新型冠状病毒肺炎在消化系统表现的研究进展

柳 健 董卫国

武汉大学人民医院消化内科 湖北 武汉 430060

新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）自2019年底发生以来，我国及境外多个国家相继出现此类病例，目前已经在全球成暴发趋势，成为世界各国关注的公共卫生事件。经过科研人员的研究，目前已证实该疾病由新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染引起［1］，主要表现为肺炎，传播途径以呼吸道飞沫和密切接触传播为主，传染源为SARS-CoV-2感染者，无症状感染者某种程度也可能传播该疾病［2］。国家卫生部门已将COVID-19作为急性呼吸道传染病纳入法定的乙类传染病范畴，并按照甲类传染病管理。随着对该疾病的研究不断深入，在临床诊疗工作中发现COVID-19患者病程中会伴随消化道症状，部分患者甚至以消化道症状为首发症状。本文通过查阅相关文献对COVID-19在消化系统中的临床表现的研究进展作一总结，以期为该疾病的临床诊疗提供参考。

1 粪口传播的可能性

COVID-19主要的传播途径为经呼吸道飞沫和密切接触传播，但粪口传播途径仍需引起警惕。国内外研究均显示，COVID-19患者粪便中可检测到SARS-CoV-2核 酸 阳 性［3，4］。当 含 有SARS-CoV-2的消化道分泌液或粪便排出体外，污染食物、水源等，健康人有可能通过手、口或其他部位接触发生传播。Liu等［5］通过测量武汉某些医院区域气溶胶中SARS-CoV-2的RNA含量，发现病房厕所中含量较高，该研究提示SARS-CoV-2可能通过气溶胶传播。因此疫情防控需强调对厕所等区域的正确使用及消毒，防止消化道分泌液或粪便在环境中形成气溶胶悬浮在空气中。尽管粪口传播尚缺少流行病学证据，且国内专家对SARS-CoV-2是否存在粪口途径传播尚无明确定论，但消化道分泌液或粪便可能造成的气溶胶或接触传播仍需注意。

2 消化系统损害

COVID-19患者初始症状多以发热、咳嗽、乏力为主，但在临床诊疗工作中发现SARS-CoV-2感染导致的消化道症状亦不少见。武汉大学人民医院曾报道该院的“非典型”病例，有COVID-19患者仅以消化道症状就诊，无发热和呼吸系统表现［6］。Wang等［7］研究发现以消化道症状为首发症状的COVID-19患者比例约占10.12%。尽管文献报道的数据显示消化道症状的发生率存在差异，但临床表现大体相似，COVID-19患者消化系统临床表现主要有腹泻、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、肝功能异常、食欲下降、消化道出血等。COVID-19患者尸检病理报告显示食管、胃肠道、肝脏均有不同程度的损伤［8］。另有研究显示，SARS-CoV-2与SARS-CoV相似，同样以血管紧张素转化酶Ⅱ（ACE2）作为细胞受体进入宿主细胞，并且ACE2在食管、肠道都有高表达［9，10］。这些研究表明消化系统可能是SARS-CoV-2感染的潜在途径及靶器官，需引起消化科医师重视。

COVID-19患者消化道表现以腹泻多见，郭远美等［11］研究发现其发生率为10.6%，部分患者起病时仅有腹泻症状，之后才出现发热、呼吸困难等症状［7］。患者出现腹泻症状是否由COVID-19直接引起尚待进一步研究，临床上需排除药物不良反应引起的腹泻。若患者使用药物治疗后出现腹泻或在原有基础上腹泻症状加重，停药或药物减量使用后腹泻症状停止或减轻，则考虑药物不良反应引起的腹泻。此外，由使用抗生素导致肠道菌群失调而引起的腹泻亦需注意，临床上尽量使用窄谱抗生素，必要时再使用广谱抗生素，糖皮质激素也应合理使用。

COVID-19患者出现肝功能异常亦较多见，且危重患者比例高于非危重患者［12］，尤其是伴有基础疾病的高危患者肝功能异常比例较高。Chai等［13］研究了ACE2在肝细胞及胆管上皮细胞的表达情况，研究结果显示不能排除SARS-CoV-2对机体的直接作用导致肝功能异常。但COVID-19患者在治疗过程中会使用抗病毒药物、解热镇痛药、抗生素、中药等，药物使用亦可能导致肝功能异常，临床医生需根据患者病史及治疗用药进行鉴别。COVID-19患者合并病毒性肝炎、自身免疫性肝病、代谢相关脂肪性肝病或其他肝病病史时引起的肝功能能异常也需注意。另外，呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭、全身炎症反应等也可能导致COVID-19患者肝功能异常。无论是原发性因素还是继发性因素导致COVID-19患者肝功能异常，都需要及时复查肝功能指标，如果只是轻微异常，动态观察即可，若肝功能持续明显异常，则需选择合适的药物进行保肝治疗，同时减少可能导致肝功能异常的药物使用。

应激性溃疡导致的消化道出血在COVID-19患者中也时有发生，重症患者较多见。Yang等［14］研究显示COVID-19患者消化道出血发生率为4%。当有急性呼吸窘迫综合征、脓毒血症、多器官功能衰竭、凝血机制障碍、机械通气、非甾体抗炎药或糖皮质激素使用、心理应激等危险因素存在时，应警惕应激性溃疡的发生。因疫情期间内镜检查受限，对怀疑应激性溃疡的COVID-19出血患者，应及时给予质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂进行治疗。

部分COVID-19患者可有食欲下降、恶心呕吐、腹部不适，各个临床研究报道的发生率存在较大差异，除了患病后机体反应不同外，药物不良反应、精神因素等也是不可忽视的因素，可给予对症治疗及心理干预。

3 饮食及营养支持治疗

科学合理的饮食及营养支持治疗能有效改善人体营养状况、增强免疫力。临床观察［15，16］发现，COVID-19患者中营养状况较差、免疫力低下的老年人和伴有基础疾病的患者感染SARS-CoV-2后病情更加严重且预后不良，死亡率更高。既往研究显示营养治疗可以显著提高治疗效果，降低并发症及死亡率，改善临床预后［17］。因此，有必要将营养治疗作为COVID-19患者尤其是重症患者的常规治疗方法。

营养治疗有其适应证，临床实践中必须基于营养诊断、综合评估患者营养状况。对需要营养治疗的COVID-19患者，应遵循“饮食优先、口服途径优先、肠内营养优先”原则。轻症或普通型患者可选择经口进食，保证足够能量和优质蛋白的摄入，同时增加深色蔬菜及水果摄入，争取做到食物多样化。重症COVID-19患者应激反应更加严重，发热、C-反应蛋白升高、蛋白质减少比例明显高于非重症患者［4］，提示其能量消耗及代谢更加显著，需要更多的营养支持以维持能量平衡。对于饮食不足的重症患者可增加口服营养补充，无法经口进食的患者需适时进行鼻胃管或鼻空肠管肠内营养，肠内营养不足时，再选择肠外营养。在营养治疗过程中，需密切观察患者的不良反应，及时评估患者的能量需求和治疗效果，动态调整营养治疗方案，做到个体化治疗。

4 肠道微生态平衡

肠道微生态系统是人体最重要的微生态系统，在人体内发挥生物屏障功能，对免疫应答调节和维持肠道生理功能至关重要。COVID-19重症患者中，合并基础疾病的老年人居多，老年人肠道微生态稳定性和多样性下降，感染SARS-CoV-2后会引起肠道菌群紊乱，易影响人体对营养物质的吸收，降低黏膜屏障免疫功能，进而增加院内感染的风险［18］。因此，根据患者病情适当补充微生态制剂可维持肠道微生态平衡，提高机体自身免疫力，同时减少细菌移位导致的继发感染，有助于COVID-19患者的康复。

虽然肠道菌群分布于人体肠道中，但大量研究表明肠道菌群通过肠-脑轴、肠-肝轴、肠-心轴等对人体其他器官都有重要影响，其中肠-肺轴逐渐受到关注，肠道菌群能通过肠-肺轴参与调控多种肺部疾病，包括病毒性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺结核等［19］。由此可见，肠道微生态的平衡对于维持肺部的健康具有重要作用。

中医药在我国历史悠久，其使用经验是我国中医学先辈智慧的结晶，具有独特的理论体系，中医“扶正祛邪、阴阳平衡”的理论与西医维持肠道微生态平衡的理念有相通之处。研究表明，中药成分中，除了含有活性成分外，还含有一些有益于肠道微生态平衡的营养成分，能降低机会致病菌的相对丰度，促进益生菌生长，恢复肠道菌群多样性，对调节肠道菌群紊乱具有重要作用［20-22］。另有研究表明，中药能通过调控肠道菌群增加短链脂肪酸的生成，从而改善肠道的屏障功能，抑制肠黏膜的炎症反应［23，24］。中医药在此次防治COVID-19中切实有效，临床实践证明中医药在防治新发传染病方面具有独特优势和作用。

5 结语

综上所述，SARS-CoV-2除了侵袭肺部造成主要损害外，对消化系统各器官也造成了不同程度的损害，以致COVID-19患者出现各种消化道症状，同时粪口传播的可能性也需引起警惕。目前对COVID-19尚无特效药物，仍以对症治疗为主，饮食及营养支持治疗、微生态制剂治疗具有不错的辅助疗效。经过广大医务人员和社会各界艰苦卓绝的努力，我国疫情已经得到明显控制，期待后续更多有关COVID-19的研究成果问世，以期为临床诊治COVID-19提供更多科学依据。