急性Q热并横纹肌溶解1例

李春喜，徐健辉，董航明，，罗 网

(1. 南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科，广东 广州 510515； 2. 南方医院增城分院呼吸内科，广东 广州 511300)

Q热是一种由贝纳柯克斯体(又称Q热立克次体)感染引起的人畜共患疾病，主要传染源是受感染的家畜，特别是牛、羊，主要通过呼吸道传播。贝纳柯克斯体毒力强，吸入少量病毒即可引起全身感染[1]。人体感染贝纳柯克斯体后引起急性Q热，多表现为高热、头痛、肌肉酸痛、全身乏力等类流感样症状，严重患者可引起肺炎、肝炎、心肌炎等并发症[2]；部分患者可迁延为慢性，引起多系统受累，临床表现多样且无特征性表现[2]。由于Q热相对少见，临床表现为非特异性，传统的诊断方法不易确诊，临床上容易被漏诊和误诊，需引起临床医生的重视。本文报告1例经纳米孔三代测序(Oxford Nanopore techno-logies, ONT)检测确诊为急性Q热的发热患者，该患者同时合并横纹肌溶解，通过积极给予敏感抗菌药物抗感染治疗后病情好转。

1 病历资料

1.1 病史 患者，男性，48岁，因“发热5 d”于2022年1月10日入院。既往有阵发性房颤病史，未予处理。患者入院前5 d感冒后出现发热，最高体温39.3℃，伴畏寒、乏力、全身肌肉酸痛、胸闷、气促、口干、头晕，无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、盗汗，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不适，于2022年1月8日至本院发热门诊就诊，给予退热、克林霉素抗感染等对症治疗后患者症状未缓解，仍有反复发热；1月10日出现胸闷，外院查肌钙蛋白0.42 ng/mL，心电图提示房颤，胸部CT提示左肺下叶慢性炎症，给予胺碘酮控制心室率、莫西沙星抗感染等治疗。

1.2 入院查体及辅助检查 入院时查体：体温38.3℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，SPO296%(吸氧2 L/min)，血压114/83 mmHg。急性病容，呼吸急促，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率123次/分，心律不齐，强弱不等，快慢不一，未闻及杂音。

入院后完善相关检查，血常规：白细胞5.95×109/L，中性粒细胞(NEU)4.66×109/L；超敏C反应蛋白(CRP)116.33 mg/L；降钙素原(PCT)0.557 ng/mL；电解质分析：K+3.22 mmol/L，Na+130.23 mmol/L；心肌酶：肌酸激酶(CK)3 899.30 U/L，肌酸激酶同工酶MB(CK-MB) 46.68 U/L；肌钙蛋白(cTn)0.105 ng/mL，肌红蛋白(Mb) 188.29 ng/mL；脑钠肽(BNP)1 436.7 pg/mL；血气分析(吸氧2 L/min)：PaO/FiO2399 mmHg，PO2115.8 mmHg，PCO233 mmHg；甲型/乙型流感病毒抗原、呼吸道合胞病毒核酸、血培养、自身免疫性疾病相关指标均阴性。胸片提示双肺感染(图1A)。

注：A为2022年1月11日检查提示双肺感染；B为1月12日检查提示双肺多发渗出病变，较前增多；C为1月15日检查提示双肺渗出有吸收；D为1月19日检查提示双肺多发渗出病变，较前吸收。

1.3 诊治经过 入院后初步诊断“发热查因、横纹肌溶解综合征”。入院后给予退热、莫西沙星抗感染、奥司他韦抗病毒、胺碘酮控制心室率、重组人脑利钠肽改善心功能、补液、利尿等治疗。1月12日患者仍有发热、胸闷、气促，最高体温39.2℃，查体发现患者呼吸急促，双肺可闻及湿啰音，急查CRP 216.21 mg/L，心肌酶：CK 509.99 U/L、CK-MB 12.01 U/L，血气分析(吸氧2 L/min)：PaO2/FiO2180 mmHg、PO252.2 mmHg、PCO233.7 mmHg；床旁胸片提示双肺多发渗出病变，较前增多(图1B)；心脏彩超提示双房增大、二尖瓣反流(中度)、三尖瓣反流(轻度)。考虑诊断“急性心力衰竭、Ⅰ型呼吸衰竭、重症肺炎？”，立即予以告病重，持续经鼻高流量呼吸湿化治疗仪辅助通气(温度31℃、氧流量3.5 L/min、氧浓度49%)，经验性加用哌拉西林钠/他唑巴坦抗感染治疗。1月13日患者胸闷、气促症状较前好转，仍有反复发热，予抽血送检ONT。1月14日患者体温逐渐下降至正常，血气分析(吸氧浓度43%)：PaO2/FiO2223.00 mmHg、PO295.7 mmHg、PCO238.3 mmHg，心肌酶：CK 89.43 U/L、CK-MB 9.32 U/L。1月15日血ONT结果显示检测出贝纳柯克斯体，检出2个序列数。仔细追问病史，患者发病前1个月左右曾前往农场游玩，农场养殖有牛羊，符合贝纳柯克斯体感染潜伏期，结合患者临床表现及流行病学诊断为“急性Q热”。考虑患者病情好转，抗感染治疗有效，暂继续目前抗感染方案，1月15日复查感染指标、心肌酶(CK、CK-MB)较前明显下降，见图2，血气分析提示氧合指数上升，胸片显示渗出有吸收(图1C)。1月18日由于莫西沙星已使用1周，改为多西环素(0.1 g，一日两次)口服抗感染治疗。1月19日复查胸片提示双肺多发渗出病变，较前吸收(图1D)。

患者病情稳定于1月19日出院，出院后继续予口服多西环素2周，随访过程中患者未再发热，无肌肉酸痛，无咳嗽、咳痰、呼吸困难等不适。

图2 患者CK和CK-MB时间动态变化图Figure 2 Dynamic changes of patient’s CK and CK-MB over time

2 讨论

Q热在自然疫源地多见，人群普遍易感，特别是家畜或生鲜畜产品暴露者，但是近年来城市地区也时有报道。研究[1]显示，我国多个地区的牛、羊普遍存在贝氏柯克斯体感染。急性Q热的潜伏期一般2～4周，临床无特异性表现，可引起不明原因发热、肝炎、肺炎、心肌炎等[3]，也可引起暴发流行，影响公共卫生安全[1]。尽管急性Q热呈自限性、病死率低，但有报道[2]显示，Q热患者50%急性需要住院治疗，如治疗不彻底可转为慢性Q热。慢性Q热影响患者的生活质量，且诊治较为困难，有时甚至需要手术干预[2, 4]。因此，Q热早期诊断并给予及时治疗非常重要。

贝氏柯克斯体感染的检测方法包括血清学、聚合酶链式反应(PCR)和培养等，血清学检测要求急性期较恢复期的抗体滴度升高至少4倍，该方法不适用于感染的早期诊断，且IgM抗体存在时间较长，诊断价值有限[2]；同时，PCR操作复杂，对技术和设备有一定的要求，普通培养无法培养出贝氏柯克斯体，给Q热诊断带来了严峻挑战。近年来，随着高通量测序技术发展，其可通过直接检测病原体的核酸序列，检测出多种病原体，包括一些普通方法难以培养的特殊病原体，这对临床诊断和治疗具有重要意义，尤其是对少见以及传统方法难以检测的病原体。

急性Q热合并横纹肌溶解症的报道相对较少，Carrascosa等[16]报道了1例急性Q热合并横纹肌溶解的患者，并总结了7例类似的病例，CK最高达47 659 U/L。Hervás等[17]报道了儿童Q热相关的心包炎和横纹肌溶解。Ljutic等[18]报道了1例合并横纹肌溶解和急性肾衰的急性Q热患者。这些病例经过早期诊断和及时治疗后均好转。针对感染引起的横纹肌溶解症首要的治疗措施是去除诱因、控制感染；同时，早期积极补液、恢复肾脏灌注，从而避免急性肾损伤；当出现急性肾衰时需尽早进行血液透析治疗[11，14，18]。本例患者有急性心功能不全，需控制液体入量；然而，患者容量不足需补液，两者之间存在矛盾；患者需在密切监测症状、生命体征、出入量的同时，进行适当补液、利尿、改善心功能，保持液体负平衡，患者症状逐渐缓解，心肌酶逐渐下降至正常。

综上所述，急性Q热的临床表现、影像学及实验室检查无特异性，容易漏诊和误诊，一旦诊断明确并给予及时治疗，一般预后良好。高通量测序(包括ONT在内)已经被很多指南或共识推荐可在不明原因的感染中起到快速诊断作用，尤其作为少见、罕见和疑难病例的重要辅助诊断工具。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。