“精血同源”理论在肾性贫血治疗中的运用

2022-11-24黄礼明

当代医药论丛 2022年13期

王丽，黄礼明

（1. 贵州中医药大学，贵州贵阳 550002 ；2. 贵州中医药大学第二附属医院，贵州贵阳 550003）

肾性贫血（renal anemia）是指由多种因素造成肾功能受损，导致促红细胞生成素产生不足或红细胞生成和代谢障碍而引起的贫血。此病患者的临床表现主要为头昏、乏力、心悸等[1]。严重的肾性贫血患者可出现多器官功能衰竭，威胁其生命安全。目前，西医多采用红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗肾性贫血，但此药的副作用较多，如易引起功能性缺铁、癫痫、血栓形成等，可增加患者心脑血管不良事件的发生风险[2-3]。中医药相比西药在治疗肾性贫血方面的副作用更少，且能发挥整体审察、辨证选方的优势，能极大地减轻此病患者的临床症状，改善其预后。关于肾性贫血，我国古代中医典籍中早有相似病症的记载。《黄帝内经·灵枢·决气篇》中说：“血脱者，色白，夭然不泽。”《河间六书》中说：“大抵凡诸黄者有二，一则湿热气郁而黄……或病血液衰则虚。”《理虚元鉴》中说：“（虚症）有先天之因，有后天之因，有痘疹及病后之因，有外感之因，有境遇之因，有医药之因。”《杂病源流犀烛》中说：“然五脏虽分，而五脏所藏，无非精气。其所以致损者有四：曰气虚、曰血虚、曰阳虚、曰阴虚。”《难经》中说：“二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑。”《黄帝内经·灵枢·寒热病篇》中说：“身有所伤，血出多……四肢懈惰不收。”《黄帝内经·素问·生气通天大论》中说：“是故谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精。”《医宗金鉴》中说：“虚者，阴阳气血、荣卫、精神、骨髓、津液不足也。”中医根据本病的发病特点和临床表现，多将其归属于“肾劳”“虚劳”“血劳”等范畴。精血生化不足是导致肾性贫血发生的关键所在，“精血同源”理论对肾性贫血的临床诊疗具有重要意义[4]。本文就“精血同源”理论在肾性贫血治疗中的运用进行论述。

1 中医学对“精血同源”理论的认识

中医学认为，精与血都是构成人体及维持人体生命活动的基本物质，二者均属于阴，均来源于脾胃化生的水谷精微，即所谓“精血同源”。精能化血，血能化精，精血互生，二者相互促进，相互转化，相互影响，关系密切[5]。《黄帝内经·素问·上古天真论》中记载：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”《景岳全书》中说：“血即精之属也。”《黄帝内经·灵枢·痈疽篇》中说：“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”此处所言“溪谷”为骨之属也，由肾所主宰。肾藏先后天之精，主骨生髓，精可化血，血可养精，二者同源互滋。结合现代医学的骨髓造血理论，可见肾在血液的生成过程中起到重要作用，正如《张氏医通》中所说的“血之源头在乎肾”。中医称肾为先天之本，内藏先天生殖之精和后天水谷之精。先天之精有了后天之精的补充滋养，才不至于过早枯竭，失去精血互化的动力。而后天之精的化生又有赖于先天之精的活力资助。其中的机制主要在于通过肾阳的温煦以维持脾胃的正常运转，发挥蒸化水谷、散精输布的作用。其次，肾中精气化生的元气，可推动和激发各脏腑的生理功能，使心气得以推动、肺气得以宣发、肝气得以疏泄条达、脾气得以转输布精，在各脏的综合平衡中，奉心化赤生成血液，并促进血液的运行，从而有利于血液的再生[6]。综上，足见肾的盛衰能够直接影响骨髓的造血功能。《景岳全书》中说：“血即精之属也，但精藏于肾，所蕴不多，而血富于冲，所至皆是。”《类经》中说：“精足则血足。”冲脉与足少阴之络皆起于肾下，其中冲脉为十二经脉之海，精血所聚之处，肾精入于冲脉，与血海之血相融后化而为血。由此可以看出，精是化生血的重要物质基础。由于精能化血，故临床上治疗肾性贫血时每于补血养血中兼顾补肾。关于肾性贫血与精血生化不足的关系及“精血同源”理论，除了中医方面有相关论述外，现代医学亦可提供佐证。临床研究发现，肾性贫血患者往往伴有肾功能受损，影响肠道对铁的吸收及肝脏对铁的释放，进而可导致贫血的发生。这进一步证实了将“精血同源”理论应用于肾性贫血治疗中的可行性[7]。

2 肾性贫血的病因病机

肾性贫血的病因复杂，明确其病因能为本病的诊治提供有力的辨证依据。多数医家均认为肾性贫血的发生主要与以下几方面的原因有关：先天禀赋不足，肾精亏虚，精血不足；情志失调，伤及内脏，以致肾气受损；久病不愈，失于调养，导致肾虚；房劳过度，耗伤肾精。本病的发病机制以肾虚为主，肾主骨生髓藏精，精血同源，肾虚则易血虚[8]。《张氏医通》中说：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血。”中医学认为，肝肾在生理、病理上存在着相互滋生、相互影响的密切关系。二者均位于下焦，肝主藏血，肾主藏精，肾水为肝木之母，肾水滋养肝木，使肝气疏泄条达而无抑遏郁滞，肝气疏泄功能正常亦能促进肾阴精的再生与贮藏。再者，肾中精气可与肝所藏之血互生互化，肾精滋养肝脏，使肝之阴血化生有源，源源不断地产生阴血以制约肝阳；肾精又赖于肝血的不断充养而化生，使肾精充足，以维持肾阴、肾阳的动态平衡。在病理上，肝肾二脏同盛同衰，肾精亏虚可致肝阴血生化乏源，肝血不足亦可致肾阴精亏损，故肾性贫血患者临床上常表现为肝肾精血亏虚[9]。其次，本病的发生又与脾息息相关。《黄帝内经·灵枢·决气》中说：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”《明医指掌》中说：“血者，水谷之精也……生化于脾。”肾阳不足，脾失温养而运化功能失常，水谷精微无以上输心肺化生气血，从而导致气血生化不足，表现为纳少纳呆、面色萎黄、神疲气短、头晕眼花、四肢乏力、舌淡苔薄、脉弱等症[10]。由以上论述可知，肾为先天之本，脾为后天之本，肾性贫血的发生与脾、肾二脏的关系尤为密切，脾肾虚损是本病病机演变的主要环节；湿浊、瘀血是本病的主要病理产物，也是本病发生、发展的重要诱因。《景岳全书》中说：“肾中精气不足，则五脏功能均有所损，气血运行不畅，气滞血瘀水停，聚湿成痰成浊，湿浊内蕴，郁而化热，灼烁真阴，致精血耗伤，甚者可生风动。”肾虚则精血不生，血少则气衰，气血亏虚则血行不畅，血瘀水停，湿浊内阻，阻碍新血的产生。

3 基于“精血同源”理论论治肾性贫血

肾性贫血的病机在于精血不足。参考上文可知，本病的病机根本责之于肾。肾中的精髓可化生血液，精足则血充，若先天之精不足，骨髓不充，则新血不能化生[11]。肾性贫血患者多表现为肝肾精血不足，以肝血亏虚和肾精不足症状并见为辨证依据，症见头晕目眩、耳鸣耳聋、神疲乏力、失眠多梦、肢体麻木、两目干涩、视物模糊、腰酸膝软、舌淡红少苔、脉细弱。治疗肾性贫血时，应将补血与充精、填髓并用。除用补血药之外，配伍补肾填精益髓之药更能显效[12]。李星锐等[13]以补肾填精、益气养血为治疗原则，自拟滋肾补血丸（由淫羊藿、大黄、鹿角胶、地龙、黄芪、砂仁、阿胶、熟地黄、太子参、龙眼肉组成）用于肾性贫血的治疗，通过临床观察发现滋肾补血丸能有效改善肾性贫血患者的面色苍白、肢软乏力、耳鸣等症状。治疗肾性贫血时，在补血的同时还要侧重于肾脏的纠偏补虚，而肾虚又有肾阴虚和肾阳虚之分，临床治疗常常在“培肾固源、健脾养血”治则的基础上，以“补肾”为主，或补肾阳以助脾阳，填肾精以促血生，或补肾阴以生精血，降相火以制血燥[14]。对于以肾阳虚为主的肾性贫血患者，由于阳主动，主生化，阳虚则难以生化精微，故治疗上可采用右归丸、金匮肾气丸等补阳剂，以温补肾阳、填精生髓。韩斌等[15]运用益气温阳法（药用黄芪、党参、熟地、山药、淫羊藿、炒白术、巴戟天、牛膝、当归、茯苓、丹参、枸杞、甘草等）治疗肾性贫血肾阳虚证患者，结果显示能较好地缓解此类患者的贫血状况。对于以肾阴虚为主的肾性贫血患者，治疗上应以扶正固本为主，侧重于滋阴补肾，兼以补养气血，可用《丹溪心法》中所载的大补阴丸加减，以熟地黄、龟板、蜂蜜等甘润之品滋补肾阴，加用当归、芍药、黄芪等药物以补益气血。除了上述方药，王颖等[16]采用滋阴补肾灵（由阿胶、龟板胶、鹿角胶、黄芪、生晒参、鸡血藤组成）治疗肾性贫血，发现此药能改善肾性贫血患者血红蛋白的水平，具有一定的临床疗效。针对肾阴虚的肾性贫血患者，若其虚火不甚，可用《景岳全书》中所载的左归丸治之，以养阴补肾，亦可用《小儿药证直诀》中所载的六味地黄丸治之，以滋阴补肾填精。在左归丸与六味地黄丸中，均重用熟地黄为君药，以填精益髓、滋补阴精；血虚则正气虚弱，卫外不固，邪易凑之，故以山萸肉为臣药来固肾藏精、提升正气，以防闭门留寇，令补中有泻，寓泻于补，滋补而不留邪；脾肾亏虚，运化失职，故以山药双补脾肾，即所谓“三补三泻”，补泻相伍，以补为主，兼顾肾肝脾三脏，重在滋肾阴、生精血。若兼皮肤瘀斑、鼻衄者，可酌加三七、仙鹤草、茜草等止血之药[17]。若辨证以肾虚夹湿浊为患，在补肾的基础上，当佐以健脾化湿之法，药物常用偏于温燥或芳香化湿之品，如白术、茯苓、陈皮、薏苡仁、砂仁、藿香等化湿药[18]。王齐龙[19]以补益肾气、化湿祛浊为治则，在常规西医治疗的基础上，将益肾化浊生血方（由黄芪、党参、怀山药、当归、白术、阿胶、熟地、桃仁、附子、杜仲、枳壳、蒲公英、黄花、茯苓、草果、熟大黄、厚朴组成）应用于脾肾阳虚兼湿浊证型肾性贫血患者的治疗中，结果显示益肾化浊生血方能有效缓解此病患者的贫血症状。若辨证属肾虚兼瘀血实邪证，在治“肾”的同时，还应注重活血化瘀，可用当归、鸡血藤、茜草、延胡索、川芎等药物去除瘀血病理产物。钱卫明[20]从温肾扶阳、活血化瘀入手，将120 例肾虚血瘀证型的肾性贫血患者分为治疗组和对照组，对照组患者给予维持性血液透析结合促红素治疗，治疗组患者则在对照组治疗的基础上加用温肾活络补血方（由当归、黄芪、川芎、制附子、熟地黄、肉桂、肉苁蓉、枸杞、白芍、麦冬、砂仁、鸡血藤、熟大黄、白术、泽泻、炙甘草组成），结果显示治疗3 个月后治疗组患者的血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容均显著优于对照组患者。综上所述，临床上治疗肾性贫血需从肾论治，兼顾脾脏，辨证施治，以使气血生化无碍。