mNGS协助诊断无焦痂型丛林斑疹伤寒1例

李沁芸，成 龙，谢 荣，张和平

(川北医学院附属医院 1. 肾病内科； 2. 肿瘤内科，四川 南充 637400)

丛林斑疹伤寒又名恙虫病,是一种螨媒传染病，由恙虫病东方体(Orientiatsutsugamushi)引起，临床表现多样、复杂、合并症多，常导致多脏器损伤，在我国主要流行于广东、安徽、广西、福建一带[1]。丛林斑疹伤寒的临床表现包括发热、寒战、皮疹和焦痂，通过典型焦痂很容易诊断，然而，没有焦痂的患者却很难鉴别。1例54岁男性恙虫病患者无特征性焦痂，且在就医地区少见，故未能及时诊断。宏基因组二代基因测序(metagenomic next-generation sequencing，mNGS)又称为宏基因组下一代测序，该技术在恙虫病早期诊断方面优于传统临床方法，尤其有助于诊断没有典型焦痂体征的患者[2]，故应用于本病例协助诊断。送mNGS明确病原体为恙虫病东方体，最终诊断为为丛林斑疹伤寒。现报告此病例旨在为临床提供更多参考。

1 病历资料

1.1 病史 患者男性，54岁，汉族，四川广安人，在广西从事野外架线工作，入院前20+d从广西回到当地，入院前一周开始出现发热(未测体温)、头痛、眼红及全身乏力，伴有畏寒、寒战、咳嗽、咯痰，痰液不易咯出，腰部疼痛，自行在院外口服药物治疗后体温有所下降，但以上症状缓解不明显，此后反复发热，最高体温达39.8℃。入院前3+d开始出现鼻出血，并伴有恶心、呕吐、腹泻及尿量减少(约600 mL/d)，为进一步治疗收入住院。

1.2 体格检查及既往史 入院时体格检查：体温39.2℃，脉搏130次/分，呼吸20次/分，血压132/83 mmHg，全身皮肤黏膜未见瘀斑、瘀点，未发现焦痂。浅表颈部、腹股沟区、腋窝可扪及多个鸽子蛋大小、无痛淋巴结；球结膜充血，双下肺呼吸音稍低，闻及少量湿性啰音，剑突下轻度压痛，无反跳痛及肌紧张；肾区轻度叩击痛。神经系统查体未见异常。

1.3 辅助检查 血常规白细胞计数8.91×109/L，中性粒细胞绝对值6.57×109/L，血小板49×109/L，血红蛋白113 g/L，淋巴细胞绝对值2.19×109/L，单核细胞绝对值0.1×109/L，嗜酸性粒细胞绝对值0.1×109/L，嗜酸性粒细胞百分比0。血肌酐401 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)90 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)59 U/L，降钙素原5.145 ng/mL。淀粉酶162 U/L，脂肪酶187 U/L，血浆D-二聚体(D-D) 29.19 μg/mL，纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物含量(P-FDP)77.8 μg/mL。尿常规：隐血±，蛋白+。发热相关指标筛查结果：新型冠状病毒、真菌、EB病毒、伤寒、副伤寒指标均阴性；粪便培养未检出沙门及志贺菌；血培养双套、痰培养均阴性；Q热立克次体IgM、肺炎支原体IgM、衣原体IgM、呼吸道合胞病毒IgM、腺病毒IgM、甲型和乙型流感病毒IgM均阴性。浅表超声：双侧颈部3～5区淋巴结轻度增大，双侧锁骨上、双侧腋窝、双侧腹股沟淋巴结增大；腹部超声：脾大，肝、肾、胆囊、输尿管及膀胱未见异常；下腹部肠管间少量积液；心脏超声提示左室舒张功能降低，心包少量积液；肺部及腹部CT提示双肺渗出性病变，胸腔积液伴有肺部受压；双侧肾周筋膜增厚，腹膜炎表现。

1.4 治疗经过及预后 结合患者临床表现及辅助检查，诊断多器官功能障碍(MODS)(心、肝、肾、凝血)，肺部感染，腹膜炎，但病原学不明，入院立即先后予以头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦抗感染，治疗后体温仍波动在38.5～39.8℃。为明确诊断送mNGS，3 d后检测结果报告为恙虫病东方体，检出序列数16，测得该物种序列的总碱基数为1 200 bp，序列覆盖总长度为1 186 bp,覆盖度为0.055 758%，平均深度为1.010×(图1)。送检Weil-Felix试验，结果为1∶160阳性，确诊丛林斑疹伤寒，换用左氧氟沙星、阿奇霉素治疗，患者未出现发热，治疗后肝肾功能逐渐好转，尿量增加。2周后复测血常规、肝肾功能及凝血功能均恢复正常，痊愈出院返回四川广安当地。半年后门诊复查指标未见异常。

图1 恙虫病东方体基因组覆盖图Figure 1 Genome coverage map of Orientia tsutsugamushi

2 讨论

丛林斑疹伤寒是一种由恙虫病东方体引起的人畜共患的发热性疾病，需要住院治疗且很容易被漏诊、漏报。恙虫病在我国主要分布在东南沿海地区，好发于秋季和初冬，以恙螨幼虫为媒介，潜伏期为5～20 d，临床表现多样，合并症多，可导致多脏器损伤。常见表现为急性发病，高热、头痛、腹痛、弥散性血管内凝血(DIC)、心肌炎、急腹症、噬血细胞综合征、感染性休克、脑膜脑炎、心包炎、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。最典型的临床表现是螨咬伤部位皮疹焦痂，通常在皮肤表面相交部位，如腋窝、腹股沟和腹股沟区域，可在突发发热前2～3 d出现，易在肿大的淋巴结周围形成，焦麻无痛，发痒，发热后3～8 d内可出现黄斑或斑丘疹[3]。但也有研究[4]报道部分患者找不到焦痂，更容易被误诊。本报告中患者为野外架线工人，以发热和MODS发病，全身皮肤黏膜未发现焦痂，虽有疫区流行病学史，但就医地区发病罕见，不易被诊断鉴别。据报道[3]，在MODS的严重病例中，恙虫病病死率高达24%。漏诊或误诊可能会导致治疗中抗菌药物的不当使用，病情加重，病程延长[5]。因此，实验室检测在恙虫病病例诊断中非常重要。

恙虫病诊断依赖血清学检测，如Weil-Felix试验、间接免疫荧光试验、间接免疫过氧化物酶试验、酶联免疫吸附试验(ELISA)和免疫层析试验(ICT)等[6]。其中，基于IgM的ELISA方法最可靠[7]，但价格昂贵且操作困难，应用受到限制。病原学检测是目前诊断该疾病的金标准。mNGS直接对感染标本的核酸(DNA或RNA)进行高通量测序[8]，与数据库比对分析后获得病原微生物的种类等信息，能够快速、客观地检测到临床标本中较多病原微生物，包括病毒、细菌、真菌、寄生虫，不依赖传统微生物培养，且无需特异性扩增，尤其适用于急危重症和疑难感染的诊断[9]。mNGS显著提高了病原检测灵敏度，缩短了检测时间，对罕见病原菌感染的诊断具有优势，可用于判断现有成熟检测技术不能确定的病原体，或辅助诊断经规范抗感染治疗无效的患者[10]；还可以对抗菌药物耐药基因测序，在耐药性预测方面也显示出巨大潜力，为指导治疗方案和改进抗菌药物管理提供了新的诊断证据[8]，是目前分子生物学诊断的研究热点，被认为是解决临床感染问题的最后手段。许多已发表的病例报告和临床研究[9，11-12]表明，mNGS已成功应用于数十种标本类型，如脑脊液(CSF)、呼吸道分泌物、粪便、尿、血等。mNGS被广泛用于病原体检测、无创取样和快速诊断，是一项可能取代许多传统微生物工作流程的技术，在未来有望与实验室管理和公共卫生监测系统相结合，使病原学检测出现根本性转变[13]。

mNGS是一种识别引起发热的未知病原体的有效方法，本病例报告了mNGS成功协助诊断1例伴有MODS、症状不典型的恙虫病患者，最终患者治愈出院。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。