血管淋巴管畸形误诊为婴幼儿血管瘤的临床分析

薛 磊，张文显，高 阳，杨伊帆，杜 雅，刘 琪，张蕴珍，李芳芳

血管淋巴管畸形是由于血管与淋巴管的双向发育异常引起的可持续发展的脉管畸形，可发生在身体的任何部位，以头面部多见，血管成分中静脉成分及毛细血管成分最为多见[1-2]。血管淋巴管畸形发病机制尚未完全清楚，临床表现不同，以婴幼儿多见，症状多样，尤其是淋巴管畸形(微囊型)伴有血管畸形的情况容易出现误诊。血管淋巴管畸形存在较高的误诊率，可误诊为婴幼儿血管瘤、淋巴管畸形等多种疾病，其中误诊为婴幼儿血管瘤发生率最高。我院2013年5月—2020年5月共收治血管淋巴管畸形11例，其中6例出现误诊，误诊率为54.55%。本研究回顾性分析误诊血管淋巴管畸形患者的临床资料，旨在探讨其误诊原因及防范措施，以降低临床医生对该病的误诊率。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组6例中，男2例，女4例；年龄3～8(4.0±1.1)个月；2例病程2个月余，合并咖啡斑；1例病程4个月余，合并动脉导管未闭；1例病程6个月余，有家族史，无合并症；另2例病程2个月余，无合并症；病灶部位：头面部4例，躯干1例，四肢1例；中位住院时间7 d。

1.2临床表现 ①3例因出生后即被发现左侧面部、右侧颈部、左侧臀部青紫色肿物就诊，因患儿年龄小，未予诊治，随患儿生长发育，肿物渐生长，就诊于当地医院。查体：局部肿物，大小分别为5.0 cm×3.5 cm、3.5 cm×3.5 cm、7.0 cm×6.0 cm，皮温高于正常，无压痛、渗出、破溃情况；无局部活动受限。B超检查提示：肿物局部可见血流信号，大小分别为5.5 cm×4.0 cm×1.5 cm、4.5 cm×3.7 cm×2.0 cm、7.0 cm×6.5 cm×2.5 cm，内可见低回声区域。臀部病灶患儿凝血功能检查异常(血浆纤维蛋白原1.7 g/L，正常参考范围：2～4 g/L)。②2例因出生后2周和1个月时被发现左侧颈部和背部青紫色肿物就诊，患儿家属述变换体位压迫肿物时患儿哭闹，考虑和局部疼痛相关。查体：左侧颈部、背部肿物，大小分别为5.0 cm×5.0 cm和8.0 cm×8.0 cm，肿物颜色青紫，表面可见毛细血管，皮温高于正常，局部无出血、破溃，压痛不明显。B超检查提示：左侧颈部、背部肿物，大小分别为4.5 cm×5.7 cm×2.5 cm、7.0 cm×8.5 cm×2.5 cm，颈部肿物和深部组织关系密切，边界不清，气管稍受压向右侧移位，内可见血流信号；背部肿物与周围组织边界欠清，内可见血流信号。左侧颈部肿物患儿肝功能异常(丙氨酸转氨酶62 U/L，正常参考范围：0～40 U/L；天冬氨酸转氨酶55 U/L，正常参考范围：0～40 U/L)。③1例因出生后1个月被发现舌体青紫色肿物，表面散在颗粒样增生，随患儿年龄增长病灶较前稍增大。查体：舌体肿胀，表面颜色青紫，可见散在颗粒样增生，无出血、破溃情况，舌体活动无明显受限。MRI检查提示：病灶位于舌体及黏膜下。B超提示：异常回声团块，以低回声为主，内可见血流信号。血常规：血红蛋白低于正常值(血红蛋白96 g/L，正常参考范围：110～150 g/L)。

1.3误诊疾病 本组6例经B超及MRI检查表现为局部软组织肿物，皮温高，均误诊为婴幼儿血管瘤，其中外院皮肤科误诊4例，外院整形外科误诊1例，我院整形外科误诊1例；误诊时间2～6(3.0±0.8)个月。

1.4确诊及治疗 本组6例以“局部青紫色肿物，渐生长”就诊。外院或我院诊断为婴幼儿血管瘤后，规律口服普萘洛尔等药物治疗，但效果欠佳，病情无明显好转，甚至病情加重，经进一步穿刺及病理检查明确诊断为血管淋巴管畸形。本组6例确诊后5例给予影像引导下聚多卡醇局部注射硬化治疗，1个月复查1次，根据患儿情况可再次局部注射聚多卡醇，经2～5次治疗后5例获得满意的效果。1例因病灶范围广，累及重要组织，给予局部硬化治疗效果不佳后口服西罗莫司治疗[3-4]，西罗莫司给药剂量为0.8 mg/m2，治疗期间监测西罗莫司血药浓度，控制在5～10 ng/ml，用药期间注意观察不良反应及预防感染，3～6个月后复查B超及MRI提示病情显著改善。目前3例尚在随访中，3例失访。

2 讨论

2.1临床特点 血管异常根据病变的临床表现及生物学特性可分为血管源性肿瘤和血管畸形2类。前者以血管内皮细胞增生为特点，继而引起血流动力学改变；而血管畸形则是血管的发育不良，血管内皮细胞无明显增生。血管淋巴管畸形则属于后者，是一种先天性血管及淋巴管发育畸形。国际血管畸形研究协会将血管畸形根据流量分为低流量型和高流量型，根据血管成分又分为单纯型和复合型[5]。血管淋巴管畸形是低流量型、复合型中的亚型之一。淋巴管畸形常在患儿出生后或出生后的短时间内起病且进展缓慢，多见于婴幼儿，一般2岁以内会被发现诊断，好发于头颈部、腹股沟区、腋窝、肠系膜、后腹膜。血管淋巴管畸形不会发生远处转移，主要是以生长侵犯周围组织为主。至今未见血管淋巴管畸形可自行消退报道。本组6例年龄3～8(4.0±1.1)个月，均有局部肿物，且病情发展符合血管淋巴管畸形的特点。血管淋巴管畸形是以血管成分为主，且与淋巴管相混合的脉管畸形，血管一般是静脉及毛细血管，当多种因素作用后有可能出现静脉破裂形成囊内出血[6-7]。本病的发病机制目前尚未完全阐明，但大多数脉管畸形是由生殖细胞种系突变和(或)体细胞突变引起的。毛细血管畸形与体细胞GNAQ基因pArg183Gn突变有关。静脉畸形、静脉-毛细血管畸形是由编码TEK基因的内皮受体酪氨酸激酶TIE2突变引起的，突变位于细胞内酪氨酸激酶中、激酶插入点或羧基末端尾部，导致氨基酸取代C末端过早终止的密码子，在无配体的情况下，可诱导TIE2受体磷酸化。虽然相同的基因突变可引起淋巴管畸形和静脉畸形，但细胞起源不同。西罗莫司是mTOR通路靶点抑制剂，对含有淋巴管成分的病灶反应良好，可成为潜力最大的候选治疗药物[8]。

2.2诊断与鉴别诊断 随着诊断技术的发展，尤其是B超、MRI等影像技术及穿刺病理检查技术的发展，血管淋巴管畸形的诊断准确度已得到很大提高。血管淋巴管畸形B超检查一般提示为不均质混合回声团块，边界欠清，内有血流信号；MRI检查一般提示T2高信号影，局部增厚软组织团块，异常信号。本组6例均在诊断和治疗前后进行了影像学检查，明确病灶性质、大小、与周围组织关系。在众多影像学检查方法中，MRI检查无疑是最好的选择，也是帮助最大的非侵入式检查，可提供多平面成像功能和明显的软组织对比度，是评估和显示血管淋巴管畸形病灶的首选检查方法[9]。普通MRI检查有时对异常增高的T2信号边缘区显示能力较差，选用增强MRI检查更利于显影，并且利于显示含血管的病灶。位于胸壁的血管淋巴管畸形病灶加强CT较加强MRI检查对于诊断的帮助更大。另外，还可以通过穿刺病灶抽出淡黄色透明淋巴管液明确淋巴管成分，抽出血液时可进一步行造影检查明确血管成分，病理检查是确诊本病的金标准。本组6例符合上述影像学检查标准，并经病理检查明确诊断。血管淋巴管畸形易误诊为婴幼儿血管瘤、淋巴管畸形。本组6例全部误诊为婴幼儿血管瘤，二者可以从发病时间、生长速度、病变皮肤温度、瘤体质地、病变周围皮肤浅静脉扩张或皮肤角化情况、瘤体穿刺造影、口服普萘洛尔治疗效果等几个方面进行鉴别。婴幼儿血管瘤多在出生后1周～1个月出现，多有快速增生期，一般3～6个月时生长速度显著增快，病变区皮肤正常或略微增高，瘤体质地多为较致密的团块且加压无明显变小，或者变小不明显，病变周围无明显皮肤浅静脉扩张或局部皮肤角化的情况，造影瘤体类圆形，回流静脉不显影或正常；口服普萘洛尔治疗有效。而血管淋巴管畸形多在出生时出现，畸形病变均缓慢持续增大，质地软，加压肿块缩小，减压充盈，常见多条充盈扩张的浅静脉或局部可见皮肤角化情况，穿刺可以抽出淋巴管液和血液的混合液体，造影瘤体染色不规则，回流静脉增粗畸形；口服普萘洛尔治疗无效。影像学检查方面，相对于血管瘤，血管淋巴管畸形可见血流信号相对较少。病理检查是鉴别婴幼儿血管瘤及血管淋巴管畸形的金标准，婴幼儿血管瘤的主要镜下表现为分叶状排列的不成熟毛细血管浸润性生长但不破坏皮肤固有间质成分，如神经纤维、汗腺及涎腺等。血管淋巴管畸形主要表现为扩张的不规则管腔，但是未见核分裂象，管腔内存在红细胞，可见血栓机化；同时可见不规则扩张的淋巴管囊腔并且内衬内皮细胞，其中部分管腔内含红染浆液，并伴有局灶多核巨细胞；其中部分管壁出现淋巴细胞以及平滑肌聚集。病理免疫组织化学检查方面，婴幼儿血管瘤Glut1阳性，而血管淋巴管畸形Glut1为阴性、D2-40阳性[10-12]。血管淋巴管畸形和单纯淋巴管畸形的鉴别诊断中，血管淋巴管畸形的皮温高于正常，穿刺检查时可抽出淋巴管液和血液的混合液体，而单纯淋巴管畸形可抽出黄色透明淋巴管液；病理检查可进一步帮助明确诊断。

2.3治疗及预后 血管淋巴管畸形的治疗方法多种多样，包括口服药物治疗、介入硬化治疗、手术治疗、半导体激光治疗、激光光纤消融治疗等[13-14]。现今主流的治疗方法为介入硬化治疗，大部分患儿可以获得满意的效果，对于个别位置特殊或对于硬化治疗不敏感的血管淋巴管畸形可以口服西罗莫司治疗。本组6例经过局部硬化治疗及口服药物治疗，获得满意效果，能控制病情发展，改善局部症状。

2.4误诊原因分析 ①临床表现无特异性，婴幼儿血管瘤和血管淋巴管畸形临床表现有相似之处，婴幼儿血管瘤常在出生后或出生后1个月内被发现，表现为局部青色或青紫色肿物，具有快速生长趋势等特点[15-18]；血管淋巴管畸形多有婴幼儿血管瘤相似的临床表现，只是程度不同，加之婴幼儿血管瘤在临床上极为常见，所以容易误诊。本组6例均在出生后被发现，表现为局部青紫色肿物，且有病情发展趋势，与婴幼儿血管瘤极为相似。②医生对于该病缺乏认识，对于疾病的概念混淆不清，尤其是基层卫生机构医务人员对于婴幼儿血管瘤、静脉畸形、动静脉畸形等概念并不清楚[19]。本组有2例在当地医院诊断草莓状血管瘤后到我院诊治。③低年资医生经验不足，对于婴幼儿血管瘤、血管淋巴管畸形等的鉴别诊断不当，易发生误诊[20-22]。本组有2例因接诊医生工作时间短、经验不足，对婴幼儿血管瘤和血管淋巴管畸形鉴别能力有限，未仔细询问病史并且未能及时进行相关影像学检查，导致误诊。④未能进行早期病理检查，延误诊断。本组有1例家境贫困，当接诊医生拟行病理检查明确诊断时被拒绝，因此未能找到确诊证据，延误诊断治疗。

2.5防范误诊措施 ①临床医生应加强对血管淋巴管畸形及其相关疾病的了解和学习，掌握血管淋巴管畸形的临床表现及诊断要点，仔细进行鉴别诊断，必要时完善相关检查，以利于明确诊断。②临床医生接诊局部肿物，色青紫，皮温稍高的患儿时，应开拓思维，尽可能的详细询问病史和病程，重视患儿伴随的症状，全面体格检查，仔细分析病情，不能单凭患儿家属主诉和简单检查进行诊断。③及时完善相关影像学及病理检查，有利于本病的明确诊断。

综上所述，对于患儿出生后即发现的青色或青紫色肿物，应警惕血管淋巴管畸形可能，要及早行相关影像学或病理检查，以尽早明确诊断。另外，对于低年资医生应加强血管淋巴管畸形和婴幼儿血管瘤相关知识的培训，开拓思维，以减少该病误诊误治。