全髋关节置换术治疗髋关节结核

冉学军，张 科，余 江，胡兆洋，覃勇志，王 芳

髋关节是较为常见的结核发病部位，治疗不及时、不规范或不彻底将造成髋关节破坏、功能障碍[1]。2010年1月～2019年12月，我们采用全髋关节置换术(THA)治疗23例髋关节结核患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组23例，男14例，女9例，年龄46～69(59.3±5.1)岁。左侧10例，右侧13例。病程5～31年。13例伴腰痛者有胸腰椎结核史。16例有肺结核史，胸部X线及CT检查有陈旧性结核病灶；7例无肺结核史及肺结核密切接触史。临床上均有髋关节疼痛、跛行、活动范围部分受限或强直表现，确诊为髋关节结核伴关节破坏，其中静止期16例，活动期7例。

1.2 术前检查及抗结核治疗① 术前检查：患者均行X线、CT、MRI检查。穿刺活检确诊为7例结核，16例慢性炎性组织。结核抗体17例阳性，6例阴性。红细胞沉降率：0～20 mm/1 h(正常值)12例，21～40 mm/1 h 4例，41～169 mm/1 h 7例。C-反应蛋白：0～10 mg/L(正常值)10例，11～20 mg/L 6例，21～153 mg/L 7例。② 术前抗结核治疗：静止期患者术前2周开始进行四联抗结核药物(异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇)治疗；活动期患者术前先进行四联药物抗结核治疗4～6周，待红细胞沉降率和C-反应蛋白降至正常上限值2倍以内、影像学检查病灶明显局限，再行手术治疗。

1.3 手术方法全身麻醉或硬膜外麻醉。患者侧卧位。采用髋关节后外侧入路，切开皮肤、皮下脂肪、阔筋膜张肌，钝性分离臀大肌，显露大转子及臀中肌和外旋短肌群止点。沿转子间嵴贴骨切断外旋短肌群，于臀中肌和梨状肌间隙顺股骨颈纵轴方向切开关节囊至髋臼后上缘，贴股骨颈后方剥离坐股韧带和关节囊进入关节腔，显露股骨颈和股骨头后方。屈曲、内收、内旋大腿脱位髋关节，修整股骨颈残端。清理阻碍显露的关节囊及关节唇，显露髋臼，尽可能清理其内的肉芽组织和坏死组织，磨锉髋臼，满意后在外展(35°～45°)、前倾(10°～20°)方位置入金属髋臼杯，用2枚螺钉加固固定，安装聚乙烯内衬。显露股骨颈截骨面，开口并磨锉近端髓腔满意后前倾(10°～15°)方位置入股骨假体。复位髋关节，检查其稳定性、活动度、下肢长度以及极限活动时是否发生撞击。彻底止血后缝合切口。

1.4 术后处理① 抗结核治疗：术后继续给予四联抗结核药物治疗3个月或红细胞沉降率和C-反应蛋白降至正常上限值2倍以内，可改为两联抗结核药物(异烟肼+利福平)治疗，直至术后12个月或红细胞沉降率和C-反应蛋白降至正常值并维持3个月以上。② 术后1个月内治疗：术后24 h内预防性应用抗感染药物，重视多模式镇痛及预防深静脉血栓形成。术后第2天摄X线片确认假体位置良好且无松动和脱位后，患者开始扶助行器练习下床站立、行走活动，并在CPM机辅助下进行髋关节功能康复训练，每天2次,每次45 min，其余时间可自行加强髋关节屈伸、外展功能锻炼和下肢直腿抬高锻炼。③ 出院后医嘱：6周内屈髋不超过90°，6周后屈髋不超过120°。3个月内患者不可自己穿袜子和系鞋带，不架腿及下蹲，坐凳与膝同高。为延长关节假体的使用寿命，每天行走控制在6 000步或 3 000 m内，尽可能不做高强度体育锻炼和重体力劳动。

2 结果

患者均获得随访，时间12～60个月。术中病灶组织病理检查结果：14例为结核，9例为慢性炎性组织。21例切口甲级愈合；1例术后1个月发生髋关节脱位后予以手法复位，术后2个月发生第2次脱位后再行手法复位，术后3个月发生第3次脱位伴股骨干骨折后行手术固定股骨干，同时调整内衬方向，再未发生脱位；1例因未遵医嘱规范抗结核治疗，2年后结核复发伴骨破坏导致假体松动，因患者接受跛行，行假体取出术。术后12个月，红细胞沉降率：0～20 mm/1 h(正常值)18例，21～40 mm/1 h 3例，41～67 mm/1 h 2例；C-反应蛋白：0～10 mg/L(正常值)19例，11～20 mg/L 3例，21～59 mg/L 1例;Harris评分为77～95(91.0±4.0)分，其中优19例，良2例，可2例,明显高于术前的21～57(41.3±3.5)分，差异有统计学意义(P<0.05)；患者髋关节疼痛消失或有轻微疼痛、功能良好。

典型病例见图1、2。

3 讨论

敏感抗结核药物是骨结核治疗中杀灭结核菌和清除病灶的根本，手术作为辅助手段只能清除大部分病灶，降低药物治疗难度，并不能完全清除病灶，更不能杀灭结核菌。髋关节结核行THA的目的不是治疗结核，只是在药物控制结核的基础上缓解髋关节疼痛、改善髋关节功能、提高患者生活质量。

3.1 规范、有效地抗结核治疗是THA成功的前提和保障髋关节结核行THA，对人体组织来说置入的假体属于外来异物，如局部有活跃的结核菌，其必然会附着于假体表面和聚集于假体周围，导致假体周围的骨质被侵蚀和破坏，最后的结局必然是假体松动。为了防止结核菌在体内存活、扩散和对假体周围骨质的侵蚀和破坏，术前必须进行规范的全身抗结核治疗，即尽早、联合、足量、足疗程的给予抗结核治疗方案，达到基本杀灭体内活跃的结核菌的目的，这是术后假体得以长期牢固固定的前提和保障[2]。我们采用如下抗结核治疗方案：① 术前：静止期患者术前2周开始进行四联抗结核药物(异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇)治疗；活动期患者术前先进行四联药物抗结核治疗4～6周，待红细胞沉降率和C-反应蛋白降至正常上限值2倍以内、影像学检查病灶明显局限，再行手术治疗。② 术后：继续给予四联抗结核药物治疗3个月或红细胞沉降率和C-反应蛋白降至正常上限值2倍以内，改为两联抗结核药物(异烟肼+利福平)治疗,直至术后12个月或红细胞沉降率和C-反应蛋白降至正常值3个月以上。本研究中，术后12个月Harris评分为77～95(91.0±4.0)分，其中优19例，良2例，可2例,明显高于术前的21～57(41.3±3.5)分，差异有统计学意义(P<0.05)；患者髋关节疼痛消失或有轻微疼痛、功能良好。

3.2 金属髋臼杯的牢固安装、固定是THA手术成功的关键环节之一髋关节感染结核后，结核菌导致髋臼关节面和股骨头关节面严重破坏及较大范围骨缺损，患者髋关节出现严重疼痛，关节功能受到严重影响，为了重新获得一个无痛、稳定、近似于正常活动的关节，THA是目前非常有效的治疗手段[3-5]。股骨侧一般只有股骨头及股骨颈上半部会受到破坏，绝大多数患者股骨近端结构均完好，故假体柄的安装、固定常不会受到影响。由于髋臼周围是由松质骨构成，且结核菌对髋臼骨质长时间的侵蚀和破坏，髋臼多数会有不同程度的骨缺损，通过打磨髋臼后常会发现臼壁有大小不一腔隙，甚至臼底骨皮质穿透，导致实际宿主骨与金属髋臼杯接触面积大大缩小。为使金属髋臼杯能牢固安装、固定，我们常采用股骨颈内和股骨近端开槽取出的松质骨填塞髋臼壁囊腔和髋臼底，少部分患者还需要添加融合器，初始稳定性较差者还需用螺钉加固固定。同时，我们常选择表面较为粗糙的骨小梁长入型金属髋臼杯，通过打压镶嵌可达到金属髋臼杯表面与宿主松质骨形成微交锁的状态，不仅初始稳定性好，而且骨小梁长入后远期稳定性亦非常良好。