黄晓桃教授治疗伴复发性流产史高龄先兆流产经验撷要

张 硕 黄晓桃 葛 曼 明章书

湖北省妇幼保健院中西医结合科，武汉 430070

随着我国生育政策的全面开放，高龄妊娠比例逐渐上升。研究表明，高龄妊娠与不良妊娠结局密切相关，其中先兆流产的发生率显著高于适龄妊娠[1-2]。先兆流产是妊娠早期的常见疾病，以阴道少量出血、腹痛或腰酸为主要临床表现，在我国发生率约为25%，而高龄孕妇的先兆流产率更高[3]。因此，如何有效提高高龄女性妊娠成功率日益受到重视。黄晓桃教授是湖北省妇幼保健院中西医结合科主任，学术带头人，主任医师，医学博士，湖北省科技进步奖获得者。黄教授长期从事中西医结合妇科学研究，在妇科内分泌、月经病、不孕症及先兆流产的防治方面具有丰富经验。其将现代医学诊断、治疗与中医辨证论治融会贯通，并灵活运用于女性调经、种子、安胎中，本文将其治疗伴有复发性流产史高龄先兆流产患者的经验总结如下。

1 补肾为要，肾固胎自安

在中医学中，先兆流产可归属“胎漏”“胎动不安”“堕胎”等范畴。黄教授认为，胎漏、胎动不安的病因虽多样，但主要责之于肾；对于高龄孕妇而言，更应重视补肾在安胎中的运用。肾与人体生殖机能密切相关，不仅关乎女子能否摄精成孕，还关系胎元发育是否稳固。肾精充盛即可化生肾气，肾精、肾气充盈到一定程度即可产生天癸，此时便具备生育能力，即 “二七而天癸至，……月事以时下，故有子” 。随着年龄增长，肾中精气由盛渐衰，由“五七阳明脉衰”至“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，最终“形坏而无子”。由此可见，年龄是影响肾中精气充盛的重要因素。通常将年龄≥35岁的妊娠女性称为高龄孕妇，这也与《内经》中提出的“五七”之年是人体生殖机能的转折点相似。高龄孕妇的肾精、肾气较适龄孕妇衰退，冲任、血海虚弱，肾的封藏功能受损，出现系胎无力，不能固摄胎元，易致胎漏、胎动不安，甚至屡孕屡堕。临证时，黄教授谨守病机，治病求本，抓主要矛盾，以补肾为要，固本以系胎元。酌选桑寄生、菟丝子、女贞子、旱莲草、杜仲等补肾益精之品，其中桑寄生滋补肝肾、养血固冲，菟丝子平补肾之阴阳，女贞、旱莲合为二至丸以滋肾阴，杜仲补肾固冲以安胎。正如《医学衷中参西录》所云：“男女生育，皆赖肾之作强，肾旺自能荫胎，肾气盛则胎元固。”

2 兼顾肝脾，调和以养胎

临证时，黄教授强调安胎之大法以“和”为基本原则，在抓重点的基础上兼顾它脏，补肾的同时健脾益气、养肝疏肝，以达阴平阳秘、气血调和、胎固母安。肾与脾分别为人体“先天之本”和“后天之本”，脾为气血生化之源，肾脾相互为用，相互促进，精血互生。《万氏妇人科》中提出“养胎全在脾胃”的观点，将脾胃比作梁，胚胎比作钟，“梁软则钟下坠，梁断则钟下堕”。若脾气虚弱，影响水谷精微化生气血，后天无以滋养先天，胚胎失去荣养则易堕，诚如朱丹溪所言：“譬如枝枯则果落，藤萎则花堕。”肝与肾则是“子”与“母”的关系，肾水生肝木。黄教授认为，高龄孕妇素体肾中精气亏虚，其中以肾阴不足为主，因女性一生历经经、带、胎、产已数伤于血，机体阴血不足，正如《内经》载：“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”肾阴不足，母病及子，肝失濡养，肝郁化火，易扰动胎气。再者，高龄女性妊娠不易，精神压力较大，紧张焦虑、情志不遂易引发肝郁气滞、胎动不安。张景岳有云：“妊娠忽然下血，……或因郁怒气逆则动血，或因损触胎气，或因脾肾气陷，……不速为调理，则必致堕胎矣。”临床常以党参、白术、茯苓、陈皮健脾益气，白芍、青皮、柴胡敛肝阴、养肝血、疏肝行气。肝主藏血，脾主统血，兼顾二脏，调和气血阴阳，以辅佐肾之固本系胎。

3 审证求因，辨证以止血

胎漏、胎动不安之出血，不能一概而论，应辨血量和血色，并结合患者临床症状、舌苔脉象来选择止血之法。出血量多，色鲜红多为新鲜出血，同时患者可伴有热象、虚象，根据临床情况可运用凉血止血之品，如苎麻根、生地黄、仙鹤草等，或固冲止血之品如党参、黄芪、海螵蛸、金樱子等。出血量少，色暗或色褐，多为陈旧性出血，患者可伴瘀象、热象，临证可适量选取活血化瘀之品，化瘀以生新，如牡丹皮、赤芍等，但活血之品讲究适量和适度，以防耗血、动血而加重出血之症。临床上，疾病是动态变化的，同一疾病也可兼夹多种证候。中医证候是“内实外虚、动态时空、多维界面”的复杂系统[4]，具有整体性、非线性、动态性和不确定性等特点[5]。因此，黄教授强调辨病与辨证相参，首要的是抓住疾病的本质以达治病求本，但也不可拘泥于某一证型，应根据患者病情变化及时调整用药，方可药到病除。

4 典型病例

钟某，女，44岁。2021年2月4日初诊。

主诉：停经51天，阴道出血18天。末次月经：2020年12月16日，2021年1月18日无明显诱因阴道出血，量少，色暗，伴小腹隐痛，2021年1月24日查血β-HCG 12906 mIU/mL，E2359 pg/mL，P 29ng/mL，B超示宫内妊娠，其内可见卵黄囊，未见明显胚芽及原始心管搏动。给予地屈孕酮片(4片/日)口服至今仍少量阴道出血，伴小腹隐痛，遂于我科保胎治疗。2021年2月3日查血β-HCG 79390 mIU/mL，E2876.6 pg/mL，P 28.23 ng/mL，D-二聚体0.16μg/mL，血常规及CRP未见明显异常，B超示宫内妊娠，胚胎存活。现伴有早孕反应，情绪易焦虑，纳一般，眠欠佳，入睡难，夜间口干，大便先干后稀，小便调。舌尖偏红，舌质暗红，苔薄白，脉弦细。既往顺产1胎，体健，后不良妊娠史9次，其中人工流产1次，因胚胎停育行清宫术8次，均为孕50余天胎停。西医诊断：先兆流产、复发性流产；中医诊断：胎动不安、滑胎，证属肾虚不固，脾虚肝郁；治宜补肾健脾、养肝清热、止血安胎。方用桑寄生12 g，女贞子10 g，墨旱莲12 g，白术6 g，青皮6 g，陈皮6 g，白芍9 g，赤芍9 g，仙鹤草15 g，苎麻根20 g，海螵蛸15 g，金樱子15 g，黄芩10 g，桑叶9 g，酸枣仁15 g，茯神15 g，夜交藤15 g。共5剂，颗粒剂，开水冲服，早晚各1次。同时予地屈孕酮片口服，2片/次，2次/日，黄体酮针60 mg肌注，并对患者进行心理疏导，嘱其放松心情。

2月9日二诊：患者诉阴道出血较前减少，褐色，偶伴小腹隐痛，偶头晕，纳欠佳，睡眠较前改善，二便调。舌质暗红，苔白，脉弦细滑。2021年2月9日查血β-HCG 130143 mIU/mL，E21209 pg/mL，P 59.27 ng/mL，B超示宫内妊娠，胚胎存活(7.4W)。处方：桑寄生12 g，党参12 g，白术10 g，茯苓15 g，生甘草6 g，赤芍12 g，白芍12 g，海螵蛸15 g，金樱子15 g，苎麻根15 g，黄芩10 g，地榆炭12 g，丹皮10 g，白茅根12 g。共10剂，颗粒剂，用法同前。西药同前继用。

2月19日三诊：患者诉阴道出血较前明显减少，偶有极少许褐色出血，偶伴小腹隐痛及腰酸，纳一般，入睡可，多梦易醒，大便偏干，小便频数。舌尖红，舌质暗红，苔薄白，脉沉细滑。2021年2月18日查血β-HCG 213551 mIU/mL，E21667 pg/mL，P 45.36 ng/mL，B超示宫内妊娠，胚胎存活(8.6W)。处方：桑寄生12 g，菟丝子12 g，女贞子12 g，五味子10 g，海螵蛸15 g，金樱子15 g，黄芩10 g，生地15 g，赤芍12 g，丹皮10 g，青皮6 g，陈皮6 g，桑叶9 g，苎麻根15 g，仙鹤草15 g，夜交藤15 g，茯神15 g。共7剂，颗粒剂，用法同前。同时予地屈孕酮片1片/次，3次/日口服，黄体酮针60 mg肌注。

2月26日四诊：患者无明显阴道出血，无腹痛，偶腰酸，轻微恶心，纳可，眠较前改善，大便偏干，小便频。舌尖偏红，舌质暗红，苔薄白而干，边有齿痕，脉沉细滑。2021年2月24日查血β-HCG 205080mIU/mL，E21656 pg/mL，P>60 ng/mL，2021年2月25日B超示宫内妊娠，胚胎存活(10.3W)。守方化裁：桑寄生12 g，杜仲12 g，海螵蛸12 g，金樱子12 g，生地12 g，赤芍9 g，白芍9 g，桑叶9 g，茯苓12 g，陈皮6 g，白术6 g，焦山楂12 g，仙鹤草12 g，苎麻根12 g，夜交藤15 g，茯神12 g。共7剂，颗粒剂，用法同前。西药同前继用。

随访至孕16周+，患者期间无阴道出血及腹痛，已行早孕期胎儿常规超声检查并于产科建档。

按：此案患者属高龄孕妇，且既往不良妊娠史9次，孕后即出现阴道出血，伴小腹隐痛，给予地屈孕酮片口服后出血仍不止，就诊时患者阴道出血已10余天，情绪焦虑，辨证为肾气不固，脾虚肝郁。患者年龄已过四旬，此时肾中精气已由盛转衰，并且多次不良妊娠史加重肾精、肾气的耗损，导致患者素体肾气亏虚无以固摄胎元。母病及子，肾水不足不能濡养肝木，又因患者年龄偏高妊娠不易，忧思过度情志不遂，导致肝气郁滞，肝郁化火，扰动胎气。脾气虚弱，气血化生不足，胎元失于荣养而呈欲堕之势。故而在患者初诊时，黄教授首先用桑寄生、女贞子、旱莲草补肾益精，以系胎元。其中桑寄生长于补肝肾、强腰膝、安胎元，隋代巢元方有云：“肾主腰脚，……妇人肾以系胞。”因而补肾固冲，荣养腰府，使胎有所系。二至丸滋养肾阴，女贞子甘平，益肝补肾；旱莲草甘寒，入肾补精，能益下而荣上[6]。二药合用，既能补肝肾之阴，又能止血；研究[7]表明，二至丸加减联合西药治疗先兆流产能促进母婴安全。白术、陈皮益气健脾、理气和中，促进水谷运化以养胎。青皮、赤芍、白芍、桑叶疏肝行气，泻肝经郁热，敛肝阴养肝血。苎麻根、仙鹤草、黄芩凉血止血以安胎；实验研究发现，苎麻根提取物具有抗氧化、止血、抗菌等作用[8]，其中苎麻根黄酮苷对妊娠小鼠具有抑制宫缩的作用[9]。海螵蛸、金樱子温涩收敛、固精止血，以助肾之固胎。酸枣仁、茯神、夜交藤养血安神。二诊时患者气虚明显，遂加党参、白术、茯苓、甘草加强健脾益气之功，出血仍未干净，加入地榆炭、白茅根以助凉血止血。三诊时患者出血量极少，褐色，以生地、赤芍、丹皮活血化瘀、祛瘀生新，使瘀血排出。四诊时患者已无明显阴道出血，守前方补肾健脾、养肝敛阴以稳固胎元。

5 结语

高龄妊娠女性出现先兆流产症状，同时伴有复发性流产史，此类患者素体肾虚脾弱，胚胎无以系且无以养，再次妊娠后又易忧思焦虑，肝气郁滞、郁而化火，导致孕后胎漏、胎动难安。故黄教授以补益先天为基础，同时滋养后天，并注重养肝疏肝，灵活选用止血之品，使母体阴阳调和、气血调畅，则胎固母安。此外，黄教授注重身心同治，除了药物治疗，还会给患者进行心理疏导，嘱咐患者保持积极乐观的心态，作息规律，从而更有利于病情的好转。