何成瑶教授中西医结合治疗肾虚痰瘀型多囊卵巢综合征经验

邹 燕 程 力 罗来卫

1贵州中医药大学研究生院，贵阳 550001 2贵州中医药大学第二附属医院妇科，贵阳 550001

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是临床常见的妇科内分泌疾病，胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)是其常见且重要的病理变化。近年来，PCOS的发病率逐年上升，极大地影响着女性生殖健康，并成为医学研究的重点。全国名中医何成瑶教授从医 50余年，在中西医结合治疗妇科生殖内分泌疾病方面造诣颇高，笔者有幸跟诊学习，现将其中西医结合治疗PCOS的有关临床经验总结归纳如下。

1 PCOS概述

PCOS是最常见的女性生殖及内分泌障碍疾病，是育龄期女性月经紊乱及不孕的主要原因之一。PCOS患者多有雄激素过高的临床或生化表现，可出现月经稀发或闭经、无排卵性不孕、多毛、痤疮、肥胖及IR等。本病一般与代谢紊乱相关，特别是与IR及高胰岛素血症关系密切。IR导致代偿性高胰岛素血症，较多的胰岛素直接刺激卵巢分泌大量的黄体生成素(luteinizing hormone，LH)，从而导致雄激素大量合成[1]。虽然PCOS疾病本身产生IR的机制尚不明确，但有研究显示，不论肥胖与否，多数PCOS 患者均存在IR，且50%～70%的PCOS女性存在临床上可测量的、大于其肥胖程度的IR，并可引起代偿性高胰岛素血症[2]。因此，认识和治疗PCOS患者及其伴发的IR具有重要意义。

2 肾虚痰瘀是PCOS的基本病机

根据临床表现，PCOS可归属于中医学“月经过少”“月经后期”“闭经”“不孕”“癥瘕”等范畴。全国名中医何成瑶教授根据其临床经验，认为本病的病机在于肾虚痰瘀，其中肾虚为本，痰瘀为标。肾为先天之本，为一身之元阳、元阴，主藏精，主生殖，主生长发育。《黄帝内经》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”肾阴充足，才能促进人体生长发育及生殖机能成熟，濡养五脏六腑以维持机体正常的生理功能。若肾阴亏虚，则经血生化无源，血海空虚，失于濡养则不能摄精排卵。《素问·骨空论》云：“阳虚不能温煦子宫，子宫虚冷，以致不能摄精成孕”，又如《圣济总录·悠录》曰：“妇人所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也”。肾阳充足，才能温煦和推动机体的生长发育，激发脏腑的各种机能；若肾阳不足，则温煦激发功能失常，不能温煦冲任、胞宫，导致阴寒内生，寒凝经络、血脉，则可表现为月经稀发、闭经、不孕。肝气郁滞、寒邪凝滞，津液气血运行不畅，可导致瘀血、痰湿内生。血热可使血行壅聚或血受煎熬，血液浓缩黏滞，或血热妄行，离经之血壅滞而成瘀血。又肾主水之功能失常，水液代谢障碍，则可发为痰饮；肾阳虚衰，则不能温煦、推动气血运行而致瘀血。《素问·至真大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”，若脾气虚，脾的运化水液功能减退，则水液代谢障碍，多余的水液停聚于局部，而出现痰饮、湿浊；瘀血、痰湿阻滞冲任、胞宫，则出现月经稀少、闭经或不孕。

《妇人大全良方·调经门·月经不通方论》云：“肾气全盛，冲任流通，经血既盈，应时而下，否则不通也。”肾气充盛是经血正常运行的重要条件，肾气虚则无以推动卵子与精子相结合。《女科经论》曰：“肾气虚寒，不能系胞，故令无子。”这提示肾阳亏虚可致不孕。肾阳虚，肾之蒸腾气化作用减弱，则不能温煦胞宫，使卵泡无法正常排出。又《医学正传》指出“月水全靠肾水施化”，提示了肾阴亏虚可导致不孕。肾阴虚，则肾中阴精不足，无以化生为气血，气血亏虚则不能促进卵泡的发育。PCOS主要的病理机制为卵泡正常发育成熟障碍，卵泡间质増厚，卵泡壁过度增生、不能破裂导致卵泡闭锁。而卵子在中医上由肾精化生，肾精、肾气的充盛以及肾阴肾阳的充盈与平衡是其发育、成熟与排出的必要条件。朱丹溪指出“妇人肥盛者，多不能孕育，以身中有脂膜闭塞子宫”，《傅青主女科》有云：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者。”《万氏女科》曰：“气郁血滞而经血不行。”痰浊壅盛，膏脂满溢，导致体重增加；痰湿流溢于肌肤，堵塞毛囊及皮脂腺，而成痤疮；痰瘀互结，阻滞胞宫，日久导致卵巢发生多囊样改变。故何成瑶教授认为肾虚痰瘀为本病的关键病机，以肾虚为本，痰瘀为标。肾虚则温煦功能失常，使气血津液失于温煦，聚湿成痰或阻滞冲任、胞宫而成瘀；痰瘀互结而不能摄精成孕。因此在治疗上以补肾为主，辅以活血化瘀祛痰。

3 治法方药

何成瑶教授治疗PCOS常采用妇科调经2号加减方。其中枸杞子、菟丝子同归肾经，《景岳全书·本草正》曰：“枸杞，味重而纯，故能补阴，阴中有阳，故能补气。”《药性论》曰：“菟丝子，治男女虚冷，添精益髓，去腰疼膝冷”，故在方中共奏滋肾填精之功而为君药。盐覆盆子、熟地黄归肾经，《本草经疏》云：“覆盆子，其主益气者，言益精气也。”《药品化义》云：“熟地，滋补真阴，封填骨髓，为圣药也。”二药共为补肾养阴固精之功；当归补血活血，既寓精血互化，又使补而不滞；法半夏味辛而燥，《药性本草》云：“半夏，消痰涎，开胃健脾。”上四味共为臣药，既助君药补肾填精之功，又奏活血化瘀祛痰之效。山茱萸归肾经，《渑水燕谈录》云：“山茱萸能补骨髓者，取其温涩能秘精气，精气不泄，乃所以补骨髓。”川芎味辛性阳，《本草汇言》云：“川芎，上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药。”故在方中起活血行气之功；赤芍味苦能泻，《神农本草经》云其：“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，益气。”旨在散瘀止痛；丹皮味苦而微辛，《重庆堂随笔》云：“丹皮为血中气药，专于行血破瘀。”功善活血散瘀；桃仁味苦，《神农本草经》云：“桃仁，主瘀血，血闭癥瘕。”上四药共奏活血化瘀行气之功。茯苓性味平和，《世补斋医书》云：“茯苓一味，为治痰主药。”以奏燥湿化痰、健脾利湿之功；石菖蒲性微温，具有豁痰、理气、活血之功；山药性平而不燥，《本草纲目》云：“益肾气，健脾胃，化痰涎。”故有补脾养胃、补肾涩精之功，上述诸药共为佐药以助君臣之功效；甘草调和诸药为使药。诸药合用共奏补肾填精、化痰祛瘀之效。现代药理学研究显示：枸杞子、山茱萸、山药具有降血糖、降血脂、降低体重的作用[3-5]；盐菟丝子总黄体酮可以降低PCOS模型大鼠总睾酮、雌二醇和LH的含量，升高血清卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)的含量[6]；盐覆盆子具有增强生殖功能、降血脂及降低LH的作用[7]；熟地黄、甘草的有效成分具有调节免疫力、造血及抗衰老等多种作用[8-9]；川芎挥发油具有解热、镇痛、改善血流等多种功效[10]；当归、赤芍、牡丹皮、桃仁具有抗栓、抗凝、改善血液流变学等药理作用[11-14]；法半夏具有镇咳祛痰的作用[15]；茯苓具有神经保护、改善抑郁行为、降血糖等多种药理活性[16]。

4 病案举例

龙某，女，28岁，护士。一诊：2020年6月20日。末次月经：2020年5月18日。主诉：月经紊乱1年余。现病史：月经2～8天/1～3月，量时多时少，色暗，夹血块，经前及行经腹痛，胸脘痞满不适，多汗，怕冷，脉沉细涩，舌紫暗，苔白腻。既往史：2017年于“贵州医科大学附属医院”确诊为“PCOS伴IR”，现口服“达英-35”及“盐酸二甲双胍片”。辅助检查：抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)15.25 ng/mL，睾酮(testosterone，T)3.78 mmol/L，空腹胰岛素30.25 μU/mL，血糖4.5 mmol/L，胰岛素抵抗指数6.05；B超提示左侧卵巢内见13个小卵泡回声，子宫内膜厚度0.7 cm。中医诊断：月经后期(肾虚痰瘀证)。西医诊断：PCOS伴IR。处方：妇科调经2号方，加鹿角霜、郁金、泽兰、香附、五味子。水煎服，1付/日，3次/日，100 mL/次。另给予达英-35 口服，1片/次，1次/日；盐酸二甲双胍片口服，0.5 mg/次，2次/天。

二诊：2020年7月20日。末次月经：2020年7月2日。现病史：本次月经周期45天，经期7天净，量中，色暗，少量血块，经行腹痛加重，偶有胸满不适，腹泻，纳眠可，小便调，舌淡黯，苔薄白腻，脉细涩。辅助检查：T 1.94 mmol/L，LH/FSH>2，空腹胰岛素 28.18 μU/mL，血糖 4.3 mmol/L，胰岛素抵抗指数5.38。处方：继续服用妇科调经2号加减方加益母草、盐小茴香、白术。服药方法同前；继续按前法口服达英-35及盐酸二甲双胍片。

三诊：2020年8月20日。末次月经：2020年8月5日。现病史：本次月经周期34天，经期6天净，量中，色鲜红，偶夹血块，经行腹痛较前好转，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细涩。辅助检查：B超提示左侧卵巢内见4个小卵泡回声，子宫内膜厚度0.6 cm；T 0.78 mmol/L，空腹胰岛素12.35 μU/mL，血糖4.2 mmol，胰岛素抵抗指数 2.31。处方：继续上述中药内服配合达英-35及盐酸二甲双胍片，服药方法同前。此后通过中医辨证论治连续治疗3个月经周期，月经基本正常。

按语：从西医方面来看，该患者属于PCOS伴IR，治疗上首先应调整生活方式，控制饮食，加强运动；其次是通过降低雄激素水平及改善胰岛素抵抗调节月经周期。从中医方面来看，该患者主要病因病机在于肾虚痰瘀，肾虚精亏血少，冲任不冲，血海不能满溢，遂致月经后期；此外外感寒邪、过食寒凉或素多忧郁，气滞寒凝而致血瘀。饮食不节，损伤脾气，脾失健运，痰湿内生，痰湿下注冲任，气血运行缓慢，壅滞胞脉，表现为量时多时少，色暗，夹血块；痰瘀属于实邪，故见经前及行经腹痛；痰湿之邪阻滞于胸脘，而致胸中气机不畅，故见胸脘痞满不适；肾阳气虚，失于温煦固摄，故见多汗、怕冷；脉沉细涩，舌紫暗，苔白腻为肾虚痰瘀证的典型表现。一诊时，患者偏于阳虚，故在妇科调经2号方的基础上，加用鹿角霜温补肾阳，郁金、泽兰、香附活血调经，五味子养阴敛汗。二诊时，患者经行腹痛较明显，结合患者其他症状，故在基础方上加用益母草活血调经，盐小茴香散寒止痛、理气和中，白术燥湿健脾。三诊时，患者上述症状较前明显好转，胰岛素抵抗值及睾酮值均在正常范围之内，继予上述治疗方案。后患者随诊3月，在妇科调经2号方的基础上辨证加减巩固治疗，月经周期基本正常。