双通道脊柱内镜下腰椎融合术

肖智勇 吴永超

腰椎椎间融合术(LIF)是一种通过将移植物植入椎间隙来促进脊柱融合的手术策略。研究表明，LIF具有更宽大的植骨床和前柱优良的生物力学支撑，比后外侧腰椎融合手术具有更好的临床效果、更高的融合率和更低的再手术率[1]。根据入路方式不同，LIF通常分为后路腰椎间融合(PLIF)、经椎间孔腰椎间融合(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)、前路腰椎间融合(ALIF)、外侧腰椎间融合(LLIF)、斜外侧入路腰椎融合(OLIF)[2-6]，其中TLIF是目前最为常用的手术方式。

传统开放TLIF对组织的剥离和损伤相对较大，随着病人对微创手术需求的增加、手术设备的更新和手术医生微创技术的提高，目前微创TLIF(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)的手术比例逐步提高。MIS-TLIF包括各种微创拉钩、通道、管道和内镜下的TLIF手术，其中内镜下LIF(endoscopic lumbar interbody fusion，Endo-LIF)因为皮肤切口小、组织牵拉挤压少、手术照明放大好、视野清晰等优势，在近年得到迅猛的发展[7-8]。

Endo-LIF根据使用的内镜和方式的不同分为：椎间盘镜下腰椎融合术(microendoscope-assisted TLIF,ME-TLIF)，经皮单轴脊柱内镜下腰椎融合术，双通道内镜下腰椎融合术(biportal endoscopic lumbar interbody fusion,BELIF)。

BELIF是单侧双通道内镜(unilateral biportal endoscopy,UBE)单纯减压技术上发展而来。与经皮单轴脊柱内镜不同，UBE将观察通道和工作通道独立分离，通过持续液体灌注保持视野清晰。由于其具备独立的观察及工作通道，UBE具备更广阔的操作视野及更加灵活的操作，相对于单轴内镜，UBE学习曲线更短，更容易被掌握，疗效确切。随着UBE技术理论的完善、相关手术器械和手术技术的不断更新优化，UBE被越来越多地用于脊柱退行性疾病的治疗[9]，包括BELIF。

本文就BELIF的历史、技术要点、适应证、禁忌证、临床疗效及并发症等几方面进行综述，并讨论其优点、不足和未来的发展前景。

一、BELIF发展历史

BELIF发展历史较短。最早Osman[10]于2012年报道采用椎体间打压植骨自体松质骨结合经皮椎弓根螺钉系统内固定治疗60例，包括腰椎退变性椎间盘疾病、合并椎管狭窄的腰椎节段不稳及腰椎滑脱等，通过使用单轴内镜、单侧双通道内镜及双侧双通道内镜进行腰椎减压固定融合并取得良好临床效果，这是历史上首次报道使用双通道脊柱内镜进行腰椎椎体间融合手术。Heo等[11]于2017年首次提出了UBE并开始运用于腰椎椎体间融合手术，BELIF成为一种新的微创腰椎融合手术方式逐渐被人们所认识[12-13]。

二、BELIF技术要点

BELIF最常用两种入路分为后外侧入路和经Kambin三角入路[14]。在后外侧入路中，通常使用旁正中切口进入中央管及侧隐窝。这种方法应用最广泛，因为大多数脊柱疾病都涉及中央和/或侧隐窝区的神经压迫。在经椎间孔入路中，通常采取远外侧切口，操作器械进入Kambin三角椎间孔外侧区。该入路方式可以直接进入椎间孔，适用于单纯一侧椎间孔疾病或继发于腹侧椎间盘病变的侧隐窝或中央管狭窄压迫。由于该入路方法处理侧隐窝或中央管狭窄的能力有限，不适用于病理性增生病变，如小关节增生及黄韧带肥厚。

BELIF与MIS-TLIF类似，手术通常采用全身麻醉或硬膜外麻醉。使用无菌生理盐水作为冲洗液，冲洗盐水袋底部与操作平面高度约60～70 cm。为保持操作通道水流通畅，术中全程应给予适量肌松，为减轻术中出血影响操作，根据病人个体身体健康状况收缩压通常维持在90～100 mmHg。病人取俯卧位，于透视下行体表定位，以左侧手术入路为例，在同侧上下椎弓根外缘做两个纵向皮肤切口，头侧切口作为内镜观察通道入口，尾侧切口作为操作器械工作通道入口。头侧皮肤切口靠近上位椎体椎弓根外缘，旁开棘突正中3.0 cm (根据病人体形，因人而异),长度约0.5 cm，镜下融合完成后，头侧切口外移不共用通道方便置钉,术毕内镜通道可放置引流管，密封不渗漏。尾侧切口位于下位椎体椎弓根外缘旁开棘突正中约4cm(根据病人体形，因人而异)，皮肤切口长约1.5 cm，尾侧切口可作为共用置钉通道。深度达筋膜层，插入逐级扩张管扩张软组织通道，使用T柄剥离椎板骨面软组织。内镜与工作通道的交点位于上位棘突根部与椎板的下缘交界处。使用等离子刀头剥离上位椎板及下位椎板上缘，切除下关节突及部分上关节突，显露黄韧带起点和止点。如果有中央和对侧椎管狭窄，可以做单侧入路双侧减压(unilateral laminectomy bilateral decompression，ULBD)，取棘突腹侧和对侧下关节突部分骨质。术中收集减压骨质作为植骨材料。

切除手术侧黄韧带。使用等离子或射频刀头进行椎管内软组织清理和止血，切除突出椎间盘，扩大侧隐窝，确保神经减压充分。然后在内镜下使用髓核钳和铰刀处理椎间隙，使用终板刮、刮匙处理终板，提供有效植骨床。随后在内镜监视下将装有自体骨的椎间融合器植入椎间隙，将剩余自体骨和同种异体骨经植骨漏斗植入椎间隙并夯实，明胶海绵封堵纤维环破口，内镜下探查有无碎骨屑残留于神经根周围，确认神经周围无骨屑残留。

如有中央椎管、对侧椎管狭窄，在手术侧充分减压后，再经棘突根部至对侧椎板下去除对侧黄韧带，切除对侧部分小关节，完成对侧神经根显露减压。最后经皮置入椎弓根螺钉完成固定。

三、BELIF适应证、禁忌证

理论上BELIF适应证同MIS-TLIF和开放腰椎融合手术，包括初发及复发性腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、腰椎不稳、腰椎假关节、退变性脊柱侧凸、椎间盘源性腰痛疾病等。其禁忌证包括Ⅱ度以上腰椎滑脱、严重多节段骨性椎管狭窄等。

四、BELIF的优点与不足

脊柱内镜下融合具有以下优点：(1)镜下融合创伤更小；(2)手术视野放大，照明好，可媲美显微镜，避免手术者长时间低头；(3)由于可视化操作，终板处理的质量更好，有助于提高融合率；(4)镜下融合在某些不能全麻的病人，局麻也可以完成[7,15]。而双通道融合不仅具备以上优势，还可用开放手术器械，高效灵活，减压广泛；全可视下操作，安全；内镜可伸入椎间隙，终板处理面积大，可提供更大的有效植骨床面积；学习曲线短，可利用开放手术经验；可利用现有骨科手术工具，如关节镜和开放手术器械；微创，可充分利用手术切口经皮置入椎弓根螺钉[16]。

与单轴内镜下融合手术相比，BE-LIF可采用开放手术的传统入路，对于有开放手术经验的医师来说，学习曲线比较平缓，较易熟练掌握[17]。内镜可伸入椎间隙，终板处理面积大，可提供更大的有效植骨床面积。该术式除了使用射频刀头，其余手术设备均可使用开放手术的器械，无需另外购置，节省费用。内镜系统采用关节镜手术系统，无需单独购置，能开展开放手术的基层医院也能够快速开展BELIF手术。然而，与单轴内镜相比，BELIF存在较多的软组织剥离及相应损伤。

与MIS-TLIF手术相比,BELIF采用两个经皮通道，两个通道均无管道限制，对切口及椎旁肌无扩张挤压。内镜和操作器械呈“V”形，且相互分离，互不干扰，可随意倾斜和移动，操作方便灵活，活动空间大。持续的压力水流灌注有助于形成工作空间，减少出血并保持清晰的手术视野。术中可利用普通手术器械进行减压操作，工作效率高且费用低，且可充分利用手术切口经皮置入椎弓根螺钉。

与传统开放手术相比，BELIF可极大减少椎旁肌的剥离，无需破坏棘突上肌肉附着点，有效减轻术后近期疼痛，术后腰背肌僵硬变性导致的腰背部慢性疼痛应有所好转，但目前仍缺乏长期临床观察结果[18]。传统开放手术具有减压彻底、效果确切等优点，但其创伤大、出血多，通常需要剥离棘突上肌肉附着点，同时会损伤脊神经后支，导致多裂肌和最长肌的失神经萎缩，引发术后的慢性腰痛。在处理椎间隙方面，传统开放手术通过刮匙的手感，判断椎体软骨终板刮除情况，而BELIF可以在内镜直视下处理软骨终板，防止骨性终板破坏，后期导致融合器下沉。使用30°内镜有助于减压对侧神经根。传统开放手术常过多破坏关节突关节，而BELIF手术通过放大操作视野可以精准减压，从而减少对骨性结构的破坏。相对于传统开放手术，BELIF也存在不足之处，如其需要更长的手术时间，具有更陡峭的学习曲线，在持续水流灌注下，骨营养因子及潜在的骨质丢失可能会影响椎体间融合[12]。

五、BELIF疗效

Kang等[19-20]、Park等[21]研究表明，BELIF与传统开放手术具有同样的疗效，术后随访病人腰腿痛等临床症状明显改善，术后VAS及ODI评分较术前明显降低。在经历至少1年的随访后，其椎间融合率为58．8%～100%。BELIF最常见的手术节段为L4/5。平均手术时间为152.4～170.46分钟。平均估计失血量为85.5～190.3 ml。尽管这些研究中VAS评分的评估时间不一致，但所有研究均表明，在最终随访时，术后病人总体疼痛、腰腿痛的VAS评分较术前显著改善。

根据Kim等[12]报道的一项回顾性研究表明，对于单节段退变性与峡部裂性腰椎滑脱病人行TLIF手术，与MIS-TLIF相比，BELIF在术后早期腰背痛改善、缩短住院时间及病人术后早期下床方面更有优势，此外，BELIF在术后腰腿痛VAS及ODI评分、椎间融合率、手术时间、并发症发生率方面与MIS-TLIF无明显差别。因此，BELIF作为MIS-TLIF一种可行的替代方案，在病人术后早期康复方面能达到更好的临床效果。

六、并发症及相应处理

BELIF手术并发症主要包括微小硬膜撕裂、神经刺激、短暂性神经根麻痹及术后硬膜外血肿[19,22-23]。可以在硬膜外放置引流管预防硬膜外血肿。偶发微小硬膜撕裂可以使用TachoSil(一种可吸收纤维蛋白黏合片)和非穿透性夹子直接修复。通常这些并发症经过药物治疗和卧床休息后均可得到改善。

BELIF作为一种全新的内镜下腰椎融合手术方式，能够为微创化腰椎融合手术提供一种新的方法，其疗效确切，但与传统开放手术、MIS-TLIF技术、单轴内镜下腰椎融合相比,其安全性及疗效尚缺乏高等级证据支持。需要多中心大样本的研究及长期随访来评估该技术的长期疗效。随着双通道脊柱内镜理论、技术及设备不断创新发展，今后必定会有更多的脊柱外科医师掌握此项技术，并进行高质量的相关临床研究，为BELIF技术更好地服务于广大病人提供更多的循证医学证据。