴血津液，阴虚血少生内热；热盛煎熬阴液营血，血粘迟滞，血涩不能正常循行，导致血瘀。先天禀赋不足，素体气虚；或女子经带胎产伤津耗气；或过度忧思；或多食嗜食；或劳倦过度，损伤脾气；房劳多产；或外伤手术损伤元气；气为血帅，血液运行依赖气的推动和温煦，气虚行血失常，血行缓慢，或气虚摄血失常，血液离经不循常道，溢出脉外，离经之血亦为瘀血，导致血瘀。女子七情所伤、因病因情抑郁或多事烦扰，肝失疏泄条达，肝气郁结于内，气滞血行受阻，导致血瘀。血热、气虚、气滞、血瘀看似各不相同，实际上血热、气虚、气滞均易与血瘀胶结，形成热结血瘀、气虚血瘀、气滞血瘀等3种血瘀证型。气虚、气滞、血瘀均可以生热，血与热结，瘀血更重，导致恶性循环，互为干扰。崩漏出血，血亏脉涩，血液循行不畅可以致使血瘀，瘀血阻滞胞宫胞脉，血不归经，新血不生又可加重崩漏出血，因此瘀血不仅仅是崩漏的病理产物，还是发生崩漏的致病因素。

2 辨证论治

李伟莉教授认为，处方用药前当先辨病，明确崩漏疾病。在临证中详细问诊，运用现代医学技术如尿妊娠试验、妇科内诊、妇产科彩超或阴道彩超，排除赤白带下、胎漏胎动不安、堕胎小产、产后恶露不绝和妇科杂病；围绝经期妇女阴道流血日久治疗效果不显，应行TCT检查和分段诊刮，排除宫颈和内膜恶性肿瘤。崩漏辨证当依据患者的出血时间、出血量、出血颜色、血液质地、气味及伴随出现的突出症状特点，结合舌脉，准确辨证。根据崩漏的常见临床表现，临证中李伟莉教授善于根据不同年龄妇女的不同生理特点调整月经周期，例如：青春期少女主要补益冲任，以求肾气充盛，冲任气血充沛，建立规律月经周期；育龄期患者，调周使肾气平均，恢复卵巢排卵和生殖内分泌功能；围绝经期妇女以减少出血、平衡肾阴肾阳、延缓衰老为目的。李师通过临床总结，将崩漏分期论治，分为出血期和血止后期2个时期，出血期又分为热结血瘀、气滞血瘀及气虚血瘀等3种不同的血瘀证型，每种证型采取不同的化瘀之法。

2.1 出血期

崩漏出血期以“急则治其标”为第一要则，李伟莉教授认为崩漏出血是因瘀血作祟，出血要止血，但不能一味涩血，涩血恐留瘀，进一步产生瘀血，使出血不得止。因此，无论是病程长短、出血量的多少，此期均要因势利导、通因通用，采取各种活血化瘀的治疗方法，使瘀血全部排出体内才能做到止血。《备急千金要方》记载：“瘀血占据血室，而致血不归经。”由此可见，若瘀血不除，所生新血由于瘀血阻滞仍为离经之血，崩漏自然不能治愈。

2.1.1 热分虚实，清养并用

素体阳胜、外感热邪、多食辛辣温燥之品、肝郁化火，此为实热；素体阴虚，或崩漏出血失血耗伤阴血津液，阴虚血少生内热，此为虚热；无论热之虚实，血热与瘀血相互搏结形成瘀热，瘀阻胞宫，热扰冲任，热迫血行，胞宫失去正常的藏泻功能，经血非时而下发为崩漏。阳胜血热，则经血暴下、出血量多；阴虚血少，则经血淋漓、出血量少；血热则色鲜红或深红；热灼阴液营血，且有瘀血，则经血质稠夹血块。证属热结血瘀。李伟莉教授认为，热结血瘀之崩漏出血，虚热或实热出血不单独出现，常常虚热实热兼有，虚实夹杂，但以实热为主，故治疗上当清热养阴并用，治疗大法为清热凉血、化瘀止血，佐以养阴，自拟固经汤加减（黄芩、丹皮、白芍、生地、墨旱莲、地榆炭、仙鹤草、红茜草、蒲黄炭、海螵蛸、血余炭、侧柏叶）。方中黄芩清上焦血热，丹皮辛开、苦降，清热凉血、活血化瘀，两药配伍化瘀行滞，凉血止血；白芍、生地清热凉血并生津，柔肝养肝且敛阴，壮水以制火，墨旱莲、地榆炭、仙鹤草、侧柏叶清热凉血止血；蒲黄炭、红茜草化瘀凉血止血，血余炭、海螵蛸固冲收敛止血。纵观全方，清热凉血止血，血热自去，行血而不涩邪；活血化瘀止血，瘀血自除，养阴而不伤津。血热清、瘀血行，胞宫胞脉流畅，经血自能畅通流行，新血自生，出血自止。

2.1.2 以补为先，益气之源

素体气虚、女子经带胎产伤津耗气、过度忧思劳倦、多食嗜食，损伤脾气；房劳多产、外伤手术损伤元气；皆可导致脾肾气虚，气为血帅，血液运行依赖气的推动和温煦，气虚行血失常，血行缓慢，产生血瘀，或气虚摄血失常，血液离经不循常道，溢出脉外，离经之血即为瘀血，且血液离经亦发生出血，出血自胞宫即为崩漏。血行脉中而不溢出脉外，依赖于气的统摄功能，气虚统摄功能发生障碍，故经血暴下或日久淋漓不止；气为阳，血为阴，气虚阳不足，营血失于气的温煦温养，则色淡红，质地稀薄；内有瘀血，则夹有小血块；手足为人肢体末端，气虚温煦功能难以达末，故手足欠温；气能行津，气虚津液输布障碍，停留颜面肢体，则面浮肢肿，证属气虚血瘀。李伟莉教授认为，气虚血瘀之崩漏系由气血不足，瘀血阻滞导致，治疗根本在于补气化瘀。然，肾为气之根，脾胃为气血生化之源，气根仰赖先天之肾难以速生，益气之源唯有依赖后天脾土。气的生成主要依赖脾土运化饮食物的水谷精微，因此治疗的根本大法为健脾益气、化瘀止血，方用固冲汤加减（黄芪、炒白术、炒白芍、山萸肉、红茜草、海螵蛸、煅龙骨、煅牡蛎、五倍子、棕榈炭）。方中黄芪、炒白术大补元气，健脾培元，脾土旺盛则气血生化有源，胞宫胞脉得以统血摄血；山萸肉、炒白芍补肝肾、调冲任，养血敛阴；山萸肉性温，味酸涩，可温散脉中瘀血，收敛脉外出血；煅龙骨、煅牡蛎重镇收敛，固摄止血；五倍子、棕榈炭、海螵蛸味涩，固摄力强，涩血外出，收敛止血；红茜草活血化瘀、止血调经，使血止而不留瘀。

2.1.3 调肝畅络，血行气通

女子七情所伤或因病抑郁，肝失条达，肝气郁结，气郁不通则行血功能失常，血液瘀滞，发生血瘀；或气机逆乱，失去正常行血统血功能，亦会影响血行脉中，血行瘀滞即为瘀血，血液离经妄行，即会发生出血，也是瘀血。瘀血阻滞冲任，旧血占据胞宫，离经之血难以归经，新血难安，故月经周期紊乱，经血时下时止；胞宫被瘀血占据，蓄极则满溢，出现胞宫出血，故时有暴下；胞宫占据郁结之瘀血，则经色紫黑，可夹有大血块；瘀血郁结成块，停留胞宫则腹痛拒按，排出体外则快下痛减；气机阻滞，肝失疏泄，郁结胸胁则胸胁胀满、烦躁不安或抑郁不舒，证属气滞血瘀。李伟莉教授认为，气滞血瘀之崩漏系由气机不畅、瘀血不通所致，治疗根本在于调畅气机、化瘀通络。肝主疏泄，可疏通、畅达一身气机，调畅女子情志，因此调畅一身之气血运行的关键在于调肝。肝气调畅则全身脏腑、经络之气升降出入平衡协调，胞宫胞脉气机畅通，瘀血自然循经流行，血行气通，崩漏自止。故，治疗根本大法为活血祛瘀、理气止血，自拟桃红二丹四物汤加减（桃仁、红花、丹参、丹皮、当归、生地、赤芍、川芎、益母草、血余炭、炒黄芩、蒲黄炭、制香附、地榆炭）。方中桃仁、红花活血化瘀，益母草、丹皮清热凉血、活血调经；丹参通行血脉，破宿血、生新血，祛瘀生新而不伤正；四物汤养血和血、化瘀通经，补血而不滞血，行血而不伤血；血余炭、蒲黄炭化瘀止血，止血不留瘀；地榆炭凉血止血，尤擅止下焦出血；黄芩顺气、清心；制香附疏肝理气调经以止血。全方意在通瘀，配合疏肝行气之川芎、香附，使肝郁得去，恢复疏泄功能，气机流畅，气通瘀去，新血自生，血行气通，崩漏自止。

2.2 血止后期

此期重点不在于止血塞流，而需审因求本，要根据患者个体差异，找出崩漏的原因，针对具体情况进行澄源复旧治疗。李伟莉教授常使用自拟调经八珍汤加减（党参、茯苓、炒白术、炙甘草、当归、熟地、白芍、川芎、牡丹皮、丹参、香附、茺蔚子），侧重补益气血。血为气之母，经过出血期的出血，气随血大量流失，呈现一派气血两虚之象，故在血止后，亟需八珍汤补气血以正本清源，同时配合丹参、丹皮、茺蔚子助瘀血完全祛除。

3 验案举隅

患者冯某，女，17岁，2022年1月19日初诊。主诉：阴道不规则流血34天。既往月经尚规律：12岁4~8/27~40天，量中，色暗红，夹有小血块，偶有小腹不适。患者自16岁中考开始每因压力大后出现月经紊乱，7~20/30~60天，LMP：2021年12月17日，至今未净，刻下阴道流血量少，色暗红，夹有小血块，时有下腹痛，无腰酸、乳房胀痛，偶有胸胁满闷，胃纳可，睡眠一般，入睡难，大小便正常，否认性生活史。舌色紫暗，边尖可见瘀斑瘀点，苔薄白，脉弦涩。辅助检查：血红蛋白110g/L，妇产科彩超：EN 10mm，子宫附件（-）。诊断：崩漏（气滞血瘀证），治宜活血祛瘀、理气止血调经。处方：桃仁12g、红花8g、丹参15g、牡丹皮10g、当归12g、生地12g、赤芍8g、川芎5g、益母草15g、血余炭6g、炒黄芩8g、蒲黄炭12g、制香附8g、地榆炭10g、酸枣仁10g，共10剂，日1剂，水煎服。

202 2年1月30日二诊。LMP：2021年12月17日~2022年1月28日，量少，色暗红，夹有小血块，有痛经，无腰酸，舌暗红，苔薄白，脉弦。上方易蒲黄炭为草蒲黄，去血余炭、地榆炭，连服14剂。

202 2年3月4日三诊。LMP：2022年2月10日~2022年2月18日，量多，色红，偶有小血块，无腹痛，睡眠明显好转，时有头晕、乏力。辨证为气虚两虚证，处方：党参15g、茯苓10g、炒白术10g、炙甘草6g、当归10g、熟地10g、白芍10g、川芎6g、牡丹皮10g、丹参10g、香附10g、茺蔚子10g，共14剂，日1剂，水煎服。

按语：本案患者阴道不规则流血30余天，中医诊断崩漏明确。以压力大为诱因，小腹痛、阴道流血量少、色暗红、夹有血块为辨证要点，辨证为气滞血瘀证，舌脉为气滞血瘀之佐证。患者精神压力大，气郁于内，肝失疏泄，难以调畅，气机阻滞不通则不能推动血液运行，导致血瘀，瘀血阻滞胞宫，旧血占据血室，血不归经，新血难安，故经血时下时止，淋漓不断。李伟莉教授认为，崩漏病因在于瘀血，瘀血阻滞，冲任不通，新血难安，故以活血化瘀、理气止血调经为主，方中加酸枣仁安神助眠。二诊时，出血已止，瘀血难以速除，故去前方炭类止血药，继续服用去除瘀血。三诊，崩漏血止后期澄源复旧，患者用药期间再次来月经，出血量多，头晕乏力，气血两虚明显，夹有小血块，表明仍有血瘀，故用补肾八珍汤加减益气养血调经，佐以活血祛瘀。

4 小结

崩漏在妇科门诊和病房经常遇到，但并不容易治疗，中医药治疗崩漏疗效显著。治病必求于本，李伟莉教授结合前人诸多理论及自身多年临床经验，从瘀论治崩漏，抓住病机关键，根据患者所处时期的不同采取不同治疗方法，灵活运用，出血期根据患者的血瘀证型，准确辨证，因势利导、通因通用快速塞流止血，血止后根据个体化差异，遣方用药，着重补益气血，并佐以活血化瘀类中药以助瘀血完全祛除，帮助患者恢复月经周期节律性，临床常常取得较好疗效。