基于数据挖掘探讨严夏治疗冠心病的用药规律

2022-11-23黄兰琳贺亚星江贤明吴科锐王远平指导严夏

广州中医药大学学报 2022年11期

黄兰琳，贺亚星，江贤明，吴科锐，王远平（指导：严夏）

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405；2.广东省中医院心血管科，广东广州 510120）

冠心病是指因冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞而导致的心肌缺血缺氧坏死性疾病[1]，以运动、情绪波动或其他应激引起的心绞痛为主要表现。冠心病严重者可伴压榨样疼痛、胸痛持续不缓解，并可能出现心源性猝死、恶性心律失常、急性心力衰竭等严重并发症，从而危及生命。冠心病的患病率、病死率近年来仍呈快速上升趋势，故加强其防治日显重要。

严夏是广东省中医院主任医师，师承全国名老中医颜德馨教授、全国名中医薄氏腹针发明人薄智云教授，现任广东省中西医结合学会心血管专业委员会常委。严夏主任医师从事心血管临床工作30余载，以调衡气血为中心指导思想，善用中医“衡法”治疗冠心病、高血压、心律失常等常见心血管疾病，临床治疗以“通”“调”为法，常取得显效。本研究基于古今医案云平台，对严夏主任医师治疗冠心病门诊患者的处方资料进行数据挖掘，探讨其用药规律，以期为中医临床治疗冠心病提供用药参考。

1 资料与方法

1.1 医案处方资料来源及筛选在广东省中医院门诊系统中，收集严夏主任医师于2011年1月至2021年11月在门诊诊治的冠心病患者有效病例的医案资料。

医案资料符合以下标准：（1）医案患者符合冠心病的诊断标准[2]：冠状动脉造影（CAG）或冠脉CT血管成像（CTA）提示至少一支冠脉的主要分支直径狭窄≥50%，或经皮冠状动脉介入术（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）后；（2）医案资料齐全，至少包括年龄、性别、病史、症状体征、辅助检查、中医证型、方剂等方面的内容；（3）就诊次数≥3次，且中药治疗时间≥6个月，可见症状体征、辅助检查有显著改善的医案处方，并且处方用药及剂量数据完整；（4）复诊时未调整用药，处方用药与前方相同者，只录入一方。

排除以下医案资料：（1）医案患者合并有严重精神心理障碍疾病；（2）医案患者存在干扰处方选药因素，如患者处于妊娠期，或对某些中药成分过敏等；（3）中药治疗过程合并使用其他中医外治法，导致中药疗效不明确的医案；（4）主要资料如中医证型、处方用药、药物剂量不齐全的医案。

1.2 医案处方数据的录入筛选并确定纳入的医案后，在古今医案云平台下载Excel模板，采用双人独立背靠背方式提取各医案患者的姓名、性别、年龄、病史、症状体征、辅助检查、证型、方药组成与剂量等资料。再由第三人根据之前的纳入与排除标准再次进行数据核对，核对纠错后将各证型的医案数据录入古今医案云平台系统。

1.3 中药名的规范化处理在方剂资料录入Excel的过程中参照2020年版《中华人民共和国药典》[3]进行药名的统一规范化处理，如将“五爪龙”统一为“五指毛桃”，将“粉葛”统一为“葛根”。对药典未收录的药物，则参照《中药大辞典》进行统一规范。核对者在录入古今医案云平台后可通过系统的执行标准化功能再次纠错并规范中药名。

1.4 数据的统计与分析基于古今医案云平台系统，对医案数据做以下统计分析：（1）利用其频数统计分析功能对医案患者各证型的中药频次、归经、性味及功效特点进行分析；（2）设置参数置信度≥0.8，支持度≥0.2，利用关联规则分析功能对各证型的核心用药组合进行分析；（3）聚类方法选取最长距离法，距离类型设置为欧氏距离，对各证型的有效中药进行聚类分析。

2 结果

2.1 中药分布特征共纳入处方671首，涉及中药191味，总用药频次为10 982次；纳入的医案患者，其中医证型主要分为8类。将中药按照对应的证型进行分类，对使用频率＞10%的常用中药依次排列。其中治疗痰浊闭阻型常用中药有9味，其用药频次占总用药频次的21.32%；治疗心血瘀阻型常用中药有9味，其用药频次占总用药频次的17.33%；治疗气滞心胸型常用药有5味，其用药频次占总用药频次的12.49%；治疗寒凝心脉型常用药有3味，其用药频次占总用药频次的2.47%；治疗气阴两虚型常用药有6味，其用药频次占总用药频次的11.48%；治疗心肾阴虚型常用药有6味，其用药频次占总用药频次的7.70%；治疗心肾阳虚型常用药有4味，其用药频次占总用药频次的3.69%；治疗肝阳化风型的常用药有5味，其用药频次占总用药频次的3.55%。适用于冠心病各中医证型的常用中药的频次分布及剂量结果见表1～表4。

表1 适用于冠心病痰浊闭阻型、心血瘀阻型的严夏临床常用中药的频次及剂量分布情况Table 1 Distribution of the frequency and dosage of the commonly-used herbs for the treatment of coronary heart disease with turbid phlegm obstruction type and heart-blood stagnation type treated by YAN Xia （±s）

痰浊闭阻型药物茯苓陈皮石菖蒲法半夏苍术白术炒薏苡仁茯神薏苡仁频次/次466 333 323 267 255 252 171 170 104频率/%69.45 49.63 48.14 39.79 38.00 37.56 25.48 25.34 15.50剂量/g 15.02±0.33 5.69±1.73 10.00±0.00 14.64±1.29 12.80±2.60 15.71±4.44 30.00±0.00 14.65±1.28 29.81±1.37心血瘀阻型药物川芎赤芍郁金丹参水蛭牛膝降香山楂桃仁频次/次452 376 237 236 171 133 128 92 78频率/%67.36 56.04 35.32 35.17 25.48 19.82 19.08 13.71 11.62剂量/g 10.28±1.14 13.75±2.17 10.99±1.99 15.04±0.46 3.06±0.34 15.11±0.96 10.00±0.00 15.82±4.25 11.47±2.28

表2 适用于冠心病气滞心胸型、寒凝心脉型的严夏临床常用中药的频次及剂量分布情况Table 2 Distribution of the frequency and dosage of the commonly-used herbs for the treatment of coronary heart disease with cardiothoracic qi stagnation type and cold coagulation in heart vessels type treated by YAN Xia（±s）

气滞心胸型药物川芎陈皮枳壳柴胡降香频次/次452 333 309 138 128频率/%67.36 49.63 46.05 20.57 19.08剂量/g 10.28±1.14 5.69±1.73 10.72±1.75 11.49±2.28 10.00±0.00寒凝心脉型药物细辛桂枝熟附子频次/次123 76 72频率/%18.33 11.33 10.73剂量/g 3.00±0.00 10.00±0.00 10.28±1.15

表3 适用于冠心病气阴两虚型、心肾阴虚型的严夏临床常用中药的频次及剂量分布情况Table 3 Distribution of the frequency and dosage of the commonly-used herbs for the treatment of coronary heart disease with qi-yin deficiency type and heart-kidney yin deficiency type treated by YAN Xia （±s）

气阴两虚型药物五指毛桃白术党参葛根黄芪升麻频次/次401 252 211 167 155 75频率/%59.76 37.56 31.45 24.89 23.10 11.18剂量/g 30.07±0.78 15.71±4.44 15.09±0.68 17.19±9.05 28.26±4.81 9.27±1.77心肾阴虚型药物白芍山茱萸肉金樱子麦冬女贞子黄精频次/次239 173 140 120 91 83频率/%35.62 25.78 20.86 17.88 13.56 12.37剂量/g 16.82±2.57 15.00±0.00 19.07±6.67 15.00±0.00 15.00±0.00 15.00±0.00

表4 适用于冠心病心肾阳虚型、肝阳化风型的严夏临床常用中药的频次及剂量分布情况Table 4 Distribution of the frequency and dosage of the commonly-used herbs for the treatment of coronary heart disease with heart-kidney yang deficiency type and liver yang transforming into wind type treated by YAN Xia（±s）

心肾阳虚型药物淫羊藿杜仲菟丝子熟附子频次/次153 90 90 72频率/%22.80 13.41 13.41 10.73剂量/g 15.00±0.00 14.84±0.89 15.00±0.00 10.28±1.15肝阳化风型药物全蝎蔓荆子钩藤白蒺藜天麻频次/次84 80 80 76 70频率/%12.52 11.92 11.92 11.33 10.43剂量/g 3.55±0.89 9.06±1.95 10.00±0.00 13.75±2.17 10.00±0.00

2.2 中药性味与归经分析药性方面，纳入分析的191味药物中，温性中药占比最高，达42.03%，其次为平性药（占比34.24%）。对应各证型的药性分析如下：用于治疗痰浊闭阻型、气滞心胸型、寒凝心脉型患者的药物多偏于温性；气阴两虚型多偏向使用平性药；心肾阴虚型多偏向使用寒凉性药；心血瘀阻型、心肾阳虚型、肝阳化风型未见明显寒热药性倾向。结果见表5。

表5 严夏临床用药对应冠心病各证型的药性分布情况Table 5 Distribution of the nature of the herbs for the treatment of coronary heart disease with various syndrome types treated by YAN Xia

药味方面，在纳入分析的191味药物中，甘味药使用最多，占比达30.73%，其次为辛味药（25.24%）、苦味药（22.23%）。对应各证型的药味分析如下：用于治疗痰浊闭阻型、气阴两虚型患者的药物多为甘味药；气滞心胸型多使用辛味药；心血瘀阻型多使用苦味药；其余证型未见明显药味偏向。结果见表6。

表6 严夏临床用药对应冠心病各证型的药味分布情况Table 6 Distribution of the flavors of the herbs for the treatment of coronary heart disease with various syndrome types treated by YAN Xia

归经方面，以入足厥阴肝经的药物最多，占比达21.48%，其次为足太阴脾经（20.60%）、手太阴肺经（15.02%）、足阳明胃经（10.62%）、手少阴心经（10.59%）。对应各证型的药物归经分析如下：用于治疗痰浊闭阻型患者的药物主要入脾、胃经；心血瘀阻型、肝阳化风型用药主要入肝经；气滞心胸型用药主要入脾、肝经；寒凝心脉型用药主要入心经；气阴两虚型用药主要入脾、肺经；心肾阴虚型、心肾阳虚型用药主要入肝、肾经。结果见表7。

表7 严夏临床用药对应冠心病各证型的药物归经分布情况Table 7 Distribution of the meridian tropism of the herbs for the treatment of coronary heart disease with various syndrome types treated by YAN Xia

2.3 核心药物关联分析设定置信度≥0.8、支持度＞0.2进行关联规则分析，得到9条核心中药关联组合，按提升度排序，结果见表8。

表8 严夏临床治疗冠心病核心中药的关联规则（支持度＞0.2，置信度≥0.8）Table 8 Association rules of the core herbs for the treatment of coronary heart disease treated by YAN Xia（Support degree＞0.2，confidence degree＞0.8）

2.4 高频药物聚类分析对使用频率＞20%的中药进行聚类分析，以分组距离＞19为标准，可聚为4类。第Ⅰ类：苍术、白术、白芍、茯神、党参、麦芽、炒薏苡仁、黄芪、山茱萸肉、淫羊藿、金樱子；第Ⅱ类：甘草、茯苓、川芎；第Ⅲ类：柴胡、决明子、郁金、牛膝、水蛭、降香、葛根；第Ⅳ类：五指毛桃、丹参、赤芍、陈皮、法半夏、石菖蒲、枳壳。结果见图1。

图1 严夏治疗冠心病高频药物聚类树状图Figure 1 Dendrogram for the cluster analysis of the high-frequency herbs for the treatment of coronary heart disease treated by YAN Xia

3 讨论

冠心病属中医“胸痹”“心痛”“心悸”等疾病范畴。中医学认为，冠心病的病位在心，与肝、脾、肺、肾相关。《素问·藏气法时论》对胸痹的临床表现特点描述如下：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”[4]101。可见胸痹具有胸痛、放射痛的临床表现。有关胸痹的病因病机，东汉张仲景所著的《金匮要略》记录较详尽：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”。所谓“阳微”，指的是气血阴阳的亏损，即为本虚；“阴弦”则指“阳微”基础上所形成的寒凝、血瘀、浊痰、气滞等病理因素，即为标实[5]。“阳微阴弦”即指本虚标实，因此胸痹的发病与心气心阳不足密切相关。若心气亏损心阳不振，无力维持血液循环，致使血运不行，停而为瘀，痹阻心脉，则气血逆乱，发而为胸痹心痛。广东地处岭南，土卑地薄，气候潮湿，故广东患病人群又常见痰湿与血瘀，合而为病。

严夏主任医师师承国医大师颜德馨教授（以下尊称颜老）。颜老立足于气血学说，首创以调气活血为中心的“衡法”治则，治疗心病善用调畅气血、平衡阴阳的治法，以发挥扶正祛邪、固本清源的作用[6]。严夏继承并发扬了颜老的“衡法”治则，认为岭南地区人群的冠心病之本在于心气不足及胸阳不振，其标在于痰瘀交阻，气血逆乱，在临床诊治上，以“通”与“调”为治则，常运用温阳运气、活血通络、益气通阳、化浊开窍法，尤其重视以脾胃为中心的气机升降枢纽的通调，以及血液运行的通畅，总以气与血的平衡为目标[7]，取得较好的临床疗效。

3.1 药物的功效及性味分析本数据挖掘分析结果显示，严夏治疗冠心病通常分为8种证型。用于治疗痰浊闭阻型（茯苓、陈皮、石菖蒲、法半夏、苍术、白术、炒薏苡仁、茯神、薏苡仁）及心血瘀阻型（川芎、赤芍、郁金、丹参、水蛭、牛膝、降香、山楂、桃仁）的中药较多，其次为气滞心胸型（川芎、陈皮、枳壳、柴胡、降香）及气阴两虚型（五指毛桃、白术、党参、葛根、黄芪、升麻）。痰浊闭阻型与气滞心胸型、心血瘀阻型与气滞心胸型用药多有交叉。药性分布方面，用于治疗痰浊闭阻型、气滞心胸型、寒凝心脉型患者的药物多偏于温性，气阴两虚型则用药药性平和。药味分布方面，痰浊闭阻型、气阴两虚型偏于使用甘味药，心血瘀阻型偏于使用苦味药，气滞心胸型偏于使用辛味药。归经分布方面，痰浊闭阻型多归脾、胃经，心血瘀阻型多归肝经，气滞心胸型多归肝、脾经。

除了以上4种主要证型外，用于治疗寒凝心脉型的中药有细辛、桂枝、熟附子；治疗心肾阴虚型的中药有白芍、山茱萸肉、金樱子、麦冬、女贞子、黄精；治疗心肾阳虚型的中药有淫羊藿、杜仲、菟丝子、熟附子；治疗肝阳化风型的中药有全蝎、蔓荆子、钩藤、白蒺藜、天麻。

因冠心病病位在心，心属阳中之太阳，主一身之阳气，且心系病证与血运不畅密切相关，治疗目标应以阳气充足、通畅为要，故严夏重“通”法，具体治法包括温阳运气、活血化瘀两个方面。药味辛能行气活血，味苦能燥泻湿邪，性温能化饮运阳，此类药性特点正契合“通”法之要，故严夏在临床用药上，喜用法半夏、陈皮、石菖蒲等温性药以温通化浊开窍，用川芎、赤芍、郁金之苦味药以运气活血化瘀，用川芎、陈皮、枳壳等温性辛味药以调畅气机，升清降浊，共奏温阳运气、活血化瘀之效。

同时，心之阳气与人体之宗气密切相关。宗气为水谷精微之气与清气所合，故严夏重“调”法，即宗气的调畅培补之法。药味甘则能发挥补益调和之效，符合“调”之需求，故严夏喜用五指毛桃、白术、党参、黄芪等甘味药健脾益肺，可使脾胃运，肺气升，则宗气足，心阳得运。

除常见证型的用药外，严夏亦根据具体情况进行辨证。如针对寒凝心脉者加入温通心脉之类如细辛、桂枝、附子等；心肾阳虚者加入温补肾阳之品如淫羊藿、杜仲、菟丝子等；心肾阴虚者加入白芍、山茱萸肉、金樱子等滋阴之属，于阴分生血补血，于阳分催动血行，上入于心，将滋阴药与温阳药有机联合，进而达到治疗心疾的作用。此外，严夏亦常配伍使用蔓荆子、白蒺藜、全蝎等风药。一则取风药之味辛质轻、走窜的特点，以达宣通经络之效；二则取风药之熄风止痉的特点，以收缓解血管痉挛之效。

3.2 药物的归经分析本数据挖掘分析结果显示，严夏用于治疗冠心病的药物归经以归足厥阴肝经、足太阴脾经、手太阴肺经、足阳明胃经、手少阴心经为主。其中痰浊闭阻型用药主要入脾、胃经；心血瘀阻型、肝阳化风型用药主要入肝经；气滞心胸型用药主要入肝、脾经；寒凝心脉型用药主要入心经；气阴两虚型用药主要入肺、脾经；心肾阴虚型、心肾阳虚型用药主要入肝、肾经。

严夏在辨证用药的归经上亦颇有讲究。“中气者，阴阳升降之枢轴”[8]，即脾升胃降为气机升降之枢，脾胃不运则湿停为痰饮，故严夏针对痰浊闭阻证多选陈皮、法半夏、茯苓、苍术、白术等归属于脾胃之品，亦常选用石菖蒲，以引诸药入心经。“肝者，贯阴阳，统气血，居贞元之间，握升降之枢者也”，即肝脏为统调气血之枢机，肝气不畅则气滞血瘀[9]，故于气滞型、血瘀型中，常选川芎、赤芍、柴胡等品以引药入肝，奏行气活血之功。除此之外，心系病证亦与肺相关，诚如《素问·经脉别论》“脉气流经，经气归于肺；肺朝百脉，输精于皮毛”[4]97所述，肺脏通过呼吸运动参与全身气机的调节，故严夏在临床上常选用五指毛桃、党参、黄芪等归于脾肺经的益气之药。

3.3 药物组合分析关联规则分析结果显示，强关联药对有9对，分别为“法半夏-陈皮”“法半夏-石菖蒲”“枳壳-赤芍”“法半夏-赤芍”“石菖蒲-五指毛桃”“陈皮-川芎”“石菖蒲-川芎”“枳壳-川芎”“法半夏-川芎”。

严夏认为，冠心病当责以正虚邪实。心之气阳不足，血行不畅，停则为成痰成瘀，而虚、痰浊、瘀血、气滞等病机常协同致病。结合岭南地区人群易脾虚生痰的体质特点，当痰浊之邪单独致病时，严夏常将法半夏与陈皮同用，以增强燥湿化痰作用，或将法半夏与石菖蒲合用，采用石菖蒲引药入心，直达心络发挥通窍化湿之用。现代网络药理学研究表明，半夏及陈皮的活性成分具有的降压、抗炎、抗动脉粥样硬化等功效[10]。若痰浊兼气虚，严夏则常选用五指毛桃配伍石菖蒲，取五指毛桃健脾补肺之效，加强中焦脾胃的运化，以助化痰浊之功。当气滞与瘀血病机共同出现时，严夏常用枳壳配伍赤芍，以枳壳行滞之力配合赤芍散瘀止痛之效，或用陈皮、枳壳配伍川芎，既活血又可行气。现代网络药理学研究表明，赤芍的有效成分可通过活性氧物质的代谢、血液循环的调节、血管收缩的调节等过程发挥治疗冠心病的作用[11]。当痰浊证与瘀血证并存时，严夏常将法半夏与赤芍、川芎相配，石菖蒲与川芎相配，使前后二药互相为用，使燥湿化痰、行气活血之效相得益彰。

由此可见，严夏在临床施治中，针对复杂病机常将不同功效的中药相配伍，故“通”与“调”亦可理解为对痰瘀的通导与气血的调和之法。

3.4 高频药物聚类分析聚类分析结果显示，严夏治疗冠心病的高频药物可聚为4类。

第Ⅰ类组方为党参、黄芪、苍术、白术、炒薏苡仁、麦芽、茯神、白芍、山茱萸肉、金樱子、淫羊藿。该方适用于气阴两虚、痰浊闭阻证。此组方中以党参、黄芪益气养心为君，以培补中气、宗气，辅以苍术、白术、炒薏苡仁、麦芽健脾开胃化浊为臣，同时加入茯神引诸药入心经，佐以白芍、山茱萸肉、金樱子补肝涩精，加入淫羊藿补肾壮阳，阴得阳助则泉涌不竭。该方重视中焦脾胃气机中枢的调和，补气兼以化痰，敛阴兼以培阳，通补兼施，共奏益气养心、化浊燥湿之功，体现了严夏学术思想中通阳与调和的要点。

第Ⅱ类组方为甘草、茯苓、川芎。此组方常广泛应用于各痰湿闭阻、气滞血瘀证。其中的茯苓淡渗甘补，既可渗湿化饮祛邪，又可健脾以扶正，还可宁心安神；川芎为血中之气药，既可活血祛瘀，又可行气导滞，二者配伍为用，健脾又行气，活血又化湿。

第Ⅲ类组方为柴胡、郁金、牛膝、水蛭、降香、葛根、决明子。该方适用于气滞心胸、心血瘀阻证。因气为血之帅，故此组方中以柴胡、郁金疏肝理气为君，臣以牛膝、水蛭、降香化瘀通经，加葛根以升发清阳，决明子降浊止痛，升降相因。同时，柴胡行滞理气以畅中焦之气机，牛膝、降香导瘀下行以通下焦之滞。如此则气机通畅，瘀血可除。诸药共奏温阳运气、活血通络之效，可使血液畅行，达气血平衡的目标。

第Ⅳ类组方为五指毛桃、丹参、赤芍、陈皮、法半夏、石菖蒲、枳壳。该方适用于气滞血瘀、痰浊闭阻之证。方中重用五指毛桃为君，以补益心气，辅以丹参、赤芍活血化瘀，陈皮、法半夏燥湿化痰为臣，加入石菖蒲一味引药入心经，兼有化痰开窍之力。气为血之帅，故此处以枳壳、陈皮理气行滞，助化痰散瘀。诸药相配，补治结合，攻守兼顾，可收运气活血、化浊开窍之功。

《素问·调经论》云：“血气不和，百病变化而生”[4]152。气血不和乃为疾病发生的内在因素，因此严夏立足于气血平衡理论，在冠心病的治疗中注重通调之法，将辨病与辨证相结合，随证加减。

本研究通过挖掘严夏主任医师治疗冠心病有效组方的用药规律，并结合其学术思想进行解释探讨，以期为冠心病的中医临床用药提供思路，并对未来探索中药治疗冠心病的分子生物机制等基础研究提供用药方案的参考[12]。但因现代数据挖掘仅分析了常用中药的特点，只能提供用药的大体趋向，而临床上病患的病情千变万化，故在临床应用上仍应因人、因时、因地制宜，结合病患的四诊特点辨证论治。