专业指导下运动训练及其改良在外周动脉疾病患者中应用研究进展

张 婷， 唐 伟， 郭 佳

外周动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD）指冠状动脉外主动脉及其分支狭窄、闭塞或瘤样扩张疾病、下肢动脉粥样硬化性疾病，包括主髂动脉、股腘动脉和腘下动脉病变［1-2］。PAD主要并发症心脑血管疾病如脑梗死、心肌梗死等严重限制患者活动能力，致使生活质量下降［3-4］。研究显示，对患有PAD和生活方式受限的跛行患者施行专业指导下运动训练（supervised exercise training，SET）疗法，可在短期内改善症状［5］。美国心脏协会（AHA）最新指南中将PAD患者定为需最高级别接受SET疗法的人群［6］。本文就近10年内国内外相关研究进展作一综述，为后期研究打下基础。

1 PAD发病率

据报道，全球约有超过2亿PAD患者。中国高血压调查分析发现，我国年龄≥35岁自然人群下肢动脉患病率为6.6%，据此推测下肢动脉疾病患者约为4 530万，但仅有1.9%患者意识到自身情况［7］。10多年来，PAD发病率在高收入、中低收入国家的增速分别为13%、29%，发达国家普通人群达15%，老年人群高达30%，而在发展中国家更高［7］。值得注意的是，黑种人较其他人种发病率高2倍［8］。

2 PAD对患者的影响

PAD是动脉粥样硬化的常见表现，与心血管疾病病因相同，存在高病死风险［9］。研究显示，无严重肢体缺血的PAD患者因心肌梗死、缺血性脑卒中的年病死率为5%～7%［10］。PAD患者最常见死因是冠状动脉疾病、脑血管疾病，分别占40%～60%、10%～18%［11］。Morley等［3］通过Meta分析显示，美国约60% PAD患者罹患缺血性心脏病，30%罹患脑血管疾病，确诊PAD伴间歇性跛行患者中5年内死于心血管疾病占10%～15%。

PAD主要临床症状为下肢间歇性跛行、缺血性疼痛，严重者出现肢体溃疡等组织坏死症状，严重限制患者活动和社交，影响生活质量［9］。PAD患者肢体运动能力下降，也会对心理健康造成损伤，严重者可能罹患抑郁症［9］。患者通常感觉无法控制疾病，认为背负着难以承受的社会和情感负担，并始终寻求解脱［12］。PAD患者主要症状有疼痛、感觉改变、四肢冰冷、虚弱、活动能力减退、溃疡和性功能减退［13-14］。一些患者接受血管重建治疗后仍存在相关症状，心理负担也较大［15］。由于受到疾病症状困扰，许多患者自尊心受损，表示会找借口停下休息，如假装在等其他人，同时也存在个人形象自我认知问题，自己感觉“未老先衰”［16］。还会有情感负担，担心疾病或并发症发生，时常情绪低落，部分患者因害怕症状产生出现焦虑症状［13-14，17］。

3 SET疗法对PAD患者的益处

AHA推荐的有效改善PAD患者肢体症状、运动表现和生活质量的方法为SET疗法、血管内重建术和西洛他唑治疗［4］。SET是一种以特定方式和强度进行的运动训练，较常用方法有平板行走或称跑步机行走［5］。SET疗法的效果与步行距离增加有关，SET结合血管重建术可使步行距离和生活质量得到快速改善［18］。有研究证实，采用两者联合进行运动训练可取得一加一大于二的效果［19］。平板行走的具体方式为运动前需先进行基线运动，测定耐力，之后每次平板行走30～45 min，每周至少3次，至少坚持12周［20］。随着医疗技术发展，越来越多新形式SET推出并应用于临床试验。事实上，虽然有指南指导医护人员管理PAD患者运动训练情况，但相较于其他心血管疾病如冠心病，PAD患者运动训练管理尚相对欠缺［4］。

4 SET疗法应用进展

4.1 运动训练方式改良

有研究显示，采用专业指导下平地步行训练，可显著改善患者无痛行走距离及与身体负担相关的生活质量，平均最大行走距离增加180米［7］。实施SET疗法平地行走1年后，平均步行距离显著增加（由基线285米改善至1年后1 240米），无痛步行距离显著增加（由基线135米改善至1年后712米），生活质量Vascu-Qol评分和SF-36评分比基线显著提高［17］。有学者对长期接受SET疗法的PAD患者调查，结果显示长期SET对患者步行能力和维持SF-36量表所示身体机能有一定效果［9］。也有报道分析指出一些改良的SET疗法效果堪忧，如对647篇文献的Meta分析得出结论，北欧式健走（Nordic walking）较平板行走无任何显著优势［21］。

易晓君等［22］对96例PAD患者进行为期6个月的自行车运动训练，患者6分钟步行试验结果、自行车运动记录和血流通畅率均显示良好。有研究显示自行车运动训练相较于传统的平板行走更易于被患者接受，其疗效显著但弱于平板行走，故不能替代传统SET疗法［23］。王琼等［24］应用中药（艾灸和补阳还五汤方剂）联合运动训练对60例轻中度PAD患者进行分组干预，结果显示试验组患者较单纯平板运动组患者在血浆全血低切黏度（LWVP）、全血高切黏度（HWVP）、血浆比黏度（PV）、红细胞电泳时间（ET）、红细胞压积（HCT）、纤维蛋白原（Fb）和血小板聚集率（PAR）方面有显著改善，提示中医联合运动疗法效果显著，优于单纯运动训练。

Brown等［25］研究发现，对部分身体极 其虚 弱 或受限的PAD患者使用上身测力计或后弯交叉训练器（NuStep）进行运动训练可能是理想的选择，这些训练是在坐姿下进行，运动安全性有所保障，但NuStep能否代替或辅助平板行走尚需更多证据支持。抗阻力训练也被证实治疗PAD患者有效。McDermott等［26］将56例PAD患者分为专业指导下平板运动组、下肢抗阻训练组和对照组，结果显示抗阻训练组步行耐力显著提升，生活质量和爬楼梯能力也显著改善。另外，上肢抗阻训练方式不会发生下肢缺血，因此PAD患者耐受性良好。有两项研究发现，手臂力量训练在提升PAD患者行走能力方面有一定优势［27-28］。有学者将高强度间歇训练（HIIT）联合自行车运动应用于6例PAD患者，结果显示患者6分钟步行距离显著增加，并认为可替代传统SET运动［29］，但因样本量不足，有待进一步深入研究。

4.2 运动训练强度测定改良

早期研究认为，PAD患者跛行达到最大程度可提升行走能力［30］。一些研究认为无痛状态下运动训练对PAD患者有效［31］。至于除行走外的有氧训练，有研究建议其运动训练强度应在中等度，旨在防止心血管事件发生并尽量减少对患者生理情况的影响［32］。也有研究指出，运动训练强度应以运动过程中的摄氧量为标准，提出按个人运动负荷40%强度进行运动训练，既可避免心血管事件又让患者更能接受，其运动效果与个人运动负荷80%强度效果比较，差异无统计学意义［33］。

近年有学者将通气阈值（ventilatory threshold，VT）概念用于判断运动训练强度。Farah等［34］对70例有症状PAD患者进行SET后6分钟步行试验，结果超过50%患者达到VT，而女性和有较高心肺适应性患者未能达到VT，表明VT是可用于检测运动训练强度的方法。

4.3 运动训练场景和信息化改良

许多文献报道，尽管SET疗法有诸多益处，但还是很难在PAD患者中有效实施［2，4-5，18，35］。国内PAD患者多在三甲医院接受药物治疗或血运重建治疗，出院后再返院行SET疗法，其费用支出通常让患者无法接受。国外学者将SET疗法由医院转移至社区或家庭，通过电子设备和网络监督形式确保运动训练达到要求的强度。Mays等［36］报道，对PAD患者实施为期14周的全面步行训练计划，即在医院进行SET 2周、在社区进行12周，专业指导手段包括对步行环境的审核和每周与患者电话沟通，并用活动监视器和步行训练日志监督其实施过程，结果显示17例患者峰值步行时间（PWT）、跛行发作时间（COT）和由患者自主报告的步行受损评估得分均有显著提高。Whipple等［37］研究分析美国5所社区康复中心对110例PAD患者实施为期12周的SET疗法，结果显示所有患者6分钟步行试验成效均较基线显著提高，并对患者心理接受情况、训练方式、持续时间和训练强度进行持续评估，不断优化SET方法，不断强调持续SET的重要性，帮助患者成功建立个性化训练项目。McDermott等［38］尝试将SET疗法应用于家庭，通过病友间进行相互监督，具体方法为每周进行1次现场会议对患者进行专业指导，每周至少5 d组织时长90 min运动训练，前45 min主持人引导讨论，后45 min患者在室内跑道上行走；所有患者分为若干小组，每组由1名组长带队进行步行训练，研究者记录1周中每天实际步行时间，由主持人对各小组反馈；6个月后，所有参与者6分钟步行试验行走距离较基线均有增加。

随着信息化技术发展，网络和可穿戴设备等也被使用并作为监督患者完成SET的手段。Chan等［39］对≥40岁PAD患者行网络监督下SET疗法，包括使用计步器、电话咨询、网络上设定步数目标、定制信息和在线社区等，结果显示患者最大步行时间延长，患者生活质量评分明显改善。Paldan等［40］研究设计一款手机应用软件（Track Pad）用于实施SET疗法，患者分为若干组，除了步数目标、位置定位等外还设计了步行成就和排名系统，可以激发PAD患者运动训练积极性，但样本较少，期待进一步研究。

5 结语

PAD高发病率、高病死率对患者生活质量有严重影响。作为Ⅰa类治疗手段的SET疗法在实施上存在较多障碍，因而未被充分应用。SET疗法被充分论证的运动方式为专业指导下平板训练，近年来国内外学者在运动训练方式、运动训练时间、运动训练强度、运动训练场景和信息化监督手段方面展开了大量研究，但较多研究所涉样本量较少，未得到充分论证。近年来SET疗法在PAD患者中应用趋势为基于社区或家庭开展SET，通过信息化手段监督SET过程。