抗疫背景下发热门诊的中医诊疗体会*

陈腾飞 王 烁 裴晓璐 夏 非 刘 津 罗 丹 哈雁翔 刘 芳 董 靖 刘清泉

（首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010）

为了更好地防控新冠肺炎疫情，北京市属医院升级改造了发热门诊，并于2020年11月30日开始接诊发热患者，至今已经运行1年余，接诊各类发热（体温＞37.3℃）性患者数千例。中医针对发热性疾病的诊疗历史悠久，《素问》的“热论篇”“刺热篇”“评热病论篇”以及《伤寒论》《温病条辨》，均是围绕发热性疾病如何诊疗而撰写的论著，至今仍被奉为中医学的经典［1］。随着现代医学的快速发展普及，解热药物、抗菌药物、补液治疗使发热性疾病的诊治疗效得到了极大的提升，相应的现代医学理念也为社会大众以及中医学类专业的人员广泛接受。在此医疗背景之下，中医已有的治疗经验如何发挥优势，使患者最大程度获益，是我们所应探讨的问题。我们在发热门诊的临床工作中发现，以下几种发热性疾病，中医药具有一定的治疗优势，可以根据患者的治疗意愿，采取单纯的中药治疗或中西药物联合治疗。

1 诊断不明的发热

发热作为症状和体征可以见于多种疾病，此处所探讨的“诊断不明的发热”是指发热门诊常规的病原学筛查难以明确病因的发热，根据《发热待查诊治专家共识》［2］，此类门诊患者如果发热持续时间大于3周，则被归为“发热待查”，以前又名“不明原因发热（FUO）”。此类患者因诊断不明确导致治疗缺乏特效药物，使用解热药物只能暂时退热，继而复发热，在新冠肺炎防控时代背景之下，发热症状的反复出现给患者的生活和工作造成了严重的影响。中医治病重在根据症状和舌脉等体征辨证施治，对于具体的病原学关注较少，此类发热患者可以在中医诊查视角下辨别证型以施治，取得较好的疗效。中医针对不明原因发热首先辨别外感与内伤［3］，常见证型为湿热内郁、气虚热盛、气阴两虚等证型［4］。

病案：患某，女性，18岁，2021年11月21日就诊。主诉：发热5 d。患者5 d前无明显诱因出现发热，体温最高39℃，先后就诊于3家医院，查血常规未见明显异常，胸CT未见炎性改变，甲乙型流感抗原检测均阴性，此前接诊医生曾予以乐松退热、经验性使用左氧氟沙星治疗、清热解毒类中成药治疗等。刻下症见：持续发热，服解热药无效，自觉恶热，口渴，恶心，饮水不多，二便正常。询问近期生活起居得知，患者为高三学生，课业压力较大，每天写作业至凌晨1点。查体：舌红苔薄黄腻，脉滑数。辅助检查：血白细胞计数（WBC）6.63×109/L，中性粒细胞百分比（NE%）76.7%，淋巴细胞计数（LY#）1.13×109/L，C反应蛋白（CRP）29.32 mg/L。西医诊断：发热原因待查。中医诊断：冬温病。辨证：热郁气分，气阴两伤。处方：竹叶石膏汤合升降散加减，同时停用其他药物。组方：淡竹叶20 g，生石膏20 g（先煎），南沙参20 g，法半夏6 g，僵蚕10 g，蝉蜕10 g，芦根15 g，白茅根20 g，地骨皮20 g。5剂，水煎服，日服2剂，每6小时服用1次。2021年11月25日随访，患者服药当晚热度即减退，服药第2日热全退，诸症消失，已恢复正常上课。

按语：患者发病节气为立冬，平素熬夜耗阴伤正，近感外邪，引动伏热，发为冬温。患者就诊时内热炽盛，故见高热、恶热、口渴，舌红苔黄脉滑数；热邪郁于肺胃故见恶心；患者平素课业繁重、熬夜，耗伤阴血，经反复解热药物治疗耗气伤津，故致气阴两伤。治疗选用《伤寒论》之麦门冬汤为主方，此方于益气养阴基础上清气分之热，合入升降散中之蝉蜕、僵蚕以宣达气机，配伍芦根、白茅根、地骨皮清热生津退热，芦根又可协同半夏止呕。服药采用增加频次的方法，6 h服用1次以增强疗效，最终快速痊愈。

2 湿邪突出的发热

“湿邪”是中医学的重要病因之一，人体可以从外界感受湿邪也可以由体内化生湿邪。湿邪具有以下特点［5］：1）湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气；2）湿性重浊；3）湿性黏滞、弥漫；4）湿性趋下，易袭阴位。湿邪致病具有病程长、缠绵难愈的特点。发热门诊就诊的发热患者中常见到一类湿邪突出的发热，症见周身酸重、疲乏无力、食欲差、饮水则恶心呕吐、大便稀溏，诊查舌象可见厚腻苔，上述症状体征均属于《中医诊断学》所述之“湿淫证候”［6］，此类患者即使诊断明确，使用特效的抗感染药物，仍会面临疗效欠佳的问题。而中医采用理气化湿之法可以取得湿去热退之效。以下介绍1例“湿邪突出”的发热患者的治疗。

病案：患某，女性，41岁，2022年2月19日初诊。主诉：腰痛1个月，发热寒战1周。患者1个月前无诱因出现腰部酸痛不适，未予重视，1周前无诱因出现高热39.5℃，伴见寒战、腰痛、肢体酸痛，恶心，恶闻食嗅，小便呈酱油色，大便溏泻日2～3次，故来就诊。刻下症见：高热夜间尤甚，体温大于39℃，汗出多，无明显恶寒，无食欲，口干渴不敢饮水，饮水则胃脘胀满、呕吐。既往史：确诊慢性肾小球肾炎2年。查体：舌淡紫，苔白腻，脉沉细数。肾区叩击痛（+）。WBC 16.22×109/L，NE%91.7%，LY#0.53×109/L，CRP 106.66 mg/L。西医诊断：急性肾盂肾炎。中医诊断：春温病。辨证：湿阻气机，郁热动血。处方：小柴胡汤合猪苓汤加减。组方：柴胡15 g，黄芩10 g，法半夏9 g，党参30 g，生甘草15 g，猪苓20 g，茯苓20 g，泽泻20 g，滑石30 g（包煎），川牛膝20 g，瞿麦15 g，白茅根30 g，车前草30 g，加生姜3片，大枣3枚。3剂，水煎服，日1剂。2022年2月22日复诊：发热已全退，小便颜色由酱油色转为洗肉水样，刻下：自觉虚弱，腰酸痛，口干明显，咳嗽。复查血常规：WBC 7.57×109/L，NE%79.7%，LY#0.81×109/L，CRP 60.95 mg/L。尿蛋白（+++），尿隐血（+++），尿亚硝酸盐（+）。辨证为：气阴两虚，余邪留恋。处方予小柴胡汤合麻杏石甘汤合二至丸加减，组方：银柴胡10 g，黄芩 9 g，天花粉 10 g，党参 30 g，南沙参30 g，生麻黄5 g，滑石粉30 g，生甘草15 g，杏仁10 g，白茅根30 g，川牛膝30 g，炒杜仲10 g，女贞子30 g，旱莲草30 g，肉桂6 g。5剂，水煎服，日1剂。患者服药5日后诸症消除，遵医嘱至肾病科规律就诊康复治疗。

按语：患者发病节气为立春，平素体弱阴虚，慢性肾病病史，患者1个月前腰部酸痛不适，乃湿热之邪内伏之征，伏邪郁久伤阴，受外邪引动而暴发为“春温”之疾，出现高热寒战诸证，湿热阻滞气机，故见舌淡紫、脉沉细、口渴不能饮水、恶心呕吐、大便稀溏；热邪内郁不能外达，故见高热夜甚，汗出热不退，热邪灼伤血络，故见尿血。处方予小柴胡汤调畅三焦气机，合入猪苓汤分利水湿之邪，因患者湿邪突出故去掉猪苓汤中滋腻之阿胶，加入川牛膝、瞿麦、白茅根、车前草以利湿导热邪自小便而出，患者病程较久，正气耗伤显著，故小柴胡汤重用党参至30 g，煎药时加入生姜、大枣以顾护脾胃之气。经治疗后急性症状快速缓解，血、尿常规指标显著改善。复诊时余邪留恋，气阴两虚突出，故使用小柴胡汤时，以银柴胡替换柴胡、以南沙参替换党参、天花粉替换半夏，使全方在理三焦气机透解余邪的同时不至于伤阴，合入二至丸养阴，合入麻杏石甘汤止咳，保留白茅根、川牛膝利尿导热外出，反佐温性之炒杜仲、肉桂以温振阳气，于阳中求阴，促进恢复。

3 伴见脾胃受损的发热

中医学认为脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱则百病丛生［7］。当今发热性疾病治疗中，常用到的解热镇痛药物、清热解毒类中成药物、抗菌治疗、抗病毒治疗，对于平素脾胃虚弱之人容易加重脾胃受损，尤其在发热持续时间大于1周，反复用药后更容易出现。脾胃受损使原有的发热性疾病更难速愈，使病情变得复杂。中医药治疗疾病注重顾护胃气，治疗急性病注重“保胃气”的基础上辨证施治取效。张仲景《伤寒论》处方广泛使用生姜、大枣即体现了保护脾胃之气的用意［8］，金元时期李东垣发明脾胃学说，结合临床诊疗经验撰写《脾胃论》《内外伤辨惑论》等专著［9］，对于当今治疗脾胃受损的发热足资借鉴。以下介绍1例我们在发热门诊治疗的发热伴脾胃受损患者。

病案：患某，男性，57岁。2021年12月6日诊治。主诉：反复发热10 d。现病史：患者10 d前无诱因出现发热，曾就诊于当地医院查肺CT未见肺炎，血常规WBC正常，CRP略升高，尿酮体（+++），予以解热药退热、磷酸奥司他韦经验性抗病毒治疗、头孢地尼等经验性抗菌治疗以及对症补液治疗，症状无改善，复查尿常规仍为阳性。刻下：傍晚至夜间发热显著，体温可达39℃，发病以来无食欲，口苦，口腔多处溃疡，不欲饮水，小便黄赤，大便稀溏，日2次。既往体健。查体：舌暗苔白腻，脉沉弱。血常规：WBC 4.63×109/L，NE%70.6%，LY#0.86×109/L，CRP 18.98 mg/L。西医诊断：发热原因待查。中医诊断：湿温病。辨证：湿热内蕴，脾胃虚衰。处方：藿朴夏苓汤加减。组方：藿香10 g，大腹皮30 g，苏梗10 g，厚朴10 g，块滑石30 g（先煎），炒栀子15 g，法半夏9 g，党参30 g，羌活10 g，白豆蔻5 g（后下），竹叶30 g，通草3 g。7剂水煎服，日1剂。患者服药当晚即退热，第2日口腔溃疡开始好转，恢复饮食，第3天再次高热39℃，告知患者湿邪为病不会速愈，嘱继续服药，最终痊愈。

按语：该患者发病之初即食欲不振，即使出现饥饿酮症时，仍然不饥不食不饮不渴，脾胃受损严重。疾病迁延，又经多种治疗，更加重脾胃受损。来诊时神疲，脉沉弱，脾气虚弱已极，无力运化湿浊，湿郁化热，而成湿温之病。选用藿朴夏苓汤加减分消湿热之邪［10］为主方，复重用党参30 g配伍羌活10 g以补脾升阳。经治后患者脾胃之气快速恢复，食欲好转，湿热之邪渐次消退而痊愈。

4 特殊人群的发热

在传染性/感染性疾病的诊疗中，具有慢性基础疾病者、孕妇、儿童等特殊人群越来越受到关注，如流感［11］和新冠诊疗方案［12］中均列出此类人群作为高危人群，给予个体化的诊查和治疗以提升疗效。此类特殊人群存在特殊的病理生理状态，在罹患发热性疾病之后，其发病特点和传变规律具有一定的特殊性［13］。中医古代的临床医家也注意到了此类群体，如张仲景在《伤寒论》中所论述之“热入血室”，叶天士在《温热论》中所论述的“妇人经带胎产与温病”均是对此类特殊群体的关注。此类人群罹患发热性疾病后，基础病或基础体质与新发疾病相掺杂，容易出现原有的特效治疗方案疗效受限的问题。中医治疗始终关注个体化，辨证论治，对于特殊人群的发热能通过细化诊疗、复方施治取得较好的效果。以下介绍我们在发热门诊诊治的2例特殊人群的发热疾病。

病案1：患某，女性，33岁，2022年1月17日初诊。主诉：咳嗽咯痰3 d，发热5 h。患者3 d前因受凉后出现咳嗽，咯大量黄黏痰，流黄涕，5 h前出现发热，最高38.2℃，自服“复方鲜竹沥”症状缓解不明显。刻下：发热，无恶寒寒战，咳嗽，咯大量黄黏痰，咽痛，鼻塞流黄涕，无头晕头痛，无胸闷胸痛，无腹痛，无腹泻呕吐，无尿频尿急，纳少，大便可。既往史：妊娠23W+4。查体：舌淡苔薄白，脉浮滑。血常规：WBC 8.84×109/L，NE%70.5%，LY#1.60×109/L，CRP 18.17 mg/L。西医诊断：感冒。中医诊断：风温病。辨证：风热上受。组方：辛前甘桔汤加减。组方：南沙参20 g，前胡9 g，桔梗 9 g，生甘草10 g，防风6 g，竹茹15 g，浙贝母15 g，黄芩6 g，芦根15 g，荆芥穗6 g（后下），加入带皮鲜梨1枚，切碎同煎，3剂。2022年1月20日随访，服用2剂后热退，痰涕大减，仍余咳嗽，嘱继续服用剩余药物而愈。

按语：患者春令感受风温之邪，邪气上受肺窍不利，故见鼻塞黄涕咯黄痰，治疗应疏散风热，但患者妊娠期，对于使用对症的西药及中成药物有所顾虑，治疗采用中医的轻灵之法，不影响及下焦，处方选用近现代名医张赞臣先生治疗鼻渊之辛前甘桔汤［14］，取其疏散风热通利鼻窍，去掉辛温力强之辛夷，滑利碍胎之天花粉、冬瓜子、薏仁，加入南沙参、芦根、竹茹、浙贝母、黄芩益气养阴清化痰热，取得了理想的疗效。

病案2：患某，女性，65岁，2022年2月7日就诊。主诉：鼻塞4 d发热1 d。患者4 d前鼻塞就诊于某院诊断为鼻窦炎，服用相关药物及洗鼻治疗无效。今晨觉恶寒，测体温37.4℃，故来就诊。平素咳嗽有黄痰，口干夜甚，多饮水，夜尿4～5次，大便2～3 d 1次，干结。既往史：乳腺癌保乳术后5年，现服用依西丽坦，遗留放化疗后口干症、白细胞减少症（平时WBC 2×109/L）；TSH高服用优甲乐控制。查体：舌胖红而干，少苔。脉滑数疾有力。血常规：WBC 6.9×109/L，NE%77.8%，LY#1.03×109/L，CRP 7.5 mg/L。西医诊断：上呼吸道感染。中医诊断：风温病。辨证：风热上受、阴津亏虚。处方：辛前甘桔汤合瓜蒌牡蛎散加味。组方：辛夷10 g，前胡9 g，桔梗 9 g，生甘草10 g，防风5 g，冬瓜子20 g，生薏苡仁 30 g，芦根 30 g，白茅根 30 g，天花粉20 g，生牡蛎30 g，南沙参30 g，生地黄30 g，山茱萸肉30 g，肉桂5 g，炒山药30 g。7剂，水煎服。并配合金花清感颗粒、头孢呋辛酯片、止嗽化痰定喘丸。2022年2月12日随访，患者服药后热退，鼻塞明显缓解，经年不愈之口干便结也有显著改善。嘱续服7剂后专科规律就诊。

按语：本患者基础病有乳腺癌术后、白细胞减少症、口干症，患者此次鼻塞发热，WBC较平时水平翻倍，考虑存在细菌感染，患者平素大便干结口干多饮不解，感受风温之邪后症口干燥热症状更加剧烈，此为患者最突出症状。如仅予以抗感染治疗，只能对于感染症状有所改善，但对于新发感染与内伤基础的交织状态获益有限。遂采用中药治疗为主，处方选用张赞臣先生辛前甘桔汤为主方以疏散风热、通利鼻窍，合入《金匮要略》瓜蒌牡蛎散以生津止咳，患者久病而舌嫩红、脉弹指，提示阴精不足虚阳外浮，故合入六味地黄汤中之生地黄、山茱萸肉、炒山药3味补药，并稍佐肉桂引火归元，取得了良好的疗效。

5 结语

我国历代医家总结了大量的中医治疗发热性疾病的经验，收录于伤寒、温病及医案著作之中，经后世医家的整理发挥，形成了六经辨证、八纲辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等辨证体系，使得我们能够更好地应对发热性疾病［15］。随着医学科学的发展，疾病谱的变化，面对新的疾病和新的医疗需求，我们应在深入研习古代经验的基础上有所发挥，进一步提升中医药临床治疗发热性疾病的效率［16］。因为防控新冠肺炎疫情的需要，中医院陆续开设发热门诊，集中地接诊了大量发热性病例，大量的临床实践将会为我们重新审视中医经典理论提供更多的思路，本文就临床的点滴体会进行了报道，以期起到抛砖引玉之效。