沙库巴曲缬沙坦在腹膜透析伴有心力衰竭患者治疗中的应用效果分析

林牧原

（江苏省常熟市第二人民医院肾内科 江苏 常熟 215500）

心力衰竭是终末期肾病患者死亡的常见原因[1]，腹膜透析患者心力衰竭的发生率达47.3%[2]。心脏内科专业多采用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（reninangiotensin-aldosterone system, RAAS）抑制剂作为治疗心力衰竭的重要药物，其中缬沙坦使用较为常见，但治疗效果有限。近年来，沙库巴曲缬沙坦在心内科广泛应用，能有效缓解心力衰竭症状，延迟心力衰竭的进展。临床终末期肾病患者依靠加强透析超滤改善心力衰竭的疗效有限，使用沙库巴曲缬沙坦治疗心力衰竭具有一定疗效。本文旨在探讨沙库巴曲缬沙坦在腹膜透析伴有心力衰竭患者治疗中的应用效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年5 月—2022 年4 月常熟市第二人民医院收治的腹膜透析伴有心力衰竭的患者96 例，采用随机数字表法分为观察组与对照组各48 例。符合《赫尔辛基宣言》要求。

纳入标准：①年龄在18 ～70 周岁的腹膜透析患者且透析时长大于6个月；②符合心力衰竭的诊断标准[3]，有实验室检验及影像学依据；③依从性较好，按时服药。排除标准：①透析充分性较差，尿素清除指数＜1.7；②预计生存时长较短，如合并恶性肿瘤，严重感染等。③随访资料不全的患者；④治疗过程中出现严重感染的患者；⑤出现明显低血压症状，中断服药的患者。所有入选患者均知情同意并经本院伦理委员会批准。

观察组和对照组年龄、性别、透析龄、透析充分性、既往史等基线资料的比较无显著差异，差异不具有统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组腹膜透析伴有心力衰竭患者基线资料比较

1.2 方法

入院患者均规律行腹膜透析治疗，保持低盐优质蛋白饮食，常规药物纠正钙磷代谢紊乱，适当使用钙离子通道拮抗剂等降压药、利尿剂、纠正贫血等药物。对照组给予口服缬沙坦（规格：80 mg/粒，北京诺华制药有限公司，国药准字：H20040217）治疗，80 mg/次，1 次/日；观察组给予沙库巴曲缬沙坦（规格：100 mg/片，Novartis Pharma Schweiz AG,国药准字：H20171198）治疗，100 mg/次，1 次/日。两组患者均治疗6 个月。

1.3 资料收集

①一般资料：年龄、性别、透析龄、尿量、既往史。②心脏彩超：左室收缩末期内径（left ventricular end systolic diameter, LVESD）、左室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter, LVEDD）、左室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）。③实验室检查指标：血N 末端浆脑钠肽前体（N-terminal pro-B-type natriureticpeptide, NT-proBNP），静脉取血5 mL，使用离心机以3 000 r/min 离心10 min，采用酶联免疫吸附法（enzyme linked immuno serbent assay, ELISA）检测血清NT-proBNP 水平。④治疗效果：有效为美国纽约心脏病协会（New York Heart Association, NYHA）心功能分级提高1 ～3 级，无效为NYHA 分级无明显提升。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0 统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料采用（± s）表示，行t检验；计数资料用频数（n）和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者治疗疗效的比较

治疗后，观察组有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组腹膜透析伴有心力衰竭患者治疗疗效的比较[n（%）]

2.2 两组患者心功能指标的比较

治疗后，观察组LVEF、LVEDD、LVESD、NT-proBNP、SV 指标均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组腹膜透析伴有心力衰竭患者心功能指标的比较（ ± s）

表3 两组腹膜透析伴有心力衰竭患者心功能指标的比较（ ± s）

LVEDD/mm治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 48 36.29±3.42 46.36±2.56 62.16±3.34 54.26±2.71对照组 48 37.14±2.83 41.45±3.25 62.52±2.83 57.84±3.16 t 1.326 8.224 0.588 5.957 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 LVEF/%组别 例数NT-proBNP/（pg·mL-1）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 48 55.34±1.78 46.36±1.45 1 145.23±89.14 576.56±62.52对照组 48 55.67±1.96 50.62±1.67 1 156.15±102.62 647.67±55.61 t 0.864 41.765 0.557 5.888 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 例数LVESD/mm

表3（续）

2.3 两组患者不良反应的比较

治疗6 个月后，两组高钾血症、低血压、血管神经性水肿、干咳发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组腹膜透析伴有心力衰竭患者不良反应的比较[n（%）]

3.讨论

心力衰竭是腹膜透析患者最为常见的死亡原因[4]，严重影响腹膜透析患者的预后。慢性肾衰竭患者主要是因为水钠潴留、神经内分泌系统异常激活导致心肌肥厚、间质纤维化、心室重构引起心功能逐步减退。腹膜透析能通过容量和溶质的清除、血流动力学相对稳定、残余肾功能的保护等方面改善心功能状况，尽管这样，长期的透析过程依然能因为透析充分性、血压、感染等因素造成心功能的衰竭。传统的治疗心力衰竭的药物从强心、利尿、扩血管，到肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosteronesystem, RAAS）抑制剂均未能完全满足人们纠正心力衰竭的迫切要求[5]。

NT-proBNP 是脑钠肽的代谢产物，NT-proBNP 的生物半衰期为120 min，BNP 的生物半衰期为23 min，常温下NT-proBNP 稳定性好，浓度高于BNP，更能反映心功能受损的情况。NT-proBNP 能够反映心室壁所承受的压力，准确反映心力衰竭的程度及预后[6]，本文显示，两组患者NT-proBNP 指标均明显下降，观察组血NT-proBNP 在治疗6 月后降低的幅度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明沙库巴曲缬沙坦在改善心室壁压力方面更加有效。

心脏超声的LVEF、LVEDD、LVESD、SV 指标能直观地反映心脏的结构和收缩舒张功能，LVEF 可诊断左室功能障碍，尽管容易受到检查医师的主观影响[7]，但心功能指标和NT-proBNP 结合可准确反映心脏功能。治疗6 个月后，两组患者心脏超声指标LVEF、LVEDD、LVESD、SV均较治疗前明显好转，且治疗后观察组LVEF、LVEDD、LVESD、SV 变化幅度均大于对照组，说明观察组的心力衰竭治疗效果要好于对照组。以上指标的比较说明，沙库巴曲缬沙坦在心脏超声指标方面的比较要好于缬沙坦。

心力衰竭是因神经内分泌及血流动力学的异常，导致胶原纤维增加、心肌细胞肥大、坏死，形成瘢痕及心肌纤维化，心肌结构及形态变发生变化，顺应性降低[8]。慢性肾衰竭后RAAS 易被激活，RAAS 系统的激活可引起纤维细胞胶原纤维合成增多，通过影响基质金属蛋白阻止心肌组织细胞外基质降解，促使心肌细胞凋亡。而利钠肽能够抑制RAAS 系统，改善心室组织纤维化及心肌重构，而且能够通过利尿、扩血管改善心力衰竭症状[9-10]。沙库巴曲缬沙坦组患者心力衰竭指标改善明显好于缬沙坦组患者原因在于，沙库巴曲缬沙坦是血管紧张素受体拮抗剂和脑啡肽抑制剂前体的复合制剂，沙库巴曲可以阻断RAAS 系统，改善心肌肥厚、细胞凋亡、心室重构，缬沙坦的代谢水解产物可以抑制内啡肽酶，阻止利钠肽降解，从而发挥扩血管、利尿、排钠的作用来改善心功能[11]，两者的共同作用可使疗效放大[12]。动物实验也证实，沙库巴曲缬沙坦对大鼠心肌组织中成纤维细胞有明显抑制作用，可明显减轻因心脏后负荷增加而引起的心肌组织纤维化，也可改善慢性心衰竭兔模型心肌纤维化程度[13-14]。

本文中，对两组患者不良事件发生率进行对比显示，两组患者的高钾血症、低血压、血管神经性水肿等不良反应发生率，差异无统计学意义（P＞0.05），说明使用沙库巴曲缬沙坦并没有因为是复合制剂而增加副反应的发生率，安全性较高。PARADIGM-HF 研究也显示，沙库巴曲缬沙坦不良反应发生率低，沙库巴曲缬沙坦组和依那普利组对肌酐、低血压的影响非常接近，但即使低剂量的沙库巴曲缬沙坦疗效也优于依那普利[15]。

综上所述，沙库巴曲缬沙坦在改善腹膜透析患者心功能方面具有较好的疗效，能明显改善心功能的多项指标，安全性较好，值得临床应用。