小腿远端蒂腓动脉穿支皮瓣修复小腿远端及足踝部创面的临床研究

张博闻，张梓炀，赵 飞，丁 一，方 芳，张汉霖，巩 凡，吴建科，马国续，黄永禄

随着交通事故的增加，四肢损伤的患者也有增无减，小腿及足踝结构较为特殊，缺少肌肉组织覆盖，皮肤损伤后易致骨外露发生。一旦发生骨外露这种严重的损伤，往往无法通过直接闭合及皮肤牵张闭合伤口。骨面植皮无法使植皮存活，且骨质长时间暴露外面会造成骨质坏死，故皮瓣移植是修复此类损伤的最佳方法[1-2]。小腿远端蒂腓动脉穿支皮瓣修复小腿远端及足踝部组织损伤方法可行，对显微吻合技术要求不高，血管蒂的存在保证了皮瓣的存活，也避免了臃肿及色差带来的问题[3]。我们应用小腿远端蒂腓动脉穿支皮瓣修复患肢创面，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2018年12月至2020年12月收治的小腿远端及足踝部组织损伤患者17例，男性12例，女性5例；年龄22～75岁，中位年龄41.4岁；住院时间(17±5.2)d。致伤原因：因车祸创伤8例，重物压砸伤4例，高处坠落伤1例，机器挤压伤3例，因感染坏死1例。创面分型：患肢胫骨远端骨外露2例，患肢胫骨远端骨折并骨外露3例，患肢外踝骨折并骨外露4例，患肢外侧踝关节外露2例，患肢足背部缺损2例，患肢外踝及足背部缺损1例，患肢足跟腱外露1例，患肢足跟部缺损1例，患肢外踝及足跟部缺损1例。创伤面积：4.1 cm×2.4 cm～12.5 cm×5.7cm，创面清洁。所有患者无下肢血管疾病、糖尿病、肿瘤等慢性消耗性基础疾病。下肢血管CTA检查显示：腘动脉及其分支未见断裂及闭塞，血流通畅性好。

1.2 术前准备：所有患者入院后行手术常规检查，根据检查及检验结果纠正患者贫血低蛋白，排除其他合并疾病发生情况。皮瓣术前必须严格控制感染，创面彻底清创，清除坏死组织，创面放置负压吸引器治疗3～7 d，根据创面情况可选择适当冲洗至创面组织新鲜、无感染后再皮瓣手术。完善术前检查，多普勒精准定位腓动脉及穿支并标记。

1.3 手术方法：①术前多普勒超声定位穿支。②术中严格清创，创缘修剪，坏死组织清除，刮除陈旧肉芽。依照创面制作样布，划线笔标记腓骨后缘纵轴线，依照样布计划皮瓣切取形状，切取皮瓣面积略大于样布(样布边缘向外延伸1 cm)。沿划线切开皮瓣前缘侧，逐层切开至深筋膜层分离，结合超声定位进一步分离深筋膜层，仔细分离、“裸化”穿支血管至腓动脉主干，拍照记录。再次切开划线后缘侧至深筋膜层，根据旋转点位置可进一步游离血管蒂，期间结扎小血管充分止血。切开皮瓣后将皮瓣按照原定位置进行旋转，创缘疏松缝合固定，放置多根引流条防止皮瓣下积血，供区牵拉闭合。根据供区张力情况可取同侧大腿全厚皮植皮覆盖供区。术后进行对应药物治疗。③术后处理。术后2周内严格制动，避免蒂部受压，患肢旁设电暖气保暖。定时观察皮瓣恢复状态：测量皮瓣温度，记录色泽变化，评估皮瓣血运，定期换药防止渗血浸泡皮瓣及创面，查看植皮成活情况。皮瓣供区行牵拉缝合+植皮，2周后创面拆线及渐进性康复锻炼。

1.4 疗效评定标准：采用《AOFAS标准》评价患足功能[4],满分100分，其中疼痛40分、功能50分、力线10分。 综合各项得分，优：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：50分以下。

1.5 统计学方法：采用描述性统计方法。

2 结果

本组17例患者皮瓣全部存活，其中4例皮瓣远端边缘及局部皮部青紫，经积极干预，未行二次血管探查，青紫皮肤转归；14例患者皮瓣供区一期牵拉缝合且愈合，3例患者皮瓣供区行植皮覆盖。术后随访6个月，14例患者患肢皮瓣不臃肿，3例患肢皮瓣稍臃肿，均无瘢痕回缩形成，且对穿鞋及行走无影响。采用美国AOFAS 标准评价患足功能，优11例，良4例，中2例，差0例，优良率为88.24%。

典型病例：患者男性，36岁，主因“右足跟腱外伤术后1个月，跟腱皮肤坏死”收治住院。查体显示：右足跟腱部分皮肤软组织坏死，跟腱外露，创面范围约3 cm×1 cm，创面可见脓性分泌物渗出，无肉芽生长。术前完善术前相关检查检验，CTA检查显示腘动脉后胫前动脉、胫后动脉、腓动脉未见堵塞或断裂，多普勒超声精准定位。术中右小腿外侧下段切取约 4.0 cm×2.0 cm 的腓动脉穿支血管皮瓣，将皮瓣逆时针旋转150°覆盖跟腱创面，供区张力小行直接闭合。术后对症治疗。随访半年，皮瓣成活状态良好，皮温可，皮瓣无臃肿，可穿鞋，无影响日常行走，患者对治疗效果满意。

3 讨论

显微外科经历多年的发展，皮瓣种类众多，手术方式不断改进，覆盖创面的穿支皮瓣多达十余种，但因个体组织结构差异的存在，符合特定创面覆盖要求的穿支皮瓣数量有限[5]。胫后动脉两横指后发出腓动脉，发出后行走于比目鱼肌深面，在拇长屈肌和腓骨后缘之间下行，位于腓骨头下4/5约区域内发出数条穿支血管，穿支血管发出位置较为固定，且多为肌穿支，多数位于腓骨中段区域发出[6]。腓动脉穿支血管向外深入筋膜层，在筋膜层再次形成二级分支，分支在深筋膜浅层及浅筋膜浅层、真皮下交错，互相贯通形成链状血管和网状血管[7]。临床上腓动脉中下段穿支血管皮瓣可带蒂修复同侧小腿及足踝部创面，亦可游离对四肢创面进行修复，均获得满意疗效[8]。腓动脉最远端穿支，可分为腓动脉前终末穿支及腓动脉后终末穿支，终末穿支旋转点最低放置外踝尖水平，腓肠神经营养皮瓣可携带此血管，并对足背创面进行最远距离覆盖，为逆行穿支皮瓣提供血供[9]。小腿远端腓动脉穿支皮瓣因穿支位置较固定且明确，术中易分离，皮瓣血供充足，成活率高，在临床工作中被应用于修复四肢创面，甚至口腔创面[10]。

小腿远端及足踝部组织损伤易导致骨骼、肌腱外露，且皮肤易缺血，弹性较差，易变为感染创面或慢性创面[11]。根据小腿远端及足踝部组织损伤的特殊情况，可选择胫后动脉穿支皮瓣、腓动脉穿支皮瓣、游离股前外侧皮瓣及腹壁浅动脉穿支皮瓣，但各有其优缺点，故选择合适的皮瓣覆盖创面非常重要[12]。小腿远端及足踝部组织损伤选择游离股前外侧皮瓣覆盖已获得满意效果，而游离股部浅动脉穿支皮瓣修复小腿远端及足踝部组织损伤常用作备选方案，但游离皮瓣需要更精湛的显微吻合技术，故手术风险较大[13]。另外，部分患者小腿远端及足踝部组织损伤面积小，通常面积小于3 cm×2 cm，若采用上述两种游离皮瓣，术后皮瓣臃肿，美观度差且影响日常生活，后期皮瓣肤色与周边皮肤色泽存在一定色差[14]。胫后动脉穿支皮瓣血管蒂长度有限，无法对小腿远端及足踝部外侧创面进行有效覆盖[15]，如要完成大面积皮肤软组织有效覆盖，需要用接力皮瓣或多皮瓣协同。故利用小腿腓动脉穿支皮瓣覆盖小腿远端及足踝部创面优势突出，可选择终末支作为血管蒂达到远距离修复；可同时携带骨瓣进行植骨或骨重建，亦可联合皮神经营养血管皮瓣，以确保皮瓣血供下覆盖较大面积皮肤软组织创面[12,16]。本研究运用小腿远端腓动脉穿支血管修复17例患者小腿远端蒂及足踝部组织损伤，取得了满意效果。

皮瓣优势：①切取腓动脉穿支皮瓣，不损伤主要血管-腓动脉，穿支位置较恒定，变异率低；②皮瓣形态无臃肿，质地较柔软，皮瓣顺应性较好；③可制作微型穿支皮瓣，基本能够满足踝关节及足部中小型软组织缺损的修复；④皮瓣供区多可直接牵拉缝合，瘢痕形成有限；⑤深筋膜层的血管网十分丰富，血供有保障，终末穿支可达到皮瓣最远修复距离；⑥与游离皮瓣相比，手术风险较小，后期与邻近皮肤质地色泽相近，外观满意度高，功能满意。术式要点：①术前行下肢CTA检查动脉血管健康情况，行多普勒精准穿支定位并标记；②术中未用止血带，切取及分离过程中对于细小分支及出血点予以结扎或微电凝，术中控制室温；③皮切取瓣面积需大于创面1 cm，可减轻缝合张力，增加皮瓣顺应性；④选择血管蒂长的穿支可增强皮瓣扭转力，抵消皮瓣扭转对蒂部的压迫力度；⑤术后皮瓣缝合处放置3～5枚引流条，防止瓣下积血而影响后期恢复。

综上所述，腓动脉穿支皮瓣是修复足踝关节及足部中小型软组织缺损是较为理想的穿支皮瓣。但患者创面情况变化较大，皮瓣解剖结构有差异及手术技巧等方面的影响，故寻找理想皮瓣供区，既不影响主管血管，又使患肢外形和功能达到最优恢复，这是显微重建外科值得研究的方向，也是手足显微外科医师奋斗的目标。