2021年V2版NCCN结肠癌临床实践指南更新解读

张泽群 龙飞 胡桂 李小荣

结直肠癌约占全球每年新增癌症病人和因癌死亡人数的10%。目前已成为继肺癌、前列腺癌(男性)、乳腺癌(女性)之后的最常见的癌症死亡原因，全球范围内每年有近90万人因之死亡。近年来，由于人口老龄化和饮食习惯转变、肥胖、缺乏运动锻炼和吸烟等危险因素，我国结肠癌发病率呈上升态势。通过结肠镜检、早期筛查等手段可以有效发现结肠癌，但仍有相当一部分高危人群疏于防范，确诊时即已经处于进展期或者伴随远处转移，这部分病人的生存和预后仍不容乐观。随着当前对结肠癌发病机制、分子机理的不断深入研究，结肠癌的诊疗已经取得了长足的进步，特别是在精准治疗、术后复发风险评估、免疫治疗、靶向治疗等方面。基于此，美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)发布了2021.V2版NCCN临床实践指南：结肠癌，对2020.V4版NCCN临床实践指南：结肠癌做了诸多重要更新。本文拟就V1/V2版(2021.V2版指南较之2021.V1版指南，仅对讨论部分稍作修改)指南中具有较大临床意义的更新要点做一简要解读，主要从结肠癌检测手段、化疗、免疫治疗、靶向治疗等方面进行阐述。

结肠癌的检测手段

一、新的检测手段

在V2版指南的可切除结肠癌辅助化疗的讨论部分，明确提及了癌症免疫评分(immunoscore)和循环肿瘤DNA(ctDNA，circulating tumor DNA)两种检测方法可用于结肠癌术后复发风险评估。

癌症免疫评分是在2012年由国际免疫评分联盟(International Immunoscore Consortium)提出的，以评估总T淋巴细胞和细胞毒性T淋巴细胞肿瘤浸润的预后价值。该评分系统是通过软件将肿瘤核心区域(center of tumour)和肿瘤浸润边缘(invasive margin)CD3+和CD8+T细胞的密度转换为百分位数，即为该样本的免疫评分。进一步可将评分分为3个等级，评分0～25%为低，评分25%～70%为中等，评分70%～100%为高[1]。有研究证实，癌症免疫评分对Ⅲ期结肠癌病人辅助化疗疗效的预后具有较好的预测效能。国际癌症免疫治疗协会牵头进行的一项多中心研究显示，癌症免疫评分最高的病人复发风险最低；低、中和高免疫评分的3年无复发生存率分别为56.9%、65.9%和76.4%；高免疫评分伴随着更长的OS 和DFS(P<0.001)[2]。

既往研究表明，术后ctDNA是预测结肠癌复发风险的标志物[3]。Reinert等[4]进行了一项前瞻性多中心研究，该研究纳入130例Ⅰ～Ⅲ期结肠癌病人，采用第二代测序检测ctDNA，结果显示，术后第30天，ctDNA检测阳性的病人复发的可能性是ctDNA阴性病人的7倍(HR：7.2，95%CI：2.7-19.0，P<0.001)；在辅助化疗后，ctDNA阳性病人复发的可能性是对照组的17倍(HR：17.5，95%CI：5.456.5，P<0.001)。

尽管有研究表明，癌症免疫评分或术后ctDNA在预测复发风险或确定辅助治疗方案方面具有一定的参考价值，但NCCN专家小组认为目前尚缺乏足够的数据。上述检测指标的预测效能仍需进一步的临床试验加以证实。

二、病理评估

1.KRAS，NRAS和BRAF突变检测：增加免疫组化(IHC，Immunohistochemistry)为BRAF V600E突变的检测方法。

2.微卫星不稳定性/ DNA错配修复缺陷(MSI/MMR)检测：正常应存在阳性染色蛋白，染色阴性或丢失蛋白染色则为异常。IHC检测到丢失任何MMR基因蛋白表达后需要行进一步基因检测；IHC检测到异常MLH1后应进行BRAF V600E突变或MLH1启动子甲基化检测。存在 BRAF V600E突变或MLH1启动子甲基化应考虑散发癌症[5]。

V2版指南专家组建议在诊断Ⅳ期结肠癌时对肿瘤组织(原发肿瘤或转移瘤)进行BRAF基因分型。BRAF V600E突变有多种检测方法，可以将待检标本用福尔马林固定、石蜡包埋之后，通过qPCR或者DNA测序分析；其他可行的方法则包括等位基因特异性PCR、高通量测序(NGS)以及免疫组化(IHC)[6]。此外，越来越多的证据表明，对于BRAF V600E突变病人，帕尼妥单抗或西妥昔单抗单独用药效果欠佳，宜与BRAF抑制剂联合给药。有证据支持康奈非尼加西妥昔单抗或帕尼妥单抗治疗BRAF V600E突变阳性疾病的非一线治疗[7-8]。

3.肿瘤出芽检测：V2版指南将肿瘤出芽检测纳入为结肠癌病理形态学评估的重要参数，建议结肠癌术后病检报告对肿瘤出芽进行评估。肿瘤出芽的定义是肿瘤浸润侧前沿处的间质内散在单个细胞或不超过4个细胞的细胞簇。具体操作方法：应用HE染色切片，在肿瘤浸润侧前沿的一个热点区内(视场面积为0.785 mm2)评估肿瘤出芽。根据国际肿瘤出芽共识指导委员会(ITBCC)的建议，肿瘤出芽可分为3个级别：低级别(0～4个肿瘤出芽)，中级别(5～9个肿瘤出芽)和高级别(≥10个肿瘤出芽)。有研究显示，肿瘤出芽是Ⅱ期结肠癌的独立预测因素。此外，亦有多项研究表明，高级别肿瘤出芽是pT1结直肠癌(包括恶性息肉)发生淋巴结转移的独立危险因素[9]。需要特别指出的是，肿瘤出芽和肿瘤分级是不同的概念，两者可以相互补充，使得结直肠癌术后复发风险分层更加精确[10]。

结肠癌的治疗

一、结肠癌化疗周期的精细化

V2版指南根据术后病理分期和危险度分层对结肠癌的术后辅助化疗作了进一步区分和更加精细化的推荐。基于多项临床研究数据[11-12]，指南中将3个月的CAPEOX或6个月的FOLFOX列为低风险Ⅲ期结肠癌病人的首选辅助治疗方案。3～6个月的CAPEOX或6个月的FOLFOX被列为高危Ⅲ期结肠癌病人的首选辅助治疗方案。6个月疗程的5-FU/LV或单剂卡培他滨，被列为Ⅲ期结肠癌辅助治疗的次选方案。对于系统复发风险高的Ⅱ期结肠癌，推荐的辅助治疗方案是6个月的卡培他滨、5-FU/LV或FOLFOX或3个月的CAPEOX。对于低危Ⅱ期结肠癌，指南推荐随访观察，可视具体情形决定是否行辅助化疗。

V2版指南针对治疗方案进行更精确更个性化处理的这种趋势符合当前精准医学的发展方向。同时，也提醒我们，治疗决策需要充分考虑病人的实际需求和意愿，在生存获益和高质量生存的两难抉择中取得最佳平衡。

二、免疫治疗的更新要点

2021.V2版NCCN指南建议对所有有结肠癌或直肠癌病史的病人进行普遍的MMR或MSI检测，并将检查点抑制剂纳入具有dMMR/MSI-H特征的结肠癌病人的治疗方案。一项研究显示，表现为dMMR/MSI-H的Ⅳ期结肠癌为3.5%～5.0%[13]。dMMR/MSI-H结肠癌具有较高的肿瘤突变负荷(TMB，tumor mutation burden)，突变数目数以千计，这些突变可以编码具有被免疫系统识别和靶向定位的潜在突变蛋白[14]。然而，研究发现有多种类型的肿瘤均可上调PD-L1配体水平，利用PD-L1和PD-L2配体与T细胞上PD-1受体结合而实现免疫逃避；在正常情况下，这个机制可以保护宿主免受未经检查的免疫反应[15]。因此，有学者推测，dMMR/MSI-H结肠癌极有可能对PD-1受体抑制剂敏感，此后的研究和临床试验证实了这一假设。近年来，随着肿瘤免疫学研究的不断深入、肿瘤免疫疗法相关临床试验的大量开展，结肠癌的免疫治疗受到广泛关注，不断刷新人们的固有认知。

三、可切除的同时性肝和(或)肺转移结肠癌

对于可切除的同时性肝和(或)肺转移结肠癌病人，2021.V2版指南在既往局部治疗和化疗的基础上，新增了免疫治疗方案：纳武利尤单抗(Nivolumab,商品名OPDIVO，简写为O)+伊匹木单抗(Ipilimumab，商品名YERVOY，简写为Y)或帕博利珠单抗(适用于dMMR/ MSI-H病人)，序贯同期或分期行原发病灶和转移瘤切除术。这项推荐是基于免疫治疗在进展期和转移性结肠癌病人中的优异表现，为具有dMMR/MSI-H特征的结肠癌病人提供了一个新的治疗选项[16]。然而，目前该方案尚缺乏足够的临床试验证据支持，也有一些可能的风险：免疫治疗的早期进展风险可能高于化疗，联合治疗对脏器功能毒性较大。

1.不可切除进展期结肠癌：(1)纳武利尤单抗+伊匹木单抗、帕博利珠单抗被纳入一线治疗：对于不可手术切除的晚期或转移性结肠癌，根据病人是否适合强化治疗来进行分类。适合强化治疗的病人，在既往化疗(FOLFOX/FOLFIRI/CAPEOX)±靶向药(贝伐珠单抗/西妥昔单抗等)的基础上，新增纳武利尤单抗+伊匹木单抗或帕博利珠单抗用于dMMR/MSI-H人群，其中帕博利珠单抗被列为优选推荐[16-17]。帕博利珠单抗是一种人源化的IgG4单克隆抗体，它与PD-1高亲和力结合，阻止其与PD-L1和PD-L2相互作用，从而允许免疫识别和反应[18]。纳武利尤单抗是另一种人源化 IgG4 PD-1 阻断抗体[19]。目前研究已证实TMB是免疫治疗反应的潜在生物标志物。而帕博利珠单抗已被FDA批准用于不能切除或转移性、TMB高的实体瘤病人。以往免疫治疗往往被推荐用于既往治疗方案失效的结肠癌病人，然而最新版指南将之提升为具有dMMR/MSI-H特征的高肿瘤负荷结肠癌病人的一线治疗方案，这意味着免疫治疗打破了传统化疗±靶向的一线主导地位，提供了更多选择，为广大结肠癌病人带来了福音。(2)三氟尿苷/替吡嘧啶±贝伐珠单抗可作为二线备选方案：在二线治疗中，将所有“三氟尿苷/替吡嘧啶”方案调整成“三氟尿苷/替吡嘧啶±贝伐珠单抗”。同时，脚注指出，瑞戈非尼和三氟尿苷/替吡嘧啶±贝伐珠单抗适用于接受过其他治疗方案进展的晚期结肠癌病人。三氟尿苷/替吡嘧啶(Trifluridine-Tipiracil)是一种口服联合药物，由细胞毒性胸苷类似物三氟尿苷和胸腺嘧啶磷酸化酶抑制剂替吡嘧啶组成。其中，替吡嘧啶通过抑制代谢三氟尿苷的胸苷磷酸化酶来帮助维持三氟尿苷的血液浓度，防止三氟尿苷的降解。该药在结直肠癌病人中的早期临床研究前景很被看好。

RECOURSE试验是国际间进行的一项Ⅲ期临床试验：在800例既往接受过二线及以上标准治疗的转移性结肠癌病人，按 2∶1的比例随机分配到实验组(接受三氟尿苷/替吡嘧啶治疗方案)和对照组(安慰剂组)， 结果显示OS得到显著延长(5.3 vs 7.1月，HR：0.68，95%CI：0.58～0.81，P<0.001)。PFS也得到延长(1.7 vs 2.0月，HR：0.48，95%CI：0.41～0.57，P<0.001)。与三氟尿苷相关的不良反应最常见的是中性粒细胞减少症(38%)、白细胞减少症(21%)和发热性中性粒细胞减少症(4%)；发生1例与药物相关死亡[20]。

2.靶向治疗更新要点：(1) HER2阳性病人的靶向用药方案：HER2是与EGFR相同的信号激酶受体家族成员，HER2抑制剂已成功用于乳腺癌的靶向治疗。HER2在结肠癌中很少扩增/过表达(总体约为3%)，但在RAS/BRAF野生型结肠癌中的阳性率较高(报告为5%～14%)[21-22]。针对HER2的靶向治疗现在被推荐作为同时具有RAS和BRAF野生型且HER2过表达的肿瘤病人的后续治疗选择[23-24]。基于此，2021.V2版NCCN指南推荐对转移性结肠癌病人进行HER2检测。然而如果已知肿瘤存在KRAS/NRAS或BRAF突变，则可以无需进行HER2检测。

对于不适合强化治疗的HER2阳性(RAS和BRAF阴性)的转移性结肠癌病人，NCCN专家组提供了三种一线治疗方案：FAM-trastuzumab deruxtecan-nxki(T-DXd)单药方案或曲妥珠单抗与帕妥珠单抗或拉帕替尼联合治疗。其中T-DXd单一疗法为新增疗法。在二线治疗中，T-DXd同样被列为HER2阳性病人的治疗选项。

T-DXd是一种HER2靶向抗体和拓扑异构酶抑制剂偶联物。在HER2阳性不同类型肿瘤中都显示出了较好的疗效，目前已经获得FDA批准用于肺癌和乳腺癌的二线治疗。DESTINY-CRC01 Ⅱ期多中心临床研究纳入了78例既往接受过二线及以上标准治疗的HER2阳性不可切除和/或转移性结直肠癌病人。该项研究结果表明，经T-DXd单药方案治疗后，病人的ORR为45.3%，中位PFS为6.9个月。然而T-DXd治疗的风险也必须引起注意，在该项临床试验中，5例病人发生了与T-Dxd相关的间质性肺疾病，其中2例(2.6%)死于这种并发症[25]。尽管如此，T-Dxd治疗结直肠癌的未来前景，仍然值得期待。

总结和展望

综上所述，2021.V2版NCCN结肠癌临床实践指南与2020.V4版NCCN指南相比，提及了多种新的结肠癌检测手段，对结肠癌的治疗和术后复发风险评估有重要参考价值；增加了靶向和免疫治疗等新诊疗方案，在既往以局部治疗和化疗为中心的结肠癌治疗策略之外，提供了更多治疗选项。免疫治疗等新型治疗方案，在具有dMMR/MSI-H特征的晚期结肠癌病人人群的治疗中优势明显。免疫治疗也是未来结肠癌研究的热门领域和方向，在当前转移性结肠癌疗效较差、相关研究遇到瓶颈时，有望成为新的突破口[26]。此外，当前结肠癌诊疗发展的一大趋势是精准施治。结合肿瘤的生物学特征、基因学差异、最新的技术手段对不同类型的结肠癌不断细分，对病人进行个性化诊治，结合病人意愿，兼顾生存获益和高质量生活，选择最精准的治疗。当然，精准施治需要耗费庞大的人力、财力、物力，受限于我国的医疗资源分布不均的国情，偏远落后地区的结肠癌病人难以得到精准施治。对于拥有最新医疗科技、接受最新诊疗知识的大型医学中心，有义务向下级医院普及精准医学的理念和知识，一起携手努力，造福广大结肠癌病人。