两种入路手术治疗强直性脊柱炎合并下颈椎骨折脱位的疗效比较

梁树威，林树体，黄家良，杨叶锋

强直性脊柱炎(AS)是一种以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的慢性疾病，环境、遗传、免疫、代谢等因素为常见病因。AS发展结果为脊柱强直后韧性减弱并脆性增加，在遇到外力作用甚至无显著外力作用的情况下，十分容易导致脊柱骨折[1]。下颈椎和颈胸交接区是骨折高发部位，且大多为颈椎三柱骨折，患者常常表现为下颈椎的后凸畸形和骨折端不稳定，需要采取有效的手术方法治疗[2]。2012年1月～2018年12月，我科采用前路与前后联合入路手术治疗19例AS下颈椎骨折脱位患者，本研究比较两种入路手术的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 符合AS诊断标准，且影像学资料证实为AS合并下颈椎骨折脱位；② 患者或家属签署知情同意书。排除合并其他严重疾病患者。

1.2 病例资料共纳入19例，颈椎 CT 及 MRI 检查提示：骶髂关节间隙消失，脊柱“竹节”样改变。患者均合并椎体骨质疏松，骨折均为三柱骨折，下颈椎出现不同程度的后凸畸形。根据手术入路不同将患者分为两组。① 前后联合入路组：采用前后联合入路内固定融合术治疗，9例，男5例，女4例，年龄20～65(37.65±1.28)岁。受伤原因：车祸伤3例，跌倒伤4例，重物砸伤2例。Frankel分级：B级3例，C级2例，D级4例。AS病程4～12年，伤后至手术时间2～7 d。② 前路组：采用前路内固定融合术治疗，10例，男6例，女4例，年龄22～67(38.42±1.26)岁。受伤原因：车祸伤2例，跌倒伤5例，重物砸伤3例。Frankel分级：B级3例，C级3例，D级4例。AS病程5～15年，伤后至手术时间 2～7 d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 手术方法全身麻醉。患者仰卧位。① 前路组：通过手术枕将肩膀抬高，透视均可见骨折无明显移位。采用右侧颈前外侧切口，固定伤椎上下至少2个节段，切除损伤的椎间盘，用融合器或髂骨块植骨，钢板螺钉固定。骨折断端通常较为尖锐，容易在显露时刺破食管，故在前路显露前注意保护食管。② 前后联合入路组：胸部垫枕，保持颈椎呈屈曲体位。头架固定后，让患者呈脚低头高位。先行后路复位、减压、植骨融合内固定，再行前路手术。做后正中切口，固定伤椎上下至少3个节段，均采用双皮质侧块螺钉固定，置钉完成后在牵引下复位骨折，安放临时固定棒，然后减压、清除椎管内血肿，减压所得骨质用于植骨融合。前路手术同前路组。

1.4观察指标① 术后颈椎骨折愈合情况。② 术后并发症发生情况。③ 手术前后神经功能变化情况。

2 结果

患者均获得14个月随访。两组术后均戴硬质颈托3个月。术后3个月X线、CT检查显示两组均无内固定松动及骨折不愈合情况。骨折愈合时间：前后联合入路组2～5(3.6±0.5)个月，前路组2～5(3.4±0.3)个月，差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时Frankel分级：前后联合入路组C级1例，D级1例，E级7例；前路组B级1例，C级2例，D级2例，E级5例；两组均优于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)；前后联合入路组优于前路组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后并发症：前后联合入路组术后1例脑脊液漏，1例食管瘘，并发症发生率为2/9；前入路组术后2例脑脊液漏，1例食管瘘,2例肺不张、气胸，并发症发生率为5/10;术后并发症发生率前后联合入路组低于前路组，差异有统计学意义(P<0.05)。

两组典型病例见图1～3。

3 讨论

3.1 AS合并下颈椎骨折脱位的特点AS是一种慢性炎性疾病，其主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。临床主要表现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。大约20%的AS患者有家族聚集现象，好发于20～30岁，男性患者多见[3-4]。AS主要病理改变是脊柱骨性强直，韧带、纤维环、椎间盘钙化和椎体骨质疏松，因此即使比较轻的外力作用，也会导致患者出现骨折脱位，特别是位于相对固定的胸椎和活动度大的颈椎交界处的椎体。AS合并下颈椎骨折需要及时进行手术治疗才能有效稳定脊柱，避免脊髓损伤加重[5]。AS合并下颈椎骨折脱位和一般颈椎骨折相比有以下突出的特点：① AS累及颈椎患者在受到外力的时候，轻微的磕碰也可能出现骨折。② 脊柱骨折多累及前、中、后三柱，一般伴有不同程度的脱位和脊髓损伤，稳定性差。③ 其在一定程度上损伤椎前软组织，可能导致迟发型或者早期食管瘘的出现，术后也容易出现食管瘘并发症[6-7]。

3.2 AS合并下颈椎骨折脱位的手术入路临床上治疗AS合并下颈椎骨折的手术入路主要包括前路、后路以及前后联合入路内固定融合术等[6]。① 前路内固定融合术：前身是20世纪60年代Robinson和Smith提出的前路减压自体骨植骨融合手术方法。对于AS合并下颈椎骨折患者，前路手术具有减压彻底、融合率高且组织损伤小等优势，适用于前柱损伤比较严重但骨质较好且后方韧带复合体完整没有脱位的患者，对此可以就骨折位置实施椎间盘切除或者椎体全切除后植骨融合，固定范围包括了骨折节段上下各1～2个椎体[8]。不过单纯采用前路内固定融合术治疗有内固定失效的可能性。过去因为对AS认知的片面性，采用单纯前路内固定术治疗时，由于强直颈椎屈曲的时候，钉板难以承受后柱张力而使得内固定失效松动。此外，有严重颈椎后凸畸形的患者因为其前路视野显露困难，也不适用该手术方法[9]。② 后路内固定融合术：后路手术能够提供更好的稳定性，但在处理前方骨折缺损及毁损椎间盘方面存在明显不足。③ 前后联合入路内固定融合术：是对患者的前柱和后柱分别进行减压固定，与单纯的前路内固定融合术相比，稳定性更强，减压更彻底，患者能够更早下床活动[10]。适用于严重骨质疏松且前柱骨质缺损、前后柱均需减压、颈部有明显后凸畸形的患者。

3.3 前路与前后联合入路的疗效比较本研究中，两组术后均戴硬质颈托3个月，未发生内固定松动及骨折不愈合等并发症，骨折愈合时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时Frankel分级：两组均优于术前(P<0.05)，前后联合入路组优于前路组(P<0.05)；提示前后联合入路组在术后神经功能恢复方面优于前路组。术后并发症发生率前后联合入路组低于前路组(P<0.05)，与汪雷 等[11]研究结果一致。

3.4 食管瘘的原因分析及处理由于AS患者骨质硬化、脆性增加，暴力致骨折发生时，易形成锋利的骨折片或尖角，容易损伤食管。本研究中，两组术后各有1例食管瘘并发症，这2例患者术前均有椎前软组织水肿增厚，考虑颈椎骨折脱位后引起局部血肿及软组织肿胀，导致术前食管损伤诊断不明，且为急诊手术，不排除术前合并有食管损伤的可能，从而导致急性或慢性食管瘘。当然，亦不排除前路手术术中医源性食管损伤，如术中拉钩挤压过长、电刀灼伤等。由于2例均为术后>24 h发现，经相关科室会诊，考虑食管后壁菲薄，炎症浸润，质脆无法行急诊手术修复，予以取出前路钢板，保留椎间植入骨块，清除脓苔，切口充分引流、换药，胃肠减压禁食禁饮，应用广谱抗菌素+甲硝唑抗厌氧菌治疗、给予抑酸药物，加强静脉营养支持治疗，2周后胃管流质鼻饲未见有食物残渣反流，给予流质鼻饲,3个月后均愈合。

综上所述，与前路相比，前后联合入路手术治疗AS合并下颈椎骨折脱位术后并发症更少，神经功能恢复更好。