老年2型糖尿病患者空腹血糖波动与尿白蛋白/肌酐比值之间的相关性分析

卢海霞，张凤娟,，闫学慧，包 喜，田文竹，郑亚莉,

糖尿病是一种在世界范围内流行的慢性代谢性疾病。全球患病率约为4.51亿例，预计2045年将增至6.93亿例，是世界范围内的一个重大公共卫生问题[1]，也是全球老龄化人口中最主要的健康威胁[2]。老年人是2型糖尿病(T2DM )发病率最高的人群，65岁以上的患病率大于20%，预计这一数字在未来几十年将迅速增长[3]。糖尿病肾病(DN)是糖尿病最主要的并发症之一，也是导致终末期肾病最主要因素[4]，长期高血糖是其进行性加重的主要危险因素[5]。微量白蛋白尿( MUA)是诊断早期糖尿病肾脏损害最主要的指标，而尿白蛋白/肌酐比值(UACR) 是在尿微量白蛋白定量的基础上衍生的指标，目前临床常用随机尿ACR评估患者早期糖尿病肾损害情况。本研究收集宁夏银川市3个社区103例老年糖尿病患者作为观察对象，试图评价尿ACR与空腹血糖之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2018年宁夏银川市区内3个社区年龄≥60岁的老年糖尿病患者，一共收集103例患者相关资料。纳入标准：明确诊断为T2DM(与《中国2型糖尿病防治指南》中2型糖尿病诊断标准相符[6])，并签署知情同意书。排除标准：①急、慢性肾病患者；②血尿、泌尿系感染者，发热患者。本次研究已获医院伦理委员会准许。患者男女比例为47∶56，年龄60～83岁，平均年龄(69±6.7)岁。

1.2 仪器及试剂：血糖仪和试纸购自雅培公司，血糖试纸通过葡萄糖脱氢酶法测定。由购自瑞典产的AfinionTM AS100 Analyzer仪器及Alere Afinion ACR试剂盒通过干式免疫标记散射定量法检测尿ACR值。

1.3 方法：询问患者糖尿病史、高血压史、肾病史、性别、年龄，分别进行统计，测量患者身高、体重，计算患者身体质量指数(BMI)，测FBG，留取患者任意时段尿，测尿ACR，计算三次结果并取平均值。依据年龄分为3组，即1组为60～69岁；2组为70～79岁 ；3组为年龄≥ 80岁。观察患者不同年龄段FBG是否有差别；患者不同年龄段尿ACR之间是否有差别；观察患者不同年龄段FBG水平与尿ACR之间的关系。

2 结果

2.1 老年各年龄段患者有合并症、空腹血糖控制不佳及尿ACR升高的情况分析：1组中一共有53位患者，占总病例数的51.5%；合并症者28例，占比52.8%；血糖控制不佳的患者22例，占比41.5%；而尿ACR升高者26例，占比49.1%。2组患者有43例，占总病例数的41.7%；合并症者31例，占比72.1%，血糖控制不佳的患者12例，占比27.9%，而尿ACR升高者26例，占比60.5%。3组患者7例，占总病例数的6.8%；合并症者2例，占比28.6%；血糖控制不佳的患者4例，占比57.1%；而尿ACR升高者6例，占比85.7%。

2.2 空腹血糖在各年龄段老年糖尿病患者中对比结果：2组较1组低，差异有统计学意义(P<0.05)；3组与1组比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组与3组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见图1至 图2(封二)。

2.3 老年糖尿病各年龄段尿ACR对比结果：2组尿ACR较1组和3组低(P<0.05)，见图3(封二)。

2.4 老年糖尿病患者不同年龄段尿ACR与FBG之间Pearson相关性分析：1组中尿ACR与FBG呈正相关(r=0.293，P<0.05)；2组中尿ACR与空腹血糖呈正相关(r=0.402，P<0.05)；3组中尿ACR与空腹血糖呈正相关(r=0.935，P<0.05)。

3 讨论

T2DM是老年人最常见的代谢性疾病。根据国际糖尿病联合会(IDF)的最新估计，糖尿病在65岁以上的人群中非常普遍[7]。老年糖尿病患者发生常见老年综合征的风险更高，包括虚弱、认知障碍和痴呆、尿失禁、创伤性跌倒和骨折、残疾及多种药物副作用，这些因素严重影响老年患者的生活质量，同时也可能会严重影响糖尿病的治疗[7]。由于以上这些因素，老年T2DM患者的临床管理对医生来说是一个巨大的挑战。随着我国老龄化进程的加剧，目前我国65岁以上T2DM患者数量越来越多，有调查显示2008年、2013年中65岁以上的老年糖尿病患病率均大于20%[6]，这个数值仍不断上升。

在本研究中，老年糖尿病患者各个年龄阶段之间的FBG有一定的差别，>70岁但<80岁的患者FBG较其他组患者达标率更高。可能原因是>60岁但<70岁这组患者生活质量更高，而>80岁的患者易发生低血糖反应。尽管一些组织提供了血糖指标的建议，并建议对大多数无严重并发症的老年糖尿病患者需强化血糖控制在正常范围内[8]。然而有研究表明，使用胰岛素治疗的老年糖尿病患者跌倒的风险更大[9]，同时对于一些预期寿命有限和反复发生严重低血糖的老年糖尿病患者，不需要那么严格的目标。总的来说，老年患者的血糖目标应该个体化的同时选用具有良好安全性和最低可能引起低血糖的药物。

DN作为糖尿病主要的并发症之一，是导致终末期肾病(ESRD)最主要的因素，而长期高血糖是导致DN进展的最主要原因。尿微量白蛋白的出现一般早于肾小球滤过率的下降，也是早期DN诊断的唯一临床依据和可逆转早期DN的窗口。如果不能早期发现尿微量白蛋白，将会进展至大量蛋白尿继而出现进行性肾功能损害，直至发展为终末期肾病。DN的诊治是早发现早治疗，以逆转蛋白尿和防止肾功能进展为目的，有研究表明DN早期阶段，即尿微量白蛋白期，部分患者通过严格控制血糖、血压，减轻肾小球内压后，可达到尿微量白蛋白减少甚至阴转[10-11]。本研究发现FBG达标率高的老年糖尿病组患者尿ACR的值较低，这也证实严格控制FBG可以有效防止DN的发生。对于老年糖尿病患者DN的早期防治同样越来越受到重视。本研究发现老年糖尿病患者FBG水平与尿ACR呈正相关，高血糖能够加速早期DN的进展，此结果与王震静[12]研究的结果一致，提示T2DM患者血糖的过度波动可增加患者尿ACR的升高。有研究表明，FBG的波动是T2DM患者全因死亡及心血管死亡的独立危险因素，大的血糖波动对死亡率的影响大于单纯高血糖[13]。提示老年糖尿病患者仍需严格控制FBG，根据现有研究结果，权衡利弊，预期寿命大于10年的老年患者FBG应控制在7.0 mmol/L以下，而相对年轻且自我管理能力及治疗依存性好的老年患者FBG需控制在接近正常人的水平[14]。老年糖尿病患者的血糖控制是一个非常复杂且具有挑战性的工作。在治疗老年糖尿病时，临床医生应始终有意识地以保持患者良好的生活质量为前提。然而随着年龄的增长，老年糖尿病患者肾上腺素受体功能逐渐下降，极易发生低血糖事件。事实上，老年低血糖与认知障碍、痴呆、住院和全因死亡的风险增加密切相关[15]。