离体肝切除术研究进展

卢远响 张万广

对于需要手术切除的肝脏良恶性疾病，由于其位置侵及肝脏重要管道，难以在体切除。在移植技术的基础上，离体(或半离体)肝切除方法可以完成在体切除风险极大的外科手术。鉴于其高度复杂性及安全性问题，离体肝切除术较外科其他手术进展缓慢。近年来，随着肝脏外科手术技术及器官移植学理论的进步，离体肝切除术取得较大进展。但缺乏临床实践规范及国际共识，限制其临床推广。

一、离体肝切除术的发展历史

1974年，Fortner等[1]首次施行全肝血流阻断、在体低温灌注下行肝脏肿瘤切除术，第一次为常规方法难以切除的病变提供了治疗可能。受到肾脏体外切除技术的启发，1988年德国汉诺威器官移植中心Pichlmayr等[2]实施全球首例完全离体肝部分切除-自体余肝原位再植术，在全肝血液体外转流、肝脏原位冷灌注条件下切除肝脏和肝段腔静脉，离体冷灌注条件下进行肝脏病灶的切除。同年，丁羲涛[3]提出半离体肝切除的设想并进行了动物实验研究。1991年，Sauvanet 和Hannoun 报道了简化后的术式——半离体肝切除术，主要是保留第一肝门结构，只离断肝短静脉和主肝静脉，或离断肝上、肝下下腔静脉，从而翻转肝脏进行病灶切除。Knubben等[4]首次在动物实验上实现改良的离体肝切除术，即无需体外静脉转流的离体肝切除术。自离体肝切除技术问世的30年时间里，全世界的专家极力对离体肝切除术进行改进，但由于其技术要求高，手术复杂，术后并发症发生率及死亡率高，目前国际上报道的例数仍然较少。

二、我国离体肝切除术的现状

目前，我国离体肝切除技术逐渐发展，并领先于国际水平。1985年，陈孝平等[5]行3例离体肝脏部分切除余肝原位移植动物实验。1997年董家鸿等[6]完成并报道了我国第一例离体肝切除术以来，离体肝切除术在我国得到了推广。2010年，Wen等[7]首次使用离体肝切除术治疗晚期肝泡型包虫病，随后国内多个中心采用此术治疗晚期肝包虫病,并取得了较好的效果。Zhang等[8]于2012年报道3例无体外静脉转流的离体肝切除术，明显减轻了围手术期并发症。2018年，Aji等[9]报道了69例离体肝切除术治疗晚期肝泡性包虫病，是目前病例数最多的报道，其围手术期死亡率为7.24%，手术效果优于国际水平。Shen等[10]、Zhang等[11]采用原位保留部分残余肝脏的离体肝切除术治疗终末期肝泡型包虫病，也取得满意效果。目前，离体肝切除术针对肝泡型包虫病的有效性与安全性已经得到了较好的验证，但对于肝脏恶性肿瘤，尚缺乏大样本随访结果。

三、离体肝切除术适应证

离体肝切除术能有效解决常规肝切除方法下暴露不良或下腔静脉包绕难以切除的问题，有效提高肝脏肿瘤的切除率。因此，理论上所有需行肝部分切除的疾病均可作为离体肝切除术。早期由于手术时间长、手术过程复杂、长时间静脉转流及冷灌注下肝部分切除，术后常出现严重的肝脏缺血再灌注损伤，死亡率较高。准确评估残留肝脏的储备功能及严格掌握手术适应证是提高此术式成功率的关键。目前没有明确的离体肝切除适应证。从现有文献报道看，肝泡型包虫病占69%，结直肠癌肝转移占9%，胆管癌占8%，肝细胞癌占4%，平滑肌肉瘤占3%，以及其他少见疾病包括局灶性结节增生(FNH)、血管瘤、平滑肌瘤、实性纤维瘤、肝腺癌和肉瘤等[12]。我们根据现有研究，对其进行如下总结。

1.肝脏功能储备的评估：(1)肝功能Child-Pugh分级A或B级；(2)无肝脏弥漫性损伤，无脂肪肝或肝硬化，或脂肪变性≤30%，肝硬化为中度及以下；(3)无活动性肝炎；(4)ICG实验：ICG R15<20%。

2.疾病适应证：(1)终末期复杂的肝包虫病是最佳的手术适应证；(2)侵犯第二或第三肝门的尾状叶良恶性肿瘤；(3)累及肝后下腔静脉和肝静脉的良恶性肿瘤；(4)肝静脉汇合部和下腔静脉破裂的复杂肝外伤等。

四、离体肝切除术的技术难点

离体肝切除术涉及肝脏血流阻断、全肝切取、体外静脉转流、体外灌注、受侵下腔静脉切除、受累肝门部管道切除、离体病灶切除、管道重建、余肝血流再灌注及再植等一系列复杂流程，是肝脏外科技术水平要求最高的手术。这要求术者具有规范的肝切除技术和熟练的肝移植技术。

1.肝脏分离技术：离体肝切除术中，肝脏分离应尽可能轻柔，减少对肝脏的挤压损伤并注意精细止血，减少对肝脏出入管道及邻近脏器损伤。肝脏分离一般自第一肝门开始，对胆总管、肝动脉、门静脉骨骼化分离并逐一牵引；随后分离出肝下下腔静脉3 cm以上，并逐一离断第三肝门肝短静脉；最后游离第二肝门，将肝上下腔静脉显露3 cm以上，并分离出三支肝静脉。在游离肝上上腔静脉时，应该仔细耐心游离出足够长度，以供吻合重建，并注意勿损伤膈肌，造成气胸等术中并发症。对累及膈肌的病变切除，在保证切缘阴性的情况下，尽可能保留膈肌，以便对拢缝合。如果膈肌切除范围过大，需要术中采用补片进行修补。肝脏分离完成后，视病灶与大血管毗邻关系，决定行离体或半离体切除术。病灶一般位于肝后下腔静脉与左右门静脉夹角区或与门静脉左支、右支、横部夹角区，或位于肝后下腔静脉与肝左、中、右静脉夹角区。为减轻损伤，对于第一肝门未受侵犯的病变，可优先考虑半离体肝切除术，较为困难时则中转为完全离体肝切除术[13]。对于侵犯肝后下腔静脉及肝静脉的晚期肝泡性包虫病，可先尝试使用辅助性自体肝移植技术[14]，将健侧肝脏原位保留，若肝后下腔静脉受侵犯较轻，可保留肝后下腔静脉及健侧肝静脉根部，仅做在体局部修补；若肝后下腔静脉闭塞或严重受侵，则离断健侧肝静脉根部，一并离断肝后下腔静脉及患侧肝叶[15]。

2.静脉转流技术：离体切除过程中，病灶切除与管道修整操作复杂，病人无肝期较长。维持无肝期血流动力学稳定、防止腔静脉系及门静脉系淤血是手术成功的必要保障。传统的门静脉生物转流泵在无肝期发挥了重要作用[16]，但有静脉血管内皮损伤及静脉血栓形成风险，使用尚有争议。鉴于体外静脉转流技术易造成凝血功能紊乱、增加手术风险，目前多使用人工血管再建临时性体循环回路，同时自体门静脉与人造血管端侧分流，也取得较好效果[8,17]。此外，有研究指出，针对晚期肝泡性包虫病，可优先使用辅助性自体肝移植术，在实施病肝离体切除过程中，部分正常肝脏在体原位保留，用于维护腔静脉和门静脉系统循环稳定，无需静脉转流，可有效维持术中肝部分功能，降低术后肝衰竭风险，但其对于病例有高度选择性，且手术难度较大，仍值得进一步探索[15]。

3.肝脏灌注技术 ：离体肝切除术具有肝切除和肝移植两大特征，肝脏缺血时间较异体肝移植更长，缺血再灌注损伤程度较重。 目前离体期肝脏灌注多采用冷灌注技术以降低缺血性损伤，研究显示，低温灌注下其细胞代谢率仍可保持在5%～10%[18]。Guarrera等[19]于2010年首次报道了低温机械灌注，缺血再灌注损伤明显减轻。Mueller等[20]在在动物实验成功基础上，使用常温机械灌注系统，在减轻肝脏灌注损伤上也取得了较大进步。值得注意的是，目前灌注技术仍有较大再灌注损伤风险，改良灌注液、灌注方法及灌注温度，是降低缺血再灌注损伤的关键点。

4.离体病灶切除术：在肝脏重要管道及占位充分显露条件下，离体肝脏切除术更要求占位切除的根治性。术前三维重建对离体肝切除术中肿瘤定位、肝静脉和(或)肝后下腔静脉的受侵程度评估、肝脏体积预算以及断面选择尤为重要[21]。离体切除病灶时对重要血管及胆道需要加强保护，使用超声吸引刀可有效显露创面管道，对受损的静脉及胆管及时缝合修补，避免术后余肝创面出血、胆汁漏等并发症。对于侵犯肝静脉或者肝后下腔静脉的晚期肝包虫病，若受累范围较小可切除受侵血管壁，余静脉整形修复；范围较大时应该完整切除受累范围血管，并合理修复管道。移植物再植前可运用美蓝染料分别经门静脉、胆管、肝动脉注入，或经门静脉灌注UW液以识别肝脏断面可疑漏并及时缝扎。

5.流出道的重建：离体肝切除自体肝移植术中流出道的重建，是一个技术难点。与异体肝移植明显不同的是，其管道重建受病人自身血管条件限制。肝后下腔静脉重建与否及重建材料的选择是本术式的另一个难点。若自体肝后下腔静脉、肝静脉缺损不大，可使用自体大隐静脉、肝圆韧带等修补[22]。我们利用腹膜和镰状韧带做为缺损较大的肝静脉成形的修补材料，术后恢复顺利。若肝后下腔静脉或门静脉左右支受累范围大于血管周径的1/2，或门静脉受累长度大于2 cm,腔静脉受侵长度大于4 cm，可考虑使用异体血管或人工血管置换[23]。针对晚期肝包虫病行辅助性自体肝移植者，当病灶同时侵犯保留侧胆管(一般为左侧)，强行进行左侧胆管成形端端吻合易导致术后吻合口狭窄，应改行胆管整形修补后与空肠 Roux-en-Y吻合[24]。另外，对于肝包虫病病灶慢性、侵袭性生长特点，肝后下腔静脉长时间处于完全闭塞状态，且奇静脉和半奇静脉开放、侧支循环明显的病例，在术前充分评估的基础上，重建肝后下腔静脉若存在很大风险，将移植肝脏的肝静脉与肝上下腔静脉吻合，不需重建下腔静脉，但术后并发症较多。这种不重建下腔静脉的手术方式仍存在争议[25]。

五、离体肝切除术发展方向

离体肝切除联合自体肝移植技术是将肝脏切除、肝移植、器官灌注和保存相结合的高、精、尖手术技术。尽管该术式手术难度大，但其在切除复杂肿瘤、缓解肝移植供肝缺乏、避免免疫抑制剂运用及减少花费等方面所显示出的独特优势，值得进一步探索。近年来，无体外静脉转流的离体肝切除术以及原位保留部分残余肝脏的离体肝切除术式，安全性较传统离体肝切除术有较大提高，但仍需要大样本研究证实。目前，离体肝切除术多聚焦于终末期肝泡型包虫病，并且取得了很好的治疗效果。既往对肝脏恶性肿瘤离体肝切除手术有少样本的报道，但普遍预后较差，逐渐被摈弃。随靶向药物和免疫药物的发展，术后辅助治疗可以提升进展期肝恶性肿瘤的治疗效果，因此离体肝切除技术在现阶段仍有必要再重新开展，用于治疗累及第一、二、三肝门的恶性肿瘤，这需要大样本研究来评估其对肝脏恶性病变的治疗价值。我国是肝病大国，若离体肝切除术能够有效推广，每年将有大量病人获益。