布加综合征的临床管理现状

周 璀， 沈 波， 曲 颖， 陆伦根

上海交通大学医学院附属第一人民医院 消化科， 上海 200080

布加综合征(Budd-Chiari syndrome,BCS)是指肝脏流出道自肝小静脉至下腔静脉与右心房连接处任何水平的梗阻，除外肝小静脉闭塞病和心脏病变引起的肝脏流出道梗阻继而形成门静脉和/或下腔静脉高压临床症候群。本病的病因较为复杂，在西方国家，本病的发生与机体的高凝状态密切相关；静脉隔膜的形成是我国病例的主要病理表现[1]。虽然本病属于罕见疾病，但由于病因复杂，可能有引起暴发型肝病的危险，因此需要认真关注，对所有的急慢性肝病保持高度警惕，及时作出诊断。

1 流行病学和病因

BCS作为一种不常见的临床疾病，目前缺乏全球范围内的流行病学数据。一项Meta分析[2]综合了欧洲人群和亚洲人群的调查结果显示，BCS的发病率为0.168/100万～4.09/100万，并且亚洲的总发病率低于欧洲。一项基于亚洲人群的流行病学数据[3]显示，BCS的平均年龄和性别调整后的发病率为0.87/100万，4%的BCS患者最终发展为门静脉高压症[4]。在不同国家和地区，BCS的常见发病类型也是有差异的。在西方国家，BCS最常见的梗阻部位是肝静脉[5]。BCS的主要病因是肝静脉或下腔静脉血管内自发血栓形成，继而管腔狭窄甚至闭塞[6]。一项欧洲的临床研究[7]显示，约88%的BCS患者处于血栓前状态，其中骨髓增生性肿瘤是最常见的病因。研究表明，骨髓增生性肿瘤患者JAK2V617F突变的阳性率为26%～52%，建议对BCS患者进行常规的JAK2V617F突变筛查。然而，中国的BCS患者该基因突变的阳性率只有4%～5%，因此JAK2V617F突变不是中国BCS患者的主要病因。另外，遗传性易栓症、抗磷脂综合征以及孕期和产褥期所致的机体的高凝状态均可以诱发BCS发生[7]。

在我国，BCS主要表现为节段性或膜性下腔静脉梗阻伴或不伴肝静脉梗阻，病程缓慢，与血栓性疾病的关系不大。静脉隔膜形成是中国BCS的特征性病理变化；然而，隔膜形成和进化的病因以及发病机制目前仍不清楚[1]。多数学者认为隔膜是先天发育异常所致，也有少数学者认为隔膜可能由血栓机化而来，或者与感染有关[8]。

2 病理分型

BCS主要是由肝静脉流出道梗阻所致，梗阻部位可以发生在肝小静脉、较大的肝静脉、整个下腔静脉或多部位梗阻。根据梗阻的性质分类，分为原发性BCS(静脉病变，包括血栓形成、蹼或静脉内炎等)和继发性(管腔外受压)。根据梗阻的解剖位置分类，如果梗阻累及肝静脉，则为“经典型BCS”；如果是下腔静脉的肝内和/或肝上静脉梗阻，则为“肝腔静脉型BCS”[9]。根据疾病的发展过程分类，可分为暴发型、急性、亚急性和慢性BCS[10]。

3 临床表现

BCS在任何年龄段均可发病，中青年多见，常见的发病年龄为19～49岁[11]，西方国家的研究[12]报道67%的BCS为男性患者。

根据静脉阻塞的位置和速度，BCS临床表现各异，可表现为无症状，严重者表现为暴发性肝炎。15%～20%的患者无明显临床表现，可能的原因是只有一条肝静脉形成血栓或者肝静脉侧支循环的补偿作用。常见的临床表现包括发热、腹痛、腹胀、腹水、肝衰竭、下肢水肿、胃肠道出血、腹壁和躯干浅表静脉扩张等。

三条肝静脉同时阻塞则表现为暴发型BCS(5%)，此型发展非常迅速，患者在几天内则可发展为严重的肝衰竭。急性BCS(20%)病程发展较快，患者通常在1个月内发病。约有60%的患者表现为亚急性和慢性过程。亚急性BCS起病隐匿，可以在长达3个月内表现为无症状，是最常见的临床类型。慢性BCS多表现为门静脉高压症，肝功能检查可正常，50%患者出现肾衰竭表现[10]。

4 诊断

由于BCS病因复杂以及临床特征的特异性差，容易漏诊和误诊，因此，对不明原因的门静脉高压症应保持高度的警惕性，目前影像学检查是明确诊断的主要手段。

B超是首选的检查方法，灵敏度和特异度可以达到85%。在急性期，B超显示肝脏增大，伴或不伴梗塞和出血引起的回声改变。阻塞的肝静脉显示可变的回声，可见血栓形成、远端管腔狭窄以及继发性的近端管腔扩张。另外多普勒超声还可以评估血流的改变，比如单相血流、无血流、血流逆转以及静脉血流湍流[13]。增强CT是另一种常用的检查方法。增强早期肝实质不均匀强化是肝静脉阻塞的间接征象，肝静脉主干管腔消失是直接征象。下腔静脉内钙化是下腔静脉阻塞的间接征象，肝静脉开口处和肝静脉开口上方下腔静脉显示膜样或节段性闭塞是直接征象[14]。MRI主要用于显示继发于肝静脉/下腔静脉闭塞的肝实质变化以及与BCS相关的结节。再生结节在动脉增强期的T1W上是高信号，在T2W上是等信号，持续到静脉期和延迟期，然而与BCS相关的结节，在门静脉期可能是低信号或者高信号[15]。

随着肝脏影像学技术的发展，肝脏活检已经不再是BCS诊断的常规检查，只有小血管BCS的诊断有赖于肝脏活检。

5 鉴别诊断

BCS属于肝后型门静脉高压症，需要与任何原因导致的门静脉或脾静脉阻塞等引起的肝前型门静脉高压症鉴别，比如门静脉海绵样变，其特征性声像表现是肝门区结构紊乱、正常门静脉结构消失，代之蜂窝状、管状回声。BCS患者门静脉系统管腔结构正常，清晰可见，容易鉴别。

BCS可以引起肝肿大，需要与慢性充血性心力衰竭鉴别。心力衰竭患者可发现心脏病变，肝静脉至右心房无梗阻，下腔静脉及肝静脉淤血扩张；BCS仅在肝静脉狭窄时出现远端节段性扩张，常伴有下腔静脉狭窄。BCS并发肝硬化时与一般的肝硬化通过声像图不易鉴别，容易误诊。BCS患者血管病变在前，肝硬化发生在后，因此当门静脉高压与肝功能损害不相符时应考虑此病；除此之外，还要结合病史、体格检查、实验室检查等多项临床指标加以鉴别[16]。

6 治疗

BCS患者的管理主要包括两个方面：终身抗凝和肝静脉流出道减压。(1)抗凝治疗：在西方国家，80%以上的BCS患者与机体的高凝状态有关，因此需要终身抗凝。抗凝是BCS的一线治疗手段。对于血栓弹力图已经证实为低凝状态的患者，应该由临床医生作出推荐。一般来讲，BCS患者试验性应用低分子肝素治疗2～8周，长期抗凝治疗首选维生素K拮抗剂，目前不推荐常规使用直接口服抗凝药物[17]。(2)血管成形再通：血管再通可直接原位纠正肝流出道梗阻，恢复生理性血流状态。经皮穿刺下腔静脉球囊扩张已成为下腔静脉膜性梗阻型首选治疗方法；下腔静脉节段性阻塞型采用下腔静脉开通穿刺、球囊扩张及支架置入的方法；下腔静脉阻塞合并血栓时首选溶栓，之后根据阻塞的性质范围采取球囊扩张及内支架置入[18]。(3)当内科治疗无效、血管成形术失败或不可行时，经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)是首选的治疗方法；不可行TIPS的患者考虑外科分流术[17]。(4)肝移植术是最后的治疗手段，建议在肝移植术后抗凝治疗。

7 小结

BCS临床不常见，且临床表现具有非特异性，非常容易误诊和漏诊，建议所有的急慢性肝病都要考虑BCS的可能。随着基因检测和影像学等技术的进步，BCS的临床管理也得到了极大程度的改善。BCS的治疗是多模式的，终身抗凝的治疗要求医患共同参与管理疾病，血管成形术旨在恢复正常的肝脏血流，已经成为治疗的新手段，当疾病发展至晚期，肝移植成为唯一治疗方法。目前我国缺乏全国范围内的疾病流行病学数据，因此应展开全面的流行病学调查，对病因进行深入的分析和研究，深化分子基础研究，做到早诊断，早治疗。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：周璀等负责调研整理文献，资料分析，撰写论文；沈波、曲颖等参与资料分析，修改论文；陆伦根等负责提出文章选题，拟定写作思路,指导撰写文章并最后定稿。