中医药在核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎中的作用

王晗笑， 陈欣菊， 赵 晴， 赵文霞

1 河南中医药大学 第一临床医学院， 郑州 450000； 2 河南中医药大学第一附属医院 脾胃肝胆科， 郑州 450000

目前全世界内约有2.48亿人感染HBV，我国作为拥有约13.60亿人口的大国，HBsAg阳性人数约7460万(5.49%)[1]。全球每年HBV感染相关死亡人数约88.7万，其中肝硬化与肝细胞癌(HCC)分别占52%和38%[2]。目前我国乙型肝炎疫苗首针及时接种率和覆盖率已达到世界卫生组织提出的“2030年消除病毒性肝炎作为重大公共卫生威胁”目标。HBV流行率在国内也呈逐年下降趋势[3]，为了进一步响应世界卫生组织提出的号召，仍需关注被HBV持续感染的慢性乙型肝炎(CHB)患者的中西医治疗。以核苷(酸)类似物(NUC)抗病毒药物为主的CHB西医治疗已有重大临床突破，然而仍存在一些不足之处。近些年中药作为拥有多通路、多靶点等独特优势的治疗手段，能够在一定程度上提高NUC对CHB的治疗效果。

1 NUC治疗CHB的现状

1.1 NUC的分类与简介 目前我国上市抑制HBV复制的NUC有六种:(1)拉米夫定，可有效抑制HBV复制，3年耐药率在50%以上[4]，对妊娠期患者相对安全[5]。(2)阿德福韦酯(ADV)，长期服用可致范可尼综合征伴骨软化症，具有肾毒性[6]，小剂量诱导的肾毒性在停药或减药后可逆转[7]。(3)替比夫定，能够改善肾功能，并在一定程度上预防肝移植患者肾衰竭[8]，会短暂、自限性升高服药者的肌酸激酶[9]，对妊娠期CHB患者较为安全[5]。(4)恩替卡韦(ETV)，可较好抑制HBV复制，且耐药率低、安全性较高[10]，会导致乳酸酸中毒，是临床一线用药。(5)富马酸替诺福韦酯，是妊娠期CHB患者的首选用药[5]，其耐药率低，有较强抑制HBV复制作用，具有肾毒性并可降低骨质密度[11]，作为临床一线用药，长期服用需持续关注肾功能及骨质情况。(6)富马酸丙酚替诺福韦，其丙氨酸转氨酶正常转化率更高，无耐药发生，且有更好的骨骼、肾脏安全性[12]，是临床一线用药。

1.2 NUC治疗CHB存在的问题

1.2.1 无法彻底根除HBV DNA HBV DNA是一种部分松弛环状双链DNA(relaxed circular DNA，rcDNA)，两条链的缺口在肝细胞核内DNA聚合酶的作用下被补齐后转化为共价闭合环状DNA(cccDNA)，并为前基因组RNA提供转录模板，新合成的前基因组RNA可逆转录生成rcDNA，rcDNA经修饰后作为感染性病毒粒子被释放。NUC可抑制前基因组RNA的逆转录进而减少rcDNA合成，从而有效抑制HBV DNA复制，致使CHB患者血清中的病毒含量减少，甚至低于检测下限，然而NUC并不靶向cccDNA的转录[13]，加之cccDNA半衰期较长(约40 d)[14]，以及机体对HBV的特异性免疫反应较弱[15]。综上所述，将cccDNA彻底从体内清除十分困难，临床追求的目标也仅是实现CHB的功能性治愈。

1.2.2 HBeAg血清转换率较低 经NUC治疗的HBeAg血清转换率较低可能与以下两个方面有关：(1)HBeAg血清转化与cccDNA数量及转录活性相关[16]，然而NUC不靶向cccDNA转录[13]。(2)HBeAg作为免疫调节蛋白，在可能通过诱导TGFβ表达，将幼稚T淋巴细胞转化为调节性T淋巴细胞，进而抑制包括T淋巴细胞在内的多种细胞的免疫功能[17]，致使HBV感染趋于慢性化[18]的同时，肝脏的免疫反应亦会反向影响HBeAg的血清转化。有研究[19]发现，HBV特异性CD4+T淋巴细胞反应的增强可能有利于清除HBeAg。然而NUC调节免疫反应作用较弱，当NUC联合免疫调节剂治疗CHB时，有更高的HBeAg血清转换率[20]。

1.2.3 HBV DNA载量较低时仍存在肝脏炎症和纤维化并向肝硬化进展 HBV基因、蛋白促进肝星状细胞(HSC)活化，活化的HSC(aHSC)转化为肌成纤维细胞，迁移至肝脏炎症部位并分泌包括TGFβ在内的多种细胞因子及细胞外基质(ECM)以推进肝脏炎症与纤维化，此时来自肝纤维化微环境和受损上皮细胞的旁分泌信号以及由aHSC分泌的ECM蛋白亦可反向诱导HSC活化[21]，形成HSC活化-分泌-HSC活化正反馈回路。HBV感染作为刺激HSC活化的导火索，在被NUC清除至检测下限后，HSC活化正反馈回路持续运转并诱导肝脏炎症和纤维化，并向肝硬化进展。

1.2.4 HBV DNA载量较低时肝脏仍向HCC进展 NUC抑制HBV复制可有效延缓HCC的发展过程并降低其发生率，然而在HBV DNA较低时，仍有部分CHB继续向HCC进展，其原因可能为HBV相关HCC除HBV持续感染外，还有多个促进因素，如：(1)HBsAg可能通过下调TGFβ/Smad途径[22]，以及激活IL-6/STAT3信号通路介导HCC发展[23]。(2)HBV核心蛋白可能通过诱导干扰素(IFN)和细胞因子产生，进而诱导持续性HBV感染和HCC发生[24]。(3)aHSC是HCC肿瘤微环境(TME)的关键组成部分，可分泌多种生长因子和细胞因子与肿瘤细胞发生复杂串扰以促进肿瘤细胞的增殖、迁移、血管生成和化学抗性[25]。此外，aHSC在TME中可改变ECM硬度、激活上皮间质转化以及减少免疫监视等推动HCC发展[26]。(4)外泌体可通过改变内皮细胞的生物学特性、传输原肿瘤信号、逃避抑制信号、为肿瘤细胞提供能量、诱导血管生成、活化上皮间质转化过程、改变ECM硬度等，塑造TME以促进HCC发展[27]。(5)在TME中免疫细胞功能与脂质代谢异常二者关系密切，可能共同参与了HCC的发展过程[28]。

2 CHB的中医药治疗

2.1 中医对于CHB的认识 中医认为CHB的病因病机不外乎机体正虚，湿热疫毒侵袭肝脏，引起湿热毒瘀相互搏结，肝失疏泄条达，日久耗伤气血，损伤脾肾。病性虚实夹杂，中医治疗也多从清热利湿活血，疏肝健脾补肾作为切入点[29-30]。

2.2 中药治疗CHB的应用及机制

2.2.1 抑制HBV DNA复制 中药可能通过调节机体免疫功能抑制HBV DNA复制，并在一定程度上提高NUC抑制HBV DNA复制的作用。国内有多个主持CHB重大传染病防治课题的团队对此进行了研究，如高月求团队[31]提出灵猫方可能通过诱导维甲酸诱导基因RIG-I表达，恢复RIG-I-IFNβ信号通路，进而促进IFN合成以增强天然免疫功能，达到抑制HBV复制效果。周大桥团队[32]表明补肾清透方能够在一定程度上抑制HBV复制，并可升高受试者血清中IL-2、TNFα、IFNγ含量，降低IL-4、IL-10水平提高机体细胞免疫功能。另有研究[33]发现，与ADV单独治疗CHB相比，ADV联合苦参素治疗CHB可显著降低HBV DNA载量，提高免疫力，改善肝功能，延缓肝硬化发展。

中药可通过调节细胞免疫因子表达，以及干扰HBV DNA转录过程达到抑制HBV DNA复制的效果。板蓝根多糖可能通过激活HepG2.2.15细胞系JAK/STAT信号通路，以及诱导抗病毒蛋白表达以增强细胞IFNα表达，从而减少细胞内外HBsAg、HBeAg及HBV DNA水平[34]。姜黄素可能通过诱导HepG2.2.15细胞系中cccDNA结合组蛋白的去乙酰化，破坏HBV cccDNA稳态、抑制HBV mRNA的转录和蛋白的表达并减少DNA复制[35]。麻黄汤可能通过干扰HepG2-NTCP细胞和PXB细胞HBV核衣壳掺入病毒粒子的过程，达到抑制HBV产生的目的[36]。

2.2.2 降低HBeAg水平 高月求团队[37]发现补肾健脾方能明显降低ETV经治HBeAg阳性CHB患者的HBeAg水平，降低NKG2A+NKT、PD-1+NKT细胞比例，升高NKT细胞、IFNγ+NKT细胞比例，提出补肾健脾方可能通过调节免疫抑制HBV；该团队亦发现紫叶丹胶囊能明显改善ETV经治HBeAg阳性CHB患者的临床症状，提高HBeAg下降水平，然而HBeAg血清学转换率未有明显提高，可能与低样本量及较短治疗时间相关[38]。周大桥团队[39]发现凉血滋肾益气颗粒可能通过正向调节CHB患者的树突状细胞、淋巴细胞亚群免疫调节细胞，以此改善免疫功能，激活T淋巴细胞免疫状态，降低HBV DNA载量，提高HBeAg阴转率。另有随机对照试验表明，与ADV单药治疗CHB相比，ADV联合中药(调肝健脾和血方、调肝解毒化湿方)治疗CHB有更高的HBeAg清除率和安全性[40]；与ETV单药治疗CHB相比，ETV联合调肝益脾颗粒、调肝健脾解毒颗粒治疗CHB有更高的HBeAg清除率和安全性[41]。

综上所述，中药可能通过调节机体免疫功能，有效降低CHB患者血清HBeAg含量，以及加强NUC降低血清HBeAg水平，然而目前针对中药是否可以提高HBeAg血清置换率的证据尚不一致，需要更多临床试验进行验证。苦参素可抑制HepG2.2.15细胞分泌HBsAg和HBeAg，提高ConA诱导的肝炎小鼠脾细胞中IFNγ和IL-6的产生，增加LO2细胞增殖并减少ConA诱导的细胞凋亡，有显著保肝和抗HBV作用[42]。巴戟天加工多糖抑制Hep2.5.5细胞分泌HBeAg的效果强于ETV，可刺激LO2肝细胞的增殖并抑制由ConA诱导的细胞死亡，具有较好的保肝作用[43]。肝龙胶囊可能通过激活HepG2.2.15细胞JAK2-STAT3信号通路，从而发挥良好的抗HBV作用，能够抑制HBeAg、HBsAg的分泌以及HBV DNA的复制[44]。

2.2.3 延缓肝纤维化、肝硬化发展 中药可延缓HBV相关肝纤维化、肝硬化发展，提高NUC治疗效果。周大桥团队[45]表明，ETV联合软肝颗粒治疗重度肝纤维化CHB患者，可有效改善FIB-4、多普勒超声半定量和肝脏病理评分，且改善程度优于ETV单独治疗，提出ETV联合软肝颗粒可提高肝纤维化逆转率。顾宏图等[46]研究表明，ETV联合扶正化瘀片治疗肝纤维化CHB患者，可逆转肝纤维化Ishak分期，改善肝组织学活动指数炎症分级，且改善程度优于ETV单独治疗，并具有更高的安全性。陈香妮等[47]研究显示，桃红化浊汤联合ETV治疗CHB肝硬化可提高临床疗效，改善患者临床症状和肝功能，抑制肝纤维化，且安全可靠。另有研究[48]表明，ETV联合扶正化瘀胶囊可改善CHB肝硬化患者的肝功能指数，降低Ⅲ型前胶原、透明质酸、Ⅳ型胶原、层黏连蛋白以及天冬氨酸转氨酶与血小板的比率指数等肝纤维化指标，降低中医证候积分，且疗效优于ETV单独治疗。

中药可通过抑制HSC活化，阻断HSC活化正反馈回路等途径延缓肝纤维化和肝硬化发展。芍药苷通过调节TGFβ1/Smad、mTOR/缺氧诱导因子-1α和JAK2/STAT6信号通路，抑制HSC活化、减轻ECM沉积，发挥抗纤维化作用[49]。虎杖苷通过抑制鞘氨醇激酶1信号传导以减弱HSC的增殖与活化，从而抑制肝纤维化[50]。丹酚酸A可通过抑制CCl4诱导的肝纤维化大鼠模型体内PI3K/AKT/mTOR信号通路以防止HSC活化、减少ECM产生，以及调节Bcl-2/Bax和caspase-3/cleaved caspase-3信号通路防止肝细胞凋亡以减轻肝纤维化[51]。扶正化瘀方抑制CCl4诱导的肝纤维化小鼠模型巨噬细胞的募集、活化以减弱HSC活化，从而实现抗纤维化作用[52]。

2.2.4 延缓HCC发展 中药可延缓HCC发展，笔者课题组[53]前期研究发现，扶正消瘤颗粒可显著改善肝动脉化疗栓塞术序贯射频消融术(radiofrequency ablation，RFA)后患者的生活质量，改善术后HCC组织的缺氧情况，降低缺氧诱导因子1α水平，下调血管内皮生长因子表达，抑制肿瘤血管生成。另有研究表明中药可加强NUC治疗HBV相关HCC的疗效。一项观察RFA联合益脾养肝方治疗HBV相关小肝癌临床疗效的研究[54]表明，RFA联合益脾养肝方的中医证候积分、炎症因子以及肿瘤标志物下降程度，肝功能指标改善程度以及临床综合疗效均明显优于RFA单独治疗。一项观察ETV联合康艾注射液治疗HBV相关中晚期HCC肝动脉化疗栓塞术后患者临床疗效的研究[55]发现，ETV联合康艾注射液治疗的各项凝血功能、肝功能指标改善情况，血清AFP水平，HBV DNA载量下降情况均优于ETV单独治疗，且肿瘤复发率低于ETV单独治疗。

中药可通过抑制HCC细胞的增殖转移，调节细胞的免疫活性以及促进细胞脂质相关代谢等抑制HCC的进展。复方苦参注射液通过调节SMMC-7721细胞中β-catenin/c-Myc信号通路，干预HCC细胞的代谢重编程和上皮间质转化过程，进而抑制HCC细胞的侵袭与转移[56]。复方叶下珠L通过诱导caveolin1自噬降解，调控Akt/GSK3β/β-catenin信号通路，进而抑制HBV相关HCC细胞的迁移与侵袭[57]。左金丸可能主要通过调控HCC细胞EGFR/MAPK、PI3K/NF-κB和CCND1信号通路，调节HCC细胞的增殖与存活[58]。甘遂半夏汤可能通过下调H22肿瘤模型小鼠AKT/STAT3/ERK信号通路以及抑制IL-1β和IFNγ表达水平，减少单核骨髓源抑制细胞的积累，从而表现出抗肿瘤免疫活性，广泛用于治疗HCC[59]。扶正消癥方通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体信号通路、促进花生四烯酸代谢和胆汁分泌等，以此促进脂质相关代谢，提高抗炎能力，从而干预大鼠HCC的发展[60]。

3 结语

HBV感染肝脏多趋于慢性化，通过多蛋白、通路促进肝脏炎症、肝纤维化、肝硬化、HCC的发展，NUC抑制HBV复制可有效治疗CHB及其相关并发症，然而彻底治愈CHB仍是临床需要攻克的目标。中药可通过多通路、多靶点干扰HBV DNA转录过程、调节机体免疫功能以降低血清HBV DNA、HBsAg、HBeAg水平；亦可通过阻断HSC活化、减少肝细胞凋亡以及抑制HCC细胞的增殖与迁移等，延缓CHB并发症的发生与发展，有效提高NUC的治疗效果，近年来逐渐为大众所熟知。然而由于中药种类数量繁多、作用通路复杂、临床遣方用药多变，目前针对中药治疗CHB作用机制的研究尚未完全成熟，仍需更多的临床试验对其进行更深层次的探究，为中药治疗CHB提供更有力的证据支持。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：王晗笑负责查找文献，撰写文章；陈欣菊、赵晴负责课题设计，修改文章；赵文霞负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。