标准化护理术语在临床护理实践中的研究进展

邢庆兰 姜 勇 周爱霞 任晓凤 姚萍萍 吕婷婷 杨春玲

临床护理实践过程中，护理人员记录的护理数据是对患者病情观察和实施护理措施的原始记载，客观记录了临床护士对患者个性化病情进行评估、诊断、计划、治疗、转归的情况，为临床、科研、教学提供了第一手资料。当前，由于缺乏统一的标准化护理术语，导致护理记录缺乏统一的规范用语和格式，直接影响护理数据的二次利用，限制跨领域、跨病种和跨语言间的信息互换和数据共享，限制护理学科的全面发展。随着大数据时代的到来和护理信息学的发展，标准化护理术语的统一和推进仍是国内外学者需要解决的重要护理问题。本文主要基于文献证据，对国际常用标准化护理术语的分类、应用现状、应用价值和推广过程中存在的问题进行高度概括，结合现实情况提出建设性意见，为引进和发展适用于我国现况的标准化护理术语提供理论借鉴。

1 标准化护理术语概念与分类

标准化护理术语是基于护理实践和护理学科的一套标准化语言，是指将护士对患者的护理诊断、护理干预、护理结局等用标准化的语言描述，其对临床护理数据的收集、表达、交流等至关重要[1]。国际护士协会曾明确指出：“护理学科如果没有自己的语言，在医疗卫生保健系统中的作用、价值和重要性就不会得到认可”[2]。尽管护理在历史上一直与医学诊断联系在一起，但是护士需要明确的语言，以更好地建立自己的标准，并影响指导实践的规则。目前国际上认可的标准化护理术语主要有以下几种，分别为NNN系统、国际护理实践分类系统(international classification of nursing practice，ICNP)、临床护理分类系统(the clinical care classi-fication system，CCC)、奥马哈系统(Omaha system，OS)等。

2 常见标准化护理术语临床应用现状

2.1 NNN系统

护理诊断分类系统(NANDA-I)、护理措施分类系统(NIC)、护理结局分类系统(NOC)合称为NNN[3]。NANDA-I首创性的提出护理诊断概念，对护理问题和护理现象进行命名、定义、描述、分类，用于描述日常工作问题的标准化语言。NIC主要使用通俗而标准的语言描述护理人员的治疗和干预措施[4]。NOC是对NIC和NANDA-I的补充，是一个标准化结局、定义和测量的综合量表。国外应用NNN较早，已在不同疾病(HIV、癌症、心力衰竭、精神紊乱)患者中进行了相关研究[5-6]，研究结果证明NNN有利于专业知识间的沟通、有利于提供完整持续的照护措施、促进了临床护理评估、措施干预和效果评价的运行[7]。我国对NNN认识和研究起步晚，近年来吴袁剑云博士将标准化护理术语引入中国，提高了护理人员对标准化护理语言的认知，加快了我国标准化护理语言的发展与应用。随着NNN的相关研究不断深入，杨建宝等[8]对NNN在我国临床应用的可行性、张艳梅等[9]用护理结局分类系统(NOC)中的指标对护理干预效果进行评价，有利于规范护理操作流程，为临床实践推广提供了有利证据。在护理教育方面，陈靖等[10]利用NNN中的护理诊断、结局和措施来培养学生的评判性思维，提高了学生的综合能力。刘宸希等[11]对老年腹外疝患者术后护理诊断、措施、结局进行了比对和映射，通过分析研究，总结出了老年术后常用护理诊断、措施和结局，为其他领域开展相关研究提供了借鉴基础，同时为今后开展循证护理提供了新的契机。但是，结合当前国情和现状，NNN的推广存在诸多困难。首先是信息化建设的限制，我国的信息化卫生保健体系正处于初步发展阶段，对于NNN中包含的庞大的护理数据库的应用造成了阻碍。其次是护理人员虽然作为医疗队伍中不可或缺的一个重要团体，但是护理工作和贡献却常常被人们低估和忽略，这使得标准化护理语言的受重视程度不高，限制了其推广和发展[12]。因此，统一标准的护理语言及应用是护理研究者需要进一步研究和探索的问题。

2.2 国际护理实践分类系统(ICNP)

ICNP主要包括护理现象分类、护理行动分类和护理结局分类3个部分。自1989年国际护士会启动开发以来，在世界各国专家共同努力下不断更新、发展[3]，相继发行了α、β、β2、1.0、1.1、2.0六个版本。目前已经有60多个国家对ICNP进行翻译和研究，ICNP在国际范围影响越来越广。ICNP具有良好的标准化术语体系结构，可描述其他语言分类系统中70%以上的护理现象和护理行动[13]。Ehnfors等[14]在营养与皮肤护理中运用ICNP进行研究，发现ICNP可描述60%的护理现象，30%以上的护理行动。此外，ICNP还在其他专科(充血性心力衰竭、癌痛、新生儿等)和方向(各术语系统间映射)进行了应用，即发展、推广了ICNP的研究又对ICNP提出了修改、补充建议[15]。ICNP存在的不足：对社区相关研究不多，关于社区和老年的术语比较局限；缺乏描述儿童特有状态的术语[16]；缺乏描述心理和日常生活的术语；缺乏描述健康评估的术语[17]，这些研究为今后术语的修订和扩展提供了参考依据。我国对ICNP的研究起步晚，21世纪初首次报道了对ICNP的研究，主要介绍了ICNP的发展现状及推广价值，2009年开始，陆续报道了将ICNP与我国护理领域的词汇进行比照的研究，比对结果提出了ICNP在中国具有使用的可能性，为ICNP汉化、本土化应用提供了理论借鉴。2011年，臧渝梨[18]对ICNP 2.0版《国际护理实践分类》进行汉化并出版，促进了其在大陆的应用和推广。ICNP在我国研究应用过程中，部分学者提出了相关建设性意见，如武莎莎等[19]提出在对ICNP进行翻译时，汉语词汇丰富，一个英文单词可能对应多个中文词意，在汉化过程中不可译成其中某个汉词词语，造成比照阶段出现意义相似但表述不同的现象，要结合本土文化克服构词差异，适当完整释义，减少因文化和构词差异导致的护理词汇与ICNP术语无法匹配问题。

2.3 临床护理分类系统(CCC)

CCC包括护理诊断、护理干预和护理结局3个部分。CCC的结构框架第一层为4种护理模式，涵盖了人的生理、心理、功能和健康行为；4种护理模式包含21个护理要素，为第二层；第三层为CCC护理诊断术语和护理措施术语，护理诊断176个，护理措施201个；第四层为护理诊断和护理措施术语的修饰语，护理诊断有3个修饰语(好转、稳定、恶化)修饰，最终生成528个预期或实际护理结局；护理措施使用4个活动类型修饰，产生804个护理措施[4]。CCC系统已应用于美国个人电子健康记录，部分国家基于CCC系统构建了国家层面的标准化术语，如芬兰护理分类系统(FinCC)[20]。CCC的推广与应用过程中，一些研究者就CCC在临床护理、护理教育、护理管理等领域进行了研究，证明CCC系统有利于为患者提供个性化护理计划、优化护理程序、帮助管理者核算护理成本、提升护理实习生临床经验等[21]。基于系统性、全面性和可操作性等综合考虑，我国中卫护理信息管理研究院对比国内外多种标准化护理术语后，决定构建基于CCC系统的护理大数据。于2016年12月获得CCC护理术语系统的翻译、推广应用权，引入CCC护理术语，形成了中国本土化CCC术语编码库，2018年4月在其官网上公布。

2.4 奥马哈系统(OS)

OS由美国访视护士协会(VAN)于1972年开始研究，主要包括3个内容：问题分类、护理干预、结果测评。所有护理问题归纳到以下4个维度：环境、生理学、社会心理学和健康保健问题。最初用于社区保健护士，为改善社区保健、提供管理资料而设计，现广泛用于社区和家庭保健机构。通过对文献数量变化进行分析，我国首篇关于奥马哈系统的文献发表于2005年，直到2010年，随着我国对延续照护、慢性病管理推动，该系统的相关文献陆续发表，近2年奥马哈系统相关文献占近10年发表文献数量的71.66%，提示该系统在国内已具较高关注度[22]。奥马哈系统在护理中的研究主要集中在社区护理和延续性护理，其中社区护理主要包括对慢性病(如脑卒中患者、慢性阻塞性肺气肿患者等)的护理评估、居家随访、个案管理[23-25]。延续性护理主要包括对腹膜透析患者、乳腺癌患者、前列腺增生患者等的护理评估、干预和监测等。国内以奥马哈系统为框架的延续性护理实践在儿童专科的报道中相对较少。奥马哈系统起源于国外，要在本土推广，则需进行优化以符合我国实际情况。奥马哈系统的应用范围广、灵活性高，而如何界定在我国护理领域的适用和推广范围，以保证该系统正确、有效地应用值得进一步研究。近年来我国延续性护理发展迅速，分析文献发现，延续照护工作主要由临床护士承担，执行部门以医疗机构为主，存在服务供应与社会需求不平衡的矛盾，亟需政府的政策扶持和社会各界对延续性护理服务资源的支援，以完善“医院-社区-家庭”服务路径对接方式，促使奥马哈系统下的延续照护模式良性、长期运转。

3 标准化护理术语的应用价值

3.1 标准化护理术语指导临床实践，明显改善护理敏感指标结局

国外部分学者运用NANDA-I、NOC、NIC和OS等术语检查各项指标对护理实践的影响。Santos等[26]使用护理结局分类系统(NOC)中的指标检测儿童患者的健康状况，结果显示患儿从入院到出院其功能状态、自我保健管理、脱水相关症状的控制等指标结局有显著改善。Silva等[27]借助NOC术语指导检查心力衰竭患者住院期间的功能状态、自我护理、症状控制、患者安全等指标，结果也显示有持续改善。上述研究结果表明，通过收集、分析标准化护理术语中的护理干预产生的护理结局数据，可以评估哪些干预对患者的转归具有有效性、安全性影响。标准化护理术语为护理行为提供了理论和实践依据，能使护理人员在实践过程中运用科学的理论知识，制定明确的护理目标，提升护理干预的有效性，改善患者结局，使临床工作有章可循。此外，护理结局分类系统能提供可行的指标，在一定程度上规范护理措施的操作流程，协助确定最佳护理实践，同时为临床循证护理提供新的契机。

3.2 规范记录内容，提高记录效率

Feng等[28]考查了CCC系统各专科护理中代表护理数据的能力，结果显示，护理记录中75.42%的诊断术语可以映射到临床护理分类系统。CCC 系统术语在不同护理环境中具有可用性、映射性、兼容性[29]。由此可见，标准化护理术语能给予护理人员临床作业一定的标准规范，可为护理人员书写护理记录提供参考模板和借鉴资源，便于数据挖掘、提供决策支持和护理指导，有利于规范护理记录格式和内容，形成结构化护理病历，提高文书质量[30]。同时在电子病历中启用标准化护理术语势必会提高评估的准确性、护理记录速度和病历内涵。当然，应用标准化护理术语对电子病历的信息化程度、护理人员掌握术语水平、运用能力提出了更高的要求。

3.3 提高护理质量、促进护理连续性

程蕾等[31]以奥马哈系统为框架，分析患者在术前术后不同阶段出现的主要护理问题和护理干预措施，构建了结石性胆囊炎急性发作期患者行腹腔镜胆囊切除术住院当天、术前日、手术日、术后等不同阶段的临床护理路径，融合了护理标准化语言与护理程序的理念，以时间为轴体现不同阶段可操作性护理计划，保证了手术效果，是提高临床护理质量的有效方法。护理标准化术语包含了护理程序中的护理诊断、措施、结局等步骤，有利于护理人员沿着护理程序路线和思维为患者提供完整、连续的护理干预，简化工作流程，实施最佳护理实践，减少护理差错，提高治疗效果[32]。

3.4 利于护理成本核算

研究[33]表明，使用标准化术语CCC和NIC测量或估计执行护理措施所需的时间是可能的。此外，还发现运用NIC和CCC在电子病历系统中记录护理操作和常规预防措施可以计算护理成本。Moss等[34]记录了10名肾内科护士执行的护理干预措施，根据每次干预相对应的价值计算成本，将CCC应用于护理服务成本核算，相比于依据护理服务项目计算固定的服务费用，更能反映实际护理服务成本，但相关文献报道较少且存在不同观点，如何通过CCC尽可能准确、简明的计算服务成本，还需要进一步的研究。值得注意的是，电子病历缺陷(如护理数据记录不全，标准化术语使用不规范)或同时进行多个干预措施时成本分割比较困难，在CCC中一些干预行动有很大的时间变化，容易造成成本推测不精确。通过CCC计算护理服务成本，可能为解决国内深化医药卫生体制改革中的按病种付费问题提供新思路、新方法，值得护理管理者关注。

3.5 利于信息交流

标准化护理术语用标准化的语言表示护理诊断、护理干预以及护理结局，不仅可以实现用规范化的术语描述不同医疗机构的护理实践，还可促进护理人员之间无障碍交流，提取护理实践中的相关信息和数据，用于护理研究及指导医疗政策的制订[35]。此外，标准化护理术语能够被临床护理专业更广泛接受，促使护士能够跨越不同组织、地域和国界而相互理解，反思日常实践活动，理解护理本质。标准化护理术语的使用也有利于探讨人类基本需求的共性、观察不同临床护理专业的诊断模式和干预措施。研究报告[36]称，护士更注重记录生理护理，而非心理、社会和精神护理。标准化护理术语和电子病历的引入可增加护理干预措施的国际认识度，利于评估，改善护理结局，形成国际间共同遵守的护理标准。

4 影响标准化护理术语在临床推广的因素

4.1 护理信息化发展有待提高

标准化护理术语是电子病历的重要组成部分，而信息系统是有效展现、传播标准化护理术语的重要载体。没有信息系统平台，标准化护理术语的使用和传播难以实现。当前，我国电子护理病历发展还不成熟，由于各地区间发展水平、软件开发技术、管理者理念等的差异，电子病历开发、应用情况各异，缺乏统一规划和顶层设计。吴志军等[37]在2018年5月从护士视角调查医院护理信息系统发展现状，分析发现全国共有417家医院参与调查，其中三级医院281家，二级医院130家，拥有护理信息系统的三级医院232家占82.6%，二级医院85家，占65.4%。护理信息系统主要以临床护理信息系统和护理管理信息系统为主。目前，护理信息系统存在各分系统无法对接、数据无法提取、需要重复录入数据等问题。2015年3月，国务院发布《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》，明确提出应积极采用移动互联网、大数据、云计算、可穿戴设备等其他新技术，推进健康大数据的应用，促进智慧医疗和健康信息服务，逐渐转变服务模式，提高服务水平和管理能力[38]。因此，加快护理信息化发展，在全国范围内形成统一的电子病历开发管理标准，统一系统对接端口，并不断进行系统维护和更新，是今后建立专业交流和信息共享有效平台的重要基础。

4.2 护理人员对标准化术语认知、应用情况有待加强

检索国内电子数据库，关于护理人员对标准化护理术语认知、应用的相关文献报道较少，候淑肖等[39]对我国不同地区的9所三级医院的护理管理者(护理部主任、副主任、护士长等)进行半结构访谈，访谈结果显示护理管理者对护理标准化术语的关注程度、了解情况、应用情况存在明显差异。部分管理者对标准术语没有深入思考，甚至是第一次听说。相比标准化护理术语，这些管理者更注重医院护理质量的管理、绩效考核等。还有部分管理者一直在学习标准化护理术语的应用和进展。韩现红等[40]对全国10个省市15所三级甲等医院的335名护理人员对北美国际护理诊断的认知水平及应用现状进行了调查，研究结果显示，护理人员对护理诊断认知水平、行为维度各条目得分偏低，态度维度得分较高，说明护理诊断的重要意义已经得到护理人员的普遍认可，但由于文化差异，语言生涩，在我国适用性方面欠佳。总体来说护理人员对北美国际护理诊断认知情况不容乐观。综合以上内容，我国护理人员对标准化护理术语相关概念、内容和应用进展缺乏相关认知，术语相关的学习和培训更是欠缺，护理管理者应多鼓励护理人员不断学习与国际接轨的先进护理知识和方法；组织相关护理专家进行讲座交流；为护理人员提供外出进修学习的机会；促使护理人员将先进的护理理念、护理方法引进来，提升护理内涵、提高护理水平。

5 展望

5.1 建立专业组织机构、专项研究经费

纵观国际上标准化护理术语的建立，多由专业的学会/协会推动，并凝聚专业团队对标准化护理术语进行修订、实施、发展和推广，学会/协会设有专项研究经费支撑，保障研究顺利开展。目前，我国没有专门的标准化护理术语研究机构，关于护理标准化的研究以零散的学术论文较常见，研究范围局限，研究成果影响力小。而2010年的《健康信息学-护理参考术语模型集成》(GB25515-2010-T)则主要由国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会发布，这两个机构并非专业的护理标准化研究机构[41]。因此，应当在国家级层面上设置标准化护理术语研究机构，与国家标准化管理委员会共同协作，设立专项研究经费，组织地方和全国性护理科研力量对国际标准化护理术语进行引进、汉化和吸收研究，保障标准化护理术语的推广与应用。

5.2 集中专业人才、跨学科合作

当前，国际上对标准化护理术语的研究已发展到跨学科开发、实施阶段，护理人员参与并领导国际标准组织(ISO)、国际卫生术语集标准开发组织(IHTSDO)等制定组织项目、定义护理概念，并将其整合到《医学系统命名法》中。着眼我国当前的发展现状，护理术语标准化发展还未成型，仅局限于护理专业领域，缺乏跨学科开发和实施的理念，很难融入至快速发展的卫生信息术语标准化建设之中。另外，我国开展标准化护理术语的人员也较为零散，缺乏经过此方面专业技能的培训，难以对国际上现有的护理术语标准进行系统、全面的了解与把握。因此，当下应培养吸收多方位复合型人才，加强护理专业人才与信息学、计算机学人才跨学科合作，组成多维结构人才研究团队，通过借鉴国外的成功经验，提升团队成员素质，共同推动标准化护理术语研究与发展[41]。

5.3 结合我国国情，利用现有资源设计并推广护理术语标准

2016年中卫护理信息管理研究院将CCC护理术语体系引入我国，并对CCC护理术语进行了编译、本土化，2018年4月在其官方网站公布。鉴于CCC护理术语基于临床经验数据研发，涵盖了护理评估、护理诊断、护理计划、护理实施、护理评价全过程，与我国现行和推广的护理程序一致，具有系统性、全面性和可操作性，可以此为契机，利用现有资源，加强CCC护理术语在全国范围内的推广应用，以CCC术语框架为标准，确定规范的护理记录内容和格式，在全国范围内形成统一的护理记录标准，为护理人员提供一种计算机化的方法来评估、照护患者，预测患者对护理资源的需求并评价患者疾病的结果状态。