1例心脏术后继发木僵状态患者的护理

余利红

在精神病学领域，木僵是一种综合征，主要表现为不动、不食、不语等行为抑制，无意识障碍，施以强刺激不能使之清醒，但在木僵解除后，患者可以回忆木僵期间的事情。木僵持续时间可为数小时至数月，见于多种精神障碍[1]。木僵患者轻者表现为问之不答，唤之不动，表情呆滞；严重时全身肌张力增高，可出现“蜡样屈曲”“空气枕头”等表现，从而引起营养不良、肺栓塞、肺部感染等症状[2]。研究[3-4]表明，心脏手术尤其是体外循环下的心脏手术与精神相关疾病有密切的病理生理联系。笔者所在科室收治的1例先天性心脏畸形患者在低温体外循环下行房间隔缺损修补术、三尖瓣成形术，术后并发木僵，在多学科协助下采取针对性、个体化的护理措施，取得了良好的效果。现报告如下。

1 病历简介

患者，女，51岁，因“活动后心累、气紧”于2020年5月31日急诊入院，入院诊断为先天性心脏畸形：房间隔缺损，三尖瓣关闭不全。查体： T36.5 ℃， P 78次/min， R 20次/min ，BP 128/88 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，入院后完善相关检查及各类护理评估，患者焦虑自评量表(self-rating anxiety scale, SAS)评分58分，抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)评分为59分。家属反馈患者平时性格偏内向、 不喜欢与人交流。完善术前检查和术前准备后，于6月4日在全身麻醉低温体外循环下行房间隔缺损修补术+三尖瓣成形术，手术顺利，术后留置有胸腔闭式引流管、胃管、尿管、中心静脉导管各1根，术毕转ICU继续治疗。次日患者拟转回普通病房，ICU医生行常规床边查房，查房数分钟后患者突然出现呼之不应、四肢无自主活动、对吸痰等外界刺激均无反应。立即查体：T 36.9 ℃, P 90次/min, R 20次/min, BP 98/60 mmHg，头颅、胸部CT检查、心脏彩超及各项生化检验结果均无异常。按原计划转回心脏大血管外科普通病房，心身医学科会诊意见：心理因素所致躯体功能异常，不排除木僵状态。在心身医学科、心血管外科及康复医学科等多学科协助下，做好心脏专科疾病术后护理和木僵状态的干预，包括多举措唤醒患者、预防并发症和不良事件的发生、保证患者安全、维持呼吸道通畅防止误吸等。经过的精心护理，患者于2d后解除木僵状态，无相关并发症发生，饮食、睡眠等恢复正常，积极配合术后康复，患者恢复良好于6月15日出院。

2 护理

2.1 病因对症护理

2.1.1 多举措唤醒患者

以心理护理为基础，以人文关怀为切入点，对患者实施多举措唤醒患者[5]。(1)该例患者突发木僵状态，虽然对外界刺激没有反应，但意识清楚且认知正常，能听懂别人说的话，也能感知周围发生的事情，并且在木僵解除后能够清晰说出病中的经过。因此，医护人员要对患者进行积极的心理疏导，做正面引导，减轻其焦虑紧张情绪，同时注意自我言行，尽量不在患者床边谈论患者的病情，重视患者隐私及自尊心的保护，避免消极刺激，为患者树立战胜疾病的信心。(2)环境因素和家属支持对患者解除木僵状态起着至关重要的作用[6]。将患者调整到单间病房，医疗护理操作尽量集中进行，营造安静的病房环境，减少额外刺激[7]。(3)增加情感支持。指导患者亲人加强陪伴，在遵守新型冠状病毒肺炎疫情防控要求的前提下，科室通过申请开通双陪护的绿色通道，邀请患者丈夫及其孙儿24 h近距离陪护。了解到患者平时爱好打麻将，安排其丈夫在床旁制造熟悉的场景声音以及语言刺激，同时邀请患者最喜爱的孙儿到床旁进行“唤醒”(孙儿为患者讲述祖孙二人在家里发生过的趣事)。

2.1.2 预防并发症的发生

在卧床不动的情况下，患者发生坠积性肺炎、压力性损伤等相关并发症的概率会增高[8]。护理人员对患者采取预见性干预措施。同时，邀请康复科、营养科协助会诊，协助制定患者每日被动活动计划和每日营养计划。(1)加强气道管理，预防肺部感染。每日行雾化吸入和机械辅助排痰，使痰液稀释和松动，必要时给予吸痰，及时清除气道分泌物。(2)做好口腔护理。每日早晚护理人员使用一次性口腔护理包结合复方氯己定含漱液对患者进行口腔护理，患者取仰卧位，床头抬高30°，将患者头偏向一侧，清除口腔分泌物，固定患者头部，使用复方氯己定含漱液将一次性口腔护理包内棉球润湿，一手持镊子，一手持控制钳夹取棉球对患者口腔进行清洁，一次使用1个棉球，复方氯己定含漱液棉球的湿度适中，避免液体在口腔中残留。(3)预防压力性损伤。给予气垫床护理，每2 h更换患者体位1次，注意观察受压部位皮肤状况。(4)活动干预。护理人员指导患者家属每日为患者进行上肢和下肢的被动运动。上肢运动包括上肢握拳、屈肘、伸肘运动，下肢运动包括下肢踝泵、直腿抬高、屈膝运动等，每日2次，每次30 min。(5)营养干预。遵医嘱给予患者安素粉营养液鼻饲，温度37～40℃，鼻饲营养液的量为100 mL，每次管饲之间至少间隔2 h。鼻饲时床头抬高30～45°，防止误吸。

2.1.3 做好安全护理

木僵状态的患者虽然失去自主活动能力，但随时有可能突发兴奋冲动[9]，因此非计划拔管、自伤等安全不良事件的发生风险较高，需要提前进行防范。(1)保护性约束。遵医嘱给予患者双上肢保护性约束，向患者家属解释使用约束带的目的、使用时间、方法和注意事项等，取得家属配合并签署《保护性约束知情同意书》，约束带松紧适宜，每15～30 min评估患者手腕处皮肤及血运循环情况，每2 h放松肢体1次,之后再次约束固定。(2)管道的安全护理。①妥善固定管道。正确粘贴管道标识，床头悬挂“防脱管”标识提示医护患三方知晓患者存在管道滑脱风险，使用加压棉柔胶带采用高举平台法固定胸腔闭式引流管和尿管、采用“人字法”固定胃管和中心静脉导管。②保持管道引流通畅。各管道严格按照管道使用规范进行护理，在患者翻身或体位变化后将管道整理清楚，防止管道牵拉、受压、折叠、扭曲及滑脱。③观察和记录。观察和记录胸腔闭式引流液和尿液的量、性质和颜色，每日测量胃管和中心静脉导管的外露长度。(3)保持呼吸道通畅，防止误吸。木僵患者可出现因呛咳反射消失或减弱而导致的气道堵塞或误吸[10]。因此，抬高床头30～45°，护理人员采用气管按压法诱导患者主动咳嗽，必要时给予吸痰等措施促进痰液排出[11]。鼻饲喂养时注意防止误吸，床旁备急救物品，做好抢救准备工作。(4)环境安全。床单元旁周围不放剪刀、刀具等危险物品，向家属强调24 h留陪的重要性，保证患者安全。

2.2 心脏术后专科护理

2.2.1 改善心功能，维持有效的循环血量

维护左心功能，防止发生肺水肿。患者所有输液使用输液泵匀速输注，避免增加心脏前负荷，控制输液速度在60～120 mL/h。密切监测患者肾功能，记录患者24 h 出入量，防止心脏负荷过重，在使用利尿剂过程中，严密观察患者尿量，并用B超测定膀胱充盈情况，维持每日尿量1 500～2 000 mL左右，保持负氮平衡。该患者尿色清、尿比重正常、尿素氮和肌酐正常，则提示肾功能正常。持续心电监测，严密监测患者病情变化，特别是血压、心率、心律情况，持续给予多巴胺3 μg/(kg·min)、去甲肾上腺素0.05 μg/(kg·min)微量泵入，维持血压在90～140/60～90 mmHg、心率70～100次/min，观察和记录药物升压、利尿作用情况。该患者未发生心律失常等不良反应。

2.2.2 维持电解质平衡，防止心律失常

动态监测患者血气分析，特别重视血钾浓度，维持血钾水平在4.5～5.0 mmol/L，警惕电解质紊乱引起恶性心律失常的发生。当血钾<3.5 mmol/L时，应快速补钾，见尿补钾；血钾>7 mmol/L时可致心脏骤停，血钾>5.5 mmol/L时应停止补钾。患者术后未发生电解质紊乱。

3 小结

该例患者术后突发木僵状态，头颅、胸部CT检查、心脏彩超及各项检验结果均无异常。患者木僵解除后，在与患者交谈过程中，患者自述将ICU医生询问“什么时候拔的管”误听为“要交罚款”，考虑为患者平时性格内向、少言，没有向医生询问交流，且患者术前SAS和SDS评分显示有轻度焦虑抑郁，同时因为担心术后恢复和突然加重的经济负担，受到较强的精神刺激，导致引起急性应激障碍[12]，从而诱发木僵状态。因此，在护理过程中应全面地评估患者心理、生理状态，将人文关怀理念贯穿其中，做好护患沟通，减轻患者负性情绪，可采用负性情绪管理和家庭支持教育的方法，帮助患者及家属的重构认知，增强患者战胜疾病的信心[13]，在整个护理过程中主动关注患者的情绪变化，及时提供帮助与安慰。尤其是心脏术后的患者，基础疾病严重且病情变化相对较快，患者心理负担较重，在患者发生原因不明确的病情变化时，始终把患者安全放在首位，进一步查找病因，有针对性地落实及时有效的个体化护理措施，可以有效规避安全不良事件的发生。