颊针联合穴位注射治疗鼻咽癌放化疗后听力损伤的疗效观察

刘敏，彭桂原

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405；2.广东省中医院，广东广州 510120）

目前，在中晚期鼻咽癌的治疗中，临床上常使用诱导化疗联合适形调强放疗的方式进行治疗。虽然其使鼻咽癌患者的生存时间得到明显的延长，但不可避免地会产生相应的并发症，其中，听力损伤已成为鼻咽癌放化疗后第二常见的后遗症[1]。随着对放化疗后听力损伤患者的生存质量的广泛关注，对其有效的治疗方法仍在积极探索中。2021年以来，我们采用颊针联合穴位注射治疗鼻咽癌放化疗后所致听力损伤患者22例，取得较好的疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组 选取2021年1月至2021年10月在广东省中医院耳鼻喉科门诊接受治疗的鼻咽癌放化疗后听力损伤患者，共44例（88耳）。采用随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组，每组各22例（44耳）。本研究符合医学伦理学要求并通过广东省中医院伦理委员会的伦理审查批准（审批号：YF2021-201）。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准 （1）鼻咽癌的诊断标准：参照《中国鼻咽癌放射治疗指南（2020版）》[2]。①症状：血涕、耳鸣及听力下降、鼻塞、头痛、面部麻木等；②体征：颈部肿块、鼻咽肿物、颅神经受侵的表现等；③辅助检查：鼻咽部增强CT和（或）磁共振成像（MRI）、血EB病毒DNA（EB-DNA）、正电子发射型计算机断层显像（PET）检查等支持诊断；④组织病理学检查明确诊断。（2）放化疗后听力损伤的诊断标准参照文献[3]：①至少在相邻的两个频率听力下降≥20 dBHL的感音神经性听力损失，并可伴耳鸣、耳闷胀感、耳周皮肤感觉异常等；②鼻咽癌放化疗1年后。

1.2.2 纳入标准 ①年龄范围为18～75岁，性别不限；②符合鼻咽癌诊断标准，接受放疗或者放疗+化疗1年以上；③符合放化疗后听力损伤的诊断标准；④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.2.3 排除标准 ①其他神经系统疾患引起的听力下降患者；②患有凝血功能障碍的患者；③妊娠期妇女；④无自主判断力，不能配合治疗的患者；⑤对甲钴胺片或甲钴胺注射液过敏的患者。

1.2.4 脱落标准 ①非因不良反应或疗效不佳而自行退出试验的患者；②治疗及随访期间因各种原因失访的患者。

1.2.5 受试者终止研究标准 ①试验过程中出现严重不良事件，研究者从医学角度考虑，认为有必要终止试验的患者；②自己要求停止试验的患者；③试验过程中出现其他严重的合并疾病的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 给予口服甲钴胺片治疗。用法：甲钴胺片[弥可保，卫材（中国）药业有限公司生产，批准文号：国药准字H20030812；规格：0.5 mg/片]口服，每次1片，每日3次。疗程为4周。

1.3.2 治疗组 在对照组的基础上给予颊针联合穴位注射治疗。（1）颊针。针刺选穴：选取头穴、颈穴和上颈穴；操作方法：选取规格为0.20 mm×25 mm的毫针，均垂直于颧弓方向，向头部平刺，深度0.5寸。（2）穴位注射。取穴：选取双耳听宫穴+翳风穴。注射用药：选用甲钴胺注射液1 mL（与弥可保同批次，剂型不同）。操作方法：首先让患者取坐位，暴露耳部；然后，医师嘱咐患者张口，取耳屏正中与下颌骨髁突之间的凹陷处（即听宫穴处），用安尔碘行皮肤消毒，然后使用5 mL注射器（5号长针头）进行穴位注射。注射深度为1～2 cm，不断询问患者是否有得气感，待患者肯定回答后，在回抽无回血后才缓慢推注，每穴注射0.5 mL。翳风穴取耳垂后方、下颌角与颞骨乳突之间的凹陷处，操作同听宫穴。以上治疗每周3次。疗程为4周。

1.4 观察指标

1.4.1 听力改善情况评价 所有患者在接受治疗前及治疗4周后予以纯音听力测试（PTA）检查，测试均采用升五降十法，最后取500 Hz、1 000 Hz、2 000 Hz、4 000 Hz对应的听阈值相加除以4，据此可以计算出患者的听力损失值，进而评定患者的听力改善情况。

1.4.2 耳鸣改善情况评价 采用耳鸣残疾评估量表（THI）评价患者的耳鸣改善情况，THI评分越低，说明患者的耳鸣改善情况越好。

1.5 统计方法 应用SPSS 23.0统计软件进行数据的统计分析。非正态分布计量资料用中位数和最大值、最小值[M（PMax，PMin）]表示，组间比较采用非参数秩和检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验，等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者的基线资料比较 表1结果显示：2组患者的性别、年龄、病程、听力损失类型等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 2组鼻咽癌放化疗后听力损伤患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients with hearing impairment after chemoradiotherapy for nasopharyngealcarcinoma [M（PMax，PMin）]

2.2 2组患者的听力改善情况比较 表2结果显示：治疗前，2组患者的左右听力PTA值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗4周后，2组患者的左右听力PTA值均较治疗前有所改善（P＜0.05）；但治疗后组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明观察组患者的听力改善程度与对照组相当。

表2 2组鼻咽癌放化疗后听力损伤患者的听力改善情况比较Table 2 Comparison of hearing improvement between the two groups of patients with hearing impairment after chemoradiotherapy for nasopharyngealcarcinoma [M（PMax，PMin），dB]

2.3 2组患者的耳鸣改善情况比较 表3结果显示：治疗前，2组患者的耳鸣THI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗4周后，2组患者的耳鸣THI评分均较治疗前改善（P＜0.05），且观察组患者对耳鸣THI评分的改善作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表3 2组鼻咽癌放化疗后听力损伤患者的耳鸣改善情况比较Table 3 Comparison of tinnitus improvement between the two groups of patients with hearing impairment after chemoradiotherapy for nasopharyngeal carcinoma [M（PMax，PMin），分]

3 讨论

鼻咽癌放化疗后引起的听力损伤的发病机制暂无统一的说法，一般根据症状来推导可能损伤的部位，如表现为传导性听力损伤，损伤部位可能在咽鼓管软骨、中耳血管和淋巴管的内皮细胞、纤毛黏液系统、周围肌肉组织或神经等。电离辐射损伤了上述部位后，易导致组织液渗出，淋巴回流障碍或分泌物排出困难，进而形成分泌性中耳炎[4]。再者，若表现为感音神经性听力下降，则损伤部位大多在内耳；其原因在于，顺铂是治疗鼻咽癌的常用化疗药物之一，具有耳毒性，常对耳蜗感受器及其支配的神经末梢产生不可逆的损伤。据报道，放疗亦会使内耳的外毛细胞受到损害[5]。总之，其发病机制复杂，至今尚无明确的共识，且缺乏有效的治疗措施。

中医学认为，鼻咽癌放化疗后引起的听力损伤属于“耳闭”“耳鸣”“耳聋”等范畴。病机方面，《柳宝诒医案·诸窍》指出：“病后渐觉耳聋，……此由痰气阻塞清窍。”在疾病发展初期，鼻咽癌放化疗后的听力损伤常表现为放射性中耳炎，其致病因素为痰气阻塞清窍，耳部症状多表现为堵塞感，稍有耳鸣。而在鼻咽癌放化疗后的听力损伤后期，临床症状常表现为听力不断下降，舌暗红或有瘀斑，苔白或腻；其基本病机在于气血瘀滞，耳脉闭塞，耳窍失养，故而形成一系列的听力损伤问题。

在治疗上，颊针是一套以生物全息理论为指导的微针系统。对于听力损伤的治疗，根据全息理论，取头穴治疗，颊部全息系统中“头”定位在颧弓上缘，耳尖前1寸处，在治疗过程中，可以不采用精准定位为唯一标准[6]。除此之外，由于放射治疗部位的特殊性，中晚期鼻咽癌患者治疗后其颈部会不可避免地受到损害，表现为颈部坚硬、疼痛等症状，本着“治病必求其于本”的原则，通常选取颈穴及上颈穴治疗。在操作中，也不必强求精准定位，如上颈穴定位在颈穴上方颞骨切迹处，实则精确对应于人体第2颈椎棘突处，若查体发现第2颈椎椎旁压痛明显，则在上述定位稍上方进针；颈穴亦是如此，即颈穴定位在第7颈椎棘突，若第7颈椎椎旁压痛明显，亦可在颧弓根上缘处调整进针的方向。在进针前，应先找到压痛点，并不断询问患者症状改善情况，酌情改变进针方向。其次，颊针治疗显效迅速，可快速缓解患者紧张情绪，易于为患者所接受。在临床上，对鼻咽癌放化疗后造成听力损伤的患者实施颊针联合穴位注射治疗，能够显著改善患者的听力状态及耳鸣情况。

穴位注射作为中医特色疗法之一，广泛运用于耳鸣耳聋的治疗中。甲钴胺作为一种内源性维生素B12，具有改善神经元传导的作用。听宫穴位于耳屏正中与下颌骨髁突之间的凹陷处，翳风穴位于下颌角与颞骨乳突之间的凹陷处，两者皆在耳周。局部穴位注射听宫、翳风穴，能有效地刺激周围的神经，调整经络气血运行，且局部作用能够直达病灶，在提高药物利用度的同时，也能够达到迅速营养神经、改善局部血液循环的目的。

研究表明，鼻咽癌放化疗后以混合性听力损伤为主，传导性听力损伤由放疗引起，其发病高峰在1年内，其后会随着咽鼓管功能的恢复得到改善[7]；而对于采用调强放疗和以顺铂为主化疗的患者，感音神经性聋（SNHL）的发生率可能会增加。据报道，SNHL的发生率在放化疗后引起的听力损失中占三分之一，常表现为渐进性及可持续性，在首次放化疗1年后其阈值改变明显[8]，故本研究选择的观察对象均为首程放化疗1年以后并发听力损伤的患者。本研究结果表明，治疗组和对照组在治疗后的纯音听阈测试效果相当（P＞0.05），但就其中位数来看，2组患者的听力损失值均有不同程度的减少（P＜0.05），说明甲钴胺有预防鼻咽癌放化疗后听力损伤继续恶化的作用。其次，本研究发现，治疗4周后，2组患者的耳鸣THI评分均较治疗前改善（P＜0.05），且观察组患者对耳鸣THI评分的改善作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），表明颊针联合甲钴胺穴位注射对放化疗后造成的耳鸣具有显著疗效。其机制可能是由于颊针可以上调胆囊收缩素八肽（CCK-8）和β-内啡肽（β-EP）在脑脊液中的含量[9]。同时，在颊针的治疗过程中，找到颈部定位点，嘱咐患者运动颈部，可以改善其血液循环，促进内耳及中耳功能的恢复。

综上所述，颊针和甲钴胺穴位注射对鼻咽癌放化疗后造成的耳鸣疗效显著，同时可以减轻和减缓鼻咽癌放化疗后所造成的听力损害。