九江名医严用和生平及贡献

★ 孙莹 曹瑛（辽宁中医药大学 沈阳 110032）

严用和，字子礼，取《论语·学而》中“礼之用，和为贵”之意，南宋南康府星子县人（今江西九江地区），约生于南宋庆元六年（1200年），卒于咸淳三年（1267年），享年约六十七岁，著有《济生方》和《济生续方》。严氏自幼聪颖，八岁开蒙，十二岁得同里名医刘开先生之传。刘氏曾师从崔嘉彦，学习释老之学，赐号复真先生。因师徒授受关系，严氏亦可称作崔嘉彦的再传弟子。由此可见，其师出名门，学有渊源。由于严氏“心思挺出,顿悟捷得”，仅五年余，众人便赞其“严殆过其师也”，遂以医为业，开始独立应诊［1］。严氏一生治学态度严谨，活人无数，既能吸取前人经验又能自出机杼，因其医术精湛，声名远播，常应四方士大夫所邀，行迹庐山一带，故喜自称庐山严用和。

1 医学著作

严氏效法孙思邈“人命至重，有贵千金，一方济之，德踰于此”之精神，本着“备卫生家缓急之需，示平日师传济生之实意”［2］21，吸取《内经》《难经》《诸病源候论》《千金方》等诸书之精华，特别是《太平惠民和剂局方》和《三因极一病证方论》二书，结合自己前三十余年的行医经验以及在实践中所收集的验方加以融会贯通，潜心研究，终在南宋宝祐元年（1253年）撰成《济生方》一书。该书十卷，内容丰富，集内、外、妇、五官等各科之大成，载医论80篇，医方433首（据日本玉枝轩本统计），每病均先论后方，有论有方［2］6。医家吴澄在《古今通变仁寿方序》中称严氏诸方“不泛不繁，用之辄有功。”［3］

在距《济生方》撰成十余载后，即宋咸淳三年（1267年），严氏又收罗前书所未尽索者，加以补充，再次撰成《济生续方》八卷，附补遗一卷，录方约一百首，并在自序中言：“续此方所以续此意，续此意所以续此生。”［4］可见，严氏先后撰成《济生方》与《济生续方》，是本着救济苍生，度苦化人之精神而作。

然而，时至今日，两书均已亡佚。《济生方》一书，在清乾隆年间纂修《四库全书》时，曾据《永乐大典》辑佚，得论56篇，方240余首，厘为8卷。该书1956年由人民卫生出版社出版，但仍不及原书之数。后世又有学者将《济生方》《济生续方》重新进行了整理编次，使两者合二为一，命名为《重订严氏济生方》，收载医论85篇，方520首，内容较前一版本更加充实，该书于1980年亦由人民卫生出版社出版，对于深入研究严用和学术思想及临证用药，具有重要参考价值。

2 学术思想

严氏一生行医五十余载，在长期医疗实践中，善于总结临床经验，从而形成自己独到的学术观点，因其在学术上旁通诸家，治学态度严谨，勤求博采，立论平正中肯，故《四库全书总目提要》称其：“书中议论平正，条分缕晰，往往深中肯綮……用意谨严，固可与张从正、刘完素诸家互相调剂云。”［3］

2.1 调养脾肾，以滋化源 严氏在医疗实践中，重视脾肾两脏在人体的作用，强调脾为后天之本，肾为先天之本。脾肾对生命起主宰作用。脾“受天地之中以生……化血生气，以充四体者也。”肾中所藏肾阳即“真火”，是生命之本始，对人体至关重要，生理上两者之间相互资助，相互促进；病理上相互影响，互为因果。脾土久虚可致肾亏，肾亏日久不能生土，故临证组方时，严氏注重脾与肾的辨证关系，常采用脾肾同治之法，兼筹并顾，目的是使脾肾两脏功能相互协调，共同发挥维护人体机能的作用。例如，严氏在《济生方·水肿论治》篇中所述：“肾能摄水，脾能舍水。肾水不流，脾舍堙塞，是以上为喘呼咳嗽，下为足膝胕肿”，指出脾肾两脏在人体水液代谢过程中的相互作用，治以实脾土，温肾水为主，脾肾双管齐下，肿满自消。

此外，基于脾阳根于肾阳，肾阳为一身诸阳之本的理论基础，严氏又提出“补脾不若补肾”理论。肾阳为机体元阳，脾之健运需借肾阳得以温煦运化，故针对引发脾虚的根本原因，应采取温补肾气之法，“使肾中命火可以资生脾土，脾土温和，中焦自治。”二者相资，各司其职，方可使脏腑机能得以正常维持。例如，在《济生方·脾胃虚实论治》篇中述：“凡不进饮食，以脾胃之药多不效者……真阳衰虚，坎火不温，不能上蒸脾土，冲和失常，中州不运，是致饮食不进……古人云补肾不如补脾，余谓补脾不如补肾。肾气若壮，丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治，膈开能食矣。”此段的核心之意正是严氏依据《内经》中“治病必求其本”的思想为指导，对“补真丸”一方方义的具体阐析，乍看好似强调脾病治肾，实则警示世人临证治疗当溯本清源，本立而道生。严氏重视肾火的学术思想对后世温补学派的形成以及命门学说的发展起到了承前启后的重要作用。

2.2 调畅气机，以利化痰 人体精、气、血、津液的各自新陈代谢及其相互转化，均依赖于气的运动变化。气的升降出入运动是人体生命活动的根本，因此必须保持气机畅达方可维持机体的正常生命运转。严氏意识到百病皆由气生：“夫人一身，不外乎阴阳气血，相与流通焉耳”“五脏之气，贵乎平顺，阴阳二气，贵乎不偏”，因此强调“人之气道贵乎顺，顺则津液流通”。在该种思想指导下，严氏在治疗痰饮、中风、水肿、胀满等病时，均配以调气之剂。例如，《济生方·咳喘痰饮门》中提出：“顺气为先，分导次之，气顺则津液流通，痰饮运下自小便中出。”这是严氏对痰饮病治则的明确阐述，并据此创立出“顺气化痰”的治疗原则。再如，治中风时，“若内因七情而得之者，法当调气，不当治风；外因六淫而得之者，亦先当调气，然后依所感六气，随证治之。”严氏在治疗以上诸疾时，方中均辅以行气药，其目的是使气机条达，升降有序，体现出“气道贵乎能顺，顺则津液流通”百病消。严氏所创立的治痰“顺气为先，分导次之”的治疗思想，对后世朱丹溪产生了深刻影响。丹溪提出：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺矣。”［5］该治痰大法即源于严氏所创立的“气道贵乎能顺”的学术思想。

2.3 调气血和阴阳，以疗杂病 在治疗杂病上，严氏也有诸多独到的理论可供后人参考。如论便秘，严氏首次提出“五秘”之说：即风秘、气秘、湿秘、冷秘、热秘。在《济生方·大便门》中严氏指出便秘原因：“多因肠胃不足，风寒湿热乘之，使脏气壅滞，津液不能流通，所以秘结也。”其对便秘的治疗，建议以顺气为主，治疗时多采用顺气滑肠之品。

妇人之病，严氏强调因有胎产崩伤之异，加之妇人多郁愤，易耗血伤气，故妇人之病贵在调血：“妇人贵乎血盛气衰者也。血盛气衰是谓从，从则百疾不生；血衰气盛是谓逆，逆则灾害至矣。”针对妇人因血气而引起的疼痛，严氏多采用行气活血止痛之法。正如其在《妇人室女杂病论治》中所言：“惟妇人血气为患尤甚。盖人身血随气行，气一壅滞，则血与气并，或月事不调，心腹作痛；或月事将行，预先作痛；或月事已行，淋漓不断，心胀作痛”。又如治疗妇人崩漏，严氏力求：“治之之法，调养冲任，镇驻血海，血海温和，归于有用，内养百脉，外为月事，自无崩中漏下之患矣。”

《素问·阴阳应象大论》篇有云：“天地者，万物之上下；阴阳者，血气之男女。”严氏据此在《求子论治》篇中提出：“生育者，人伦之本也。且男女之合，二情交畅，阴血先至，阳精后冲，血开裹精，阴外阳内，阴含阳苔，而男形成矣。阳精先至，阴血后参，精开裹血，阳外阴内，阳含阴苔，而女形成矣。”如遇无子之人，治疗当采取：“女子当养血抑气以减喜怒，男子益肾生精以节嗜欲，依方调治，阴阳和平，则妇人乐有子矣。”

2.4 “脉因证治”合参，以求四者俱全 严氏在《济生方·序》中云：“夫微妙在脉，不可不察，察之有理，乃知受病之因。得病之因，乃识其证。既识其证，则可详其所治。”强调诊察疾病应“脉因证治”四者俱全。例其在《心痛论治》篇中，言“脉”者为：“寸口脉紧，心脉甚急，皆主心痛。又有痛甚而心脉沉伏者有之矣”。言“因”者为：“其所致皆因外感六淫，内诅七情，或饮啖生冷果食之类，使邪气搏于正气，邪正交击，气道闭塞，郁于中焦，遂成心痛”。言“证”者为：“若痛甚手足青过节者，则名曰真心痛。真心痛者，旦发夕死，夕发旦死。若乍间乍甚成疹而不死者，名曰厥心痛”。言“治”者为：“痛为实痛宜下，寒宜温，温利之药，却痛散主之”。这种“脉因证治”四者不失的观点，充分体现了中医辨证求因、审因论治的特点。

2.5 遣方用药，承古开今 严氏在五十余年的行医实践基础上，大量渔猎群书，总结前人及毕生经验，临证用药，博采众家之长，且毫无门户之见，一切以临床效验为核心；组方不尚冗繁，力求精简质朴，既不轻用攻伐，又不滥投补剂，立论稳妥，剂无偏袒；在药物炮制方法上，讲究制方法度，所用各药均严格规定炮制方法、煎服方法、服用剂量以及服用方法。严氏是南宋著名的稳健派医家，其所用方药或由前贤名方化裁而来，或经自己不断创新研制而成，一生所创立的经典名方至今仍有诸多被后世医家所取法。

严氏继承古方并善于变通，他精研前人之说，但师古而不泥古，在对古方进行化裁变通时，提倡因时、因地、因人制宜并提出：“世变有古今之殊，风土有燥湿之异，故人禀亦有厚薄之不齐，若概执古方以疗今之病，往往枘凿之不相入。”［2］21例如：严氏所创《济生》肾气丸、十补丸，均由《金匮》肾气丸加味而成，前方是在原方基础上加入牛膝、车前子，以增温肾利水消肿之功，遂成济生肾气丸；后方则是加入鹿茸、五味子，以达温肾壮阳，纳气归肾之效，用于治疗肾阳虚损，精气不足等证。又如，将《本事方》中治脾虚浮肿为主的“实脾散”一方，加入厚朴、白术、木香、茯苓，化裁为功效以实脾土治阴水为主的方剂。再如，将《中藏经》中行气利水消肿的“五皮饮”，加入地骨皮、甘草，变为利湿消肿的七皮饮。

严氏遣方组药，均布局巧妙，配伍精当，法度缜密，讲求刚柔并济、阴阳并投、寒热并用、补泻兼施、佐使合宜，所创方剂如：实脾饮、橘核丸、归脾汤、加味肾气丸、十补丸、四磨汤、小蓟饮子、消风散、导痰汤等诸多经典方剂，至今仍广为后世医家所喜用。据统计，《济生方》中所载方剂，已有14首被全国中医院校五版教材《方剂学》一书所收录，其中包含“疏凿饮子”“归脾汤”“济生肾气丸”“实脾散”“小蓟饮子”等，载入正方者6首，占正方比2.5%，载入附方者8首，占附方比4.3%［6］。严氏制方不仅丰富了中医方剂学的内容，而且也对后世临床治疗学产生了广泛且深刻的影响。

3 结语

纵观严氏一生，治学严谨尚实，在理论上勤于探索，在辨证施治方面技能淹通前贤，独树创见，所著之书，字字珠玑，少有空洞说辞，选方虽仅五百，但均切合实用，便于掌握，与同时期社会上所流行的方书浩繁之势相比，起到了由博返约的作用，所立之说，贯穿诸家，独抒卓见。严氏强调重视脏腑，尤重脾肾，提出“补脾不若补肾”观点，开启了后世温补学派和命门学说之先河，主张“气道贵乎能顺”观点，对后世医学的发展，尤对朱丹溪所提出的“善治痰者,不治痰而治气”的治痰大法，具有重要影响，所创之方，机理明晰，方药精简，常发前人所未发，补古人之不及，可谓自成体系，见解独到。严氏毕生为医学的普及与提高做出了较大贡献，他的学术思想及治疗经验，足资后世借鉴，其学术地位在中医学的发展史中占有重要地位。