超声造影对TI-RADS 4类甲状腺微小结节定性诊断的临床价值

周 静 苏 娜 周 娜 翟 虹 徐秀梅

新疆医科大学第四附属医院腹部超声科 新疆 乌鲁木齐 830054

甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指最大直径≤1 cm的甲状腺乳头状癌，是乳头状癌最常见的亚型［1］。常规超声是诊断甲状腺疾病首选的影像学方法，甲状腺影像报告与数据系统（Thyroid Imaging Reporting and Data System，TI-RADS)3类结节良性可能性大，多不需要手术，5类结节为高度恶性结节，建议手术治疗，而4类结节定义为可疑恶性结节，建议细胞学检查确定良恶性。超声造影作为常规超声的重要补充已广泛应用于腹部脏器疾病的诊断中，近几年国内外学者尝试将超声造影用于甲状腺疾病的诊断中，在＞1 cm的甲状腺结节的良、恶性鉴别诊断中取得了很好的效果，但在≤1 cm的甲状腺结节的良恶性诊断中仍存在较大分歧，特别是TI-RADS 4类的微小结节［2，3］。为进一步提高甲状腺微小结节的术前诊断准确率，减少临床不必要的穿刺与手术，本研究在常规超声的基础上，限定分析TI-RADS 4类甲状腺微小结节超声造影模式，并以术后病理为金标准作对照，分析良恶性结节的超声造影特点，探讨其临床诊断价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象选取2019年1月至2020年8月于新疆医科大学第四附属医院就诊并手术的患者139例（139个结节），所有患者均接受常规超声及超声造影检查，其中TI-RADS 4a类结节55个、4b类结节73个、4c类结节11个。男性33例，女性106例，年 龄24～78（49.9±11.0）岁，病 灶 直 径2～10（6.1±1.9）mm。全部病例均获得术后病理结果。纳入标准：①实性结节，结节最大径≤1 cm；②TI-RADS 4类结节。排除标准：①结节最大径＞1 cm；②年龄≤18岁或≥80岁；③严重心肺功能疾患或对造影剂过敏。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法采用GE晶准LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪，常规超声（ultrasound，US）使用L 6-15探头，频率6～15 MHz；超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）采 用L 9探 头，频 率9 MHz，机械指数0.06～0.08。造影剂采用意大利Bracco公司声诺维（Sono Vue）。

1.2.1 常规超声记录结节的位置、大小、回声、形态、纵横比、边界、有无微钙化及与被膜关系TI-RADS分类依据Kwak等［4］和徐上妍等［5］推荐的标准，结节的恶性特征为：实性（低回声/极低回声）、边界模糊/微分叶、微小钙化、纵横比≥1；具有≥1种恶性特征归为4a类，具有≥2种恶性特征归为4b类，具有≥3种恶性征象归为4c类，将常规超声诊断为TI-RADS 4类的结节、最大径≤1 cm结节纳入研究。赋值评分法［6］：0分，结节内等回声、无钙化、边界清晰、形态规则、纵横比＜1、未接触被膜；1分，结节内部为实性低回声、伴有粗大钙化、边界模糊、形态不规则、结节纵横比≥1、结节与被膜接触；2分，结节内伴有微小钙化。

1.2.2 超声造影检查 选择超声特征明显、血流丰富切面启动超声造影模式，焦点置于结节后方，选择双幅模式。使用造影剂Sono Vue，按说明书要求配制后，充分混匀后抽出1.4～2.0 mL经肘静脉团注后即刻推注5 mL 0.9%氯化钠冲管。注入造影剂同时启动造影动态录制及时间记录器，观察并记录90 s造影图像。

常规超声由从事甲状腺疾病超声诊断3年以上具有诊断经验的主治医师独立完成，超声造影由两名副主任医师在未告知病理结果的前提下做出诊断，对于有争议的病例经讨论后得出统一结论。定性分析包括结节增强水平（低、等、高增强），增强均匀性（均匀、不均匀）、增强方式（向心性、离心性、弥漫性）、结节周边是否有环状增强（有、无）、增强后结节边界（清晰、不清晰）、增强后结节大小（增大、不变/减小）。参照文献［3，7］对超声造影特征进行赋值评分：0分，造影后结节表现为等/高增强、离心性/弥漫性增强、周边环状增强、均匀性增强、边界清晰、增强后结节大小不变/减小；1分，向心性、不均匀、低增强、周边无环状增强、增强后边界不清晰、造影后结节增大。

1.3 统计学分析采用SPSS 26.0进行统计分析，计量资料采用±s表示；计数资料采用χ2检验，以术后病理结果为金标准绘制ROC曲线并获得曲线下面积（AUC），根据约登指数评价其良恶性诊断最佳截断值，计算良、恶性结节组的US、CEUS诊断的敏感性、特异性、准确率，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果139个TI-RADS 4类微小结节中，98个恶性结节，均为甲状腺微小乳头状癌；41个良性结节，其中结节性甲状腺肿28个，桥本结节5个，肉芽肿性甲状腺炎6个，纤维增生结节2个。

2.2 常规超声检查结果恶性结节表现为边界模糊，形态不规整，纵横比≥1，结节内有微钙化，结节与被膜接触。良性结节表现为形态规整，纵横比＜1，结节内无钙化和未接触被膜等；两组结节在形态、边界、钙化、纵横比、结节与被膜关系等特征比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 139个甲状腺微小良恶性结节常规超声表现

2.3 超声造影检查结果98个恶性结节均表现为向心性、不均匀、低增强，周边无环状增强，增强后边界不清，结节多缩小（图1）；良性结节以均匀性、等/高增强为主；两组结节在增强后水平、增强方式、均匀性、周边有无环状增强、增强后边界及结节大小等征象比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

图1 甲状腺微小恶性结节的常规超声、超声造影及病理结果

表2 139个甲状腺微小良恶性结节超声造影结果

2.4 常规超声、超声造影及两者联合赋值评分诊断效能比较常规超声鉴别诊断良恶性微小结节最佳截断值为3.5分，其AUC［95%可信区间（CI）］为0.855（0.786～0.925），敏感性、特异性、准确率分别为86.7%、73.2%、82.7%。超声造影鉴别诊断良恶性微小结节最佳截断值为2.5分，其AUC（95%CI）为0.886（0.814～0.957），敏感性、特 异性、准确率分别为93.9%、82.9%、90.6%。两者联合的AUC（95%CI）为0.942（0.892～0.991），敏感性、特异性、准确率分别为93.9%、87.8%、92.1%（图2）。

图2 常规超声、超声造影及两者联合赋值评分诊断甲状腺微小恶性结节的ROC曲线

3 讨论

由于常规超声中甲状腺微小良恶性结节的声像图特征存在一定的交叉现象，给超声鉴别诊断带来了困难。良性结节多不需要手术，而微小乳头状癌有20%以上存在淋巴结转移的风险，所以尽早判断微小结节的良恶性对指导临床治疗及患者预后至关重要。

甲状腺恶性结节由于生物学行为上的侵袭性，向周围浸润性生长，造成甲状腺癌在常规超声上呈现形态不规则、边界模糊、周边出现细小毛刺样特征。本研究中恶性结节组边界模糊，形态不规则较良性组比较差异有统计学意义，与张玉树等［8］研究结果一致。结节内伴有微钙化是目前认为诊断甲状腺癌特异性最高的指标之一。本研究中恶性结节组出现微钙化的发生率54%（53/98）较恶性组中无钙化组30.6%（30/98）高。结节的纵横比＞1被认为是诊断微小癌的主要指标之一，吉日等［9］研究认为随着结节的增大，纵横比＞1对甲状腺癌的诊断敏感性降低，可能的原因为癌灶早期肿瘤细胞主要是前后方向生长，但随着结节的增大，其前后方向生长受到甲状腺被膜的限制而向其他方向浸润性生长。本研究中恶性组中纵横比＞1的发生率69.4%（68/98）较良性组占比36.6%（15/41）高。有文献报道甲状腺微小癌病灶是否与被膜接触与淋巴结转移密切相关［10］。临床认为甲状腺微小癌首先是中央区淋巴结转移，侧颈区淋巴结转移为继发性区域，当甲状腺微小癌病灶接触被膜时，应在术中行中央区淋巴结清扫。本研究中甲状腺微小癌与被膜接触发生率56.1%（55/98）较良性者24.4%（10/41）高，说明与被膜接触者更可能是恶性结节。但本研究中恶性组低/极低回声与良性组相比差异无统计学意义。本研究发现边缘模糊、形态不规整、纵横比＞1、结节内微钙化、与被膜接触等5个特征对鉴别微小结节的良恶性具有统计学意义（P＜0.05），这与徐上妍等［5］的研究结果一致。

既往文献报道甲状腺恶性结节超声造影多表现为向心性、不均匀、低增强、周边无环状增强等特征，也有学者认为造影增强模式与结节大小密切相关，小于1 cm多表现为低增强［11］。本研究中98例恶性结节向心性增强占93.9%（92/98），不均匀增强占96.9%（95/98），低增强占88.8%（87/98），无周边环状增强占98.9%（97/98），以上研究结果与张隽等［12］研究结果一致。而本研究中最具特异性的特征是恶性结节组造影后出现结节直径缩小100%（98/98）。分析原因可能由于微小癌灶的新生血管尚未完全发育、血管迂曲、粗细不等、分布不规则，肿瘤内形成动静脉瘘使微血管受压阻力增大，病理结构中的典型的乳头状结构及砂粒体形成较少，这些因素导致超声造影微泡进入结节较慢，致使造影后结节表现为直径缩小的低增强。本研究结果显示41个良性结节超声造影后等/高增强占80.5%（33/41），推测可能是直径≤1 cm良性结节发生坏死、钙化、囊性变者较少见，超声造影表现为不均匀、低增强者明显少于微小乳头状癌。既往的研究证实周边环状增强是良性结节增强的显著特征[6，11]，而本研究中周边环状增强占43.9%（18/41），推测与纳入本次研究的良性结节病理分型不同有关，本次研究中纳入的41例良性结节中术后病理证实为结节性甲状腺肿占68.4%（28/41），结节性甲状腺肿多为膨胀性生长，压迫周围组织形成晕环，因此其造影增强后边界多清楚且表现为周边环状增强，而其它的桥本结节、肉芽肿性甲状腺炎、纤维增生结节均不具备此生长特征，所以不具备周边环状增强这一特征。

本研究不足之处：①本研究为回顾性研究，仅采用常规超声及超声造影定性分析方法作为鉴别甲状腺微小良恶性结节的依据，未参考其他定量指标如结节的始增时间、达峰时间、最大灌注强度等，也未纳入结节血流分级、弹性超声等指标进行综合分析。②病例数较少，以后可纳入更多病例。

综上所述，在常规超声的基础上联合使用超声造影技术可以很好地提高TI-RADS 4类微小结节良恶性的诊断效能，值得临床推广。