良性前列腺增生症的微创治疗进展

刘 路 程 帆 余伟民 李浩勇 饶 婷

武汉大学人民医院泌尿外科 湖北 武汉 430060

良性前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起男性下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS）的最重要原因之一［1］。有一定数量的患者因保守治疗效果不佳，最终需要手术干预。现就各种良性前列腺增生症微创治疗技术进行综述。

1 经尿道前列腺切除术及其衍生术式

经尿道前列腺切除术（transurethral resection of prostate，TURP）仍然被认为是良性前列腺增生症外科治疗方法的“金标准”［2］，适用于体积较小的前列腺增生［3］。TURP的远期疗效和前列腺开放手术相比，没有明显的差异［4］。但TURP术后并发症发生概率较大，所以仍需要更加安全有效的治疗方法。

传统中TURP术中采用单极高频电热能汽化电切，温度高达400℃，高的电热能将会造成尿道组织损伤，增加周围组织出血，也将会影响手术视野，增加手术难度，延长手术时间。而经尿道前列腺等离子双极电切术（transurethral bipolar plasmakinetic prostatectomy，TUPKP）的 汽 化 切 割 温 度 在40～70℃，其热穿透效果较浅，不会对其他组织产生损伤，故热损伤明显低于TURP，所以可以减少尿道组织损伤的发生，减少组织出血；与此同时，TUPKP电切时，将会在前列腺组织上形成均匀凝固层，减少术中止血时间，使手术视野更加清晰，大大加快了手术进程，对患者损伤较小，且其采用的冲洗液为生理盐水，与传统的TURP不同，从根本上避免了电切综合征的发生。Liu等［5］通过研究发现TUPKP技术较TURP更加安全，且对人体内环境的干扰小，所以TUPKP技术是治疗前列腺增生的一种较TURP更加安全、实用的手术方式。但当前列腺增生组织体积较大（＞80 g）时，手术时间明显延长，手术出血量增加。

经尿道等离子前列腺剜除术（transurethral plasma kinetic enucleation of prostate，TUKEP）则是通过改变TUPKP的手术方法，对较大前列腺有较好的手术效果。通过寻找前列腺外科包膜，将前列腺增生腺体剥离出来，可以尽可能地将增生腺体切除，术中出血明显降低，手术时间明显缩短，组织切除率和获取率提高，可增加前列腺偶发癌的检出率等［6］，但因患者TUKEP术后并发症尿失禁发生率较TURP高，最高可达44%［7］，TUKEP术后复发率更低，其手术治疗效果与TURP没有明显差异［8］。

2 激光手术

近年来，随着激光技术发展以及泌尿外科医生的手术水平的提高，激光逐渐被用于前列腺的微创治疗。经尿道激光治疗在良性前列腺增生症的微创治疗包括使用激光切除或汽化良性前列腺增生症组织。钕激光（Neodymium laser）是第一个被用来治疗良性前列腺增生症的激光技术，有较强的组织穿透能力（穿透深度4～18 mm）［9］。但凝固坏死的组织消融速度慢，症状改善不明显，较经尿道前列腺电切术差，最终被其他新型激光取代。

2.1 绿激光绿激光（Greenlight）的波长为532 nm，激光能被血红蛋白吸收，但不能被水吸收。利用绿激光可选择性汽化良性前列腺增生症腺体，前列腺组织表面形成已成相对较薄凝固层（1.5～0.3 mm），并且可以有效止血。第一代使用的是使Nd：YAG激光束通过钾钛磷酸盐（KTP）晶体，将波长减半（至532 nm），而使绿激光的频率加倍，从而产生绿激光。在2006年，120-W锂三硼酸锂激光器（LBO）采用二极管泵浦Nd：YAG激光通过LBO而不是aKTP晶体发射，产生了更高功率的532 nm波长，同时仍然使用相同的70°偏转、侧烧、二氧化硅光纤传输系统。2016年新型的绿激光XPS 180-W（XPS）激光系统已经发布了［10］。但目前绝大多数的证据是之前80-W（KTP）或120-W HPS（LBO）激光系统的。这三种“绿光”激光系统的不同之处不仅在于产生绿激光最大的输出功率不同。在80-W（KTP）与TURP的对比中发现、国际前列腺症状评分（IPSS）、最大尿流率（Qmax)、膀 胱残余尿量（PVR）、前列腺体积减少均无显著差异［11，12］。对80-W和120-W激光的9个可用的随机对照临床研究（RCTs）进行Meta分析，结果显示Qmax无差异［13］。一项回顾性研究［14］发现，使用180-W（XPS）激光效果可与TURP相比，IPSS、Qmax、PVR体积、前列腺体积减少、PSA下降、生活质量(QOL)均无显著差异。180-W（XPS）激光前列腺切除术在留置导尿时间、住院时间和恢复时间方面优于TURP。80-W和120-W绿激光与TURP进行比较时，发现80-W较120-W绿激光手术时间明显延长，但留置导管时间较短且住院时间缩短；术后并发症比较发现：①80-W和120-W绿激光输血及术后血块形成较少；②术后尿路感染、尿道狭窄、或膀胱颈狭窄无明显差异［15］。根据Rijo等［16］研究，经术后并发症Clavien分级系统分级后，180-W Greenlight激光前列腺汽化术在围手术期并发症发生与TURP无显著差异，包括术后排尿困难（XPS：19.1%；TURP：21.8%）。但TURP术后患者30 d内出现严重的出血并发症发生率较高。

在前瞻性非随机试验［17］中显示，绿激光前列腺增生对性功能和异常射精的影响与TURP无明显差异。此外，TURP和Greenlight在患者勃起功能方面没有差异。Thomas等［18］对180-W XPS与TURP的长期研究显示180-W XPS与TURP有着相似的疗效和安全性。最近的一项研究［19］发现高功率直出式绿激光汽化剜除术治疗良性前列腺增生症是安全有效的。

2.2 二极管激光二极管激光（diode laser）又称为半导体激光，其波长取决于所使用的半导体的性质，有波长940、980、1 318、1 470 nm的激光。半导体激光的作用是对前列腺组织的汽化及摘除，980 nm半导体激光是最早在临床上大量使用的激光，水和血红蛋白均可以吸收其能量，故其有较好止血效果，切割效率较高。在980-nm半导体激光良性前列腺增生症汽化电切术和TURP术进行对比研究中，在QOL、IPSS、Qmax和PVR都有明显的改善，且不存在明显的差异［20］。此外，一个随机对照试验以及一个12个月的随访［21］比较了980-nm半导体激光前列腺汽化电切术与等离子双极前列腺汽化电切术，并发现相同的临床结果。但有研究［22］表明，980-nm半导体激光止血凝固的深度较厚，980-nm激光的凝固层厚度显示出了其在灼烧组织时，会损伤较深层的组织，因此限制了980-nm半导体激光在临床中的应用。

近来1 470-nm半导体激光逐渐在前列腺激光手术中运用了起来，Seitz等［23］最先报道出1 470-nm半导体激光前列腺汽化术，其使用100 W的1 470-nm半导体激光在手术中的凝固层的厚度较薄，仅仅只有2.30 mm左右，凝固层的厚度既满足前列腺手术中止血的要求，也不会对前列腺深层的组织造成损伤。1 470-nm半导体激光与980-nm半导体激光对比，其能量可以被激光周围冲洗液吸收，故其不会对较深层组织造成损伤，凝固层厚度较薄。1 470-nm半导体激光在良性前列腺增生症手术中具有一定的优势：①医生学习曲线较短，②患者术中出血较少，③术中操作简单，④患者术后恢复较快［24］。因此临床开始使用1 470-nm半导体激光进行前列腺增生症手术，根据前列腺大小分别采取前列腺汽化术，前列腺汽化切除术或前列腺剜除术等多种术式，手术安全、有效，值得临床推广［25］。

虽然1 470-nm激光并不是BPH的标准治疗方案，而患者术中出血少，且手术时间短，短期疗效确切，但长期预后效果还缺乏更多的临床研究。

2.3 钬激光钬激光（Holmium laser）是一种脉冲固体激光，其能量能够被水和含有水的组织快速吸收。钬激光的输出光纤为前出式光纤，所以在良性前列腺增生症手术过程中能够更加直接地与增生腺体组织接触，并且钬激光与腺体组织的接触作用面积很小，由于其能量能够被水和含有水的组织快速吸收，所以在汽化良性前列腺增生症腺体同时，不会对其组织造成损伤，其穿透的组织的深度约为0.40 mm。钬激光在良性前列腺增生症手术过程中对软组织的汽化效应迅速，并迅速形成一层凝固层，可对汽化腺体进行良好的止血。在此过程中，钬激光可以快速的切割组织，使组织快速分离，产生爆裂效果，在分离前列腺外科包膜时，可迅速地将前列腺移行区腺体和外周带腺体分离开来。Gilling等［26］首先报道了钬激光在良性前列腺增生症中的应用，即钬激光前列腺汽化切除术（Holmium laser encleation of the prostate，HolEP），并取得了较好的临床疗效。

在目前各种运用于良性前列腺增生症的激光手术中，钬激光有着最长的随访时间及最多的病例数。在临床研究［27］中，将HolEP与TURP进行比较，患者在手术后6个月或12个月后的疗效对比无明显差异。HolEP与TURP相比，虽然在手术的时间上无明显差异，但其在良性前列腺增生症手术中的出血控制、术后住院时间及术后恢复上均有着优势，在术后并发症如尿道狭窄、压力性尿失禁发生率上无明显差异。Das等［28］使用钬激光分三叶剜除前列腺组织，再使用组织粉碎器将良性前列腺增生症组织粉碎冲出，并证实了采用三叶法剜除腺体，可以减少对尿控功能、勃起功能以及射精功能的损害。与其他运用于良性前列腺增生症手术的激光相比，HolEP不足之处主要在于HolEP的学习曲线较长，经过Shah等［29］研究发现，需要大约50例的手术积累，才能掌握HolEP。

近年来，摩西钬激光被用于泌尿外科，主要用于泌尿系结石的碎石治疗。一项摩西钬激光与100-W钬激光前列腺剜除术的对比研究［30］发现，摩西钬激光在手术时间、术中出血量、术后拔除尿管时间、住院时间较少，在术后并发症及疗效上无明显差异，学习时间较短。

2.4 铥激光铥激光（Thulium laser）是一种新型的医用激光技术，也被称为Tm：YAG激光，与钬激光类似，铥激光器的波长非常接近于水的吸收峰，也就是1 940 nm，因此其能量能够被水和含有水的组织快速吸收。然而，铥激光与脉冲波钬激光不同是，这种高密度能量是在连续波中传递，从理论上讲，这意味着铥激光在组织中能产生更有效的汽化效果以及更浅的穿透深度。这一特性也可能导致更小的热损伤区域。与此同时，连续波模式更适合组织的止血和凝固，而脉冲模式更适合于碎石［31］。因此铥激光比钬激光更加适用于良性前列腺增生症，铥激光对前列腺组织作用时不会产生爆裂，具有较好的汽化和切割效果且创面整齐，止血效果较好［28，32］。与钬激光相同的是铥激光的输出光纤也是前出式，辐射范围较小（＜2 mm），且铥激光产生的能量能够迅速地被冲洗液吸收。铥激光具有汽化切割作用，故铥激光可以多种方式对良性前列腺增生症患者进行手术治疗，如铥激光切除前列腺（Thulium laser resection of prostate）、铥激光汽化前列腺（Thulium laser vaporization of the prostate）、铥激光摘除前列腺（Thulium laser enucleation of the prostate）、以及铥激光前列腺三叶汽化切除术（Thu-VEP）等。

目前临床上最常用的为ThuVEP，Deng等［33］的Meta分析指出ThuVEP在良性前列腺增生症中的治疗是安全、有效的。铥激光前列腺三叶摘除术与TURP对比研究发现，在1、6和12个月后，两组手术患者IPSS、QOL、Qmax、PVR，以及手术时间组间没有显著差异，但血红蛋白下降、患者术后住院日和术后导管留置时间均为ThuVEP组明显优于TURP组。关于两种手术的不良并发症而言，TURP组有两名需要输血患者，而ThuVEP组无需要输血患者，但两组间TURP综合征或尿路感染（UTI）无显著性差异，且无尿失禁或尿道狭窄。铥激光前列腺微创手术与TURP疗效相似，但铥激光前列腺微创手术并发症的发病率较低，但由于铥激光穿透深度浅，增生组织不能完全切除，复发率较高，所以目前临床使用较少。

3 BPH的其他微创治疗技术

3.1 前列腺尿道悬吊术前列腺尿道悬吊术（prostatic urethral lift，PUL）是一种BPH的新型微创治疗方法，近年在国外得到应用［34，35］，其原理是通过置入特殊尿道悬吊装置对增生的前列腺侧叶进行悬吊和压缩，从而扩宽尿道，解除前列腺段尿道梗阻，改善患者症状，而且此手术可在局麻下进行。近年来，Roehrborn等［36］、Bozkurt等［37］和Rukstalis等［38］进行此术式的研究，其研究表明，PUL术后IPSS、Qmax、QOL均有明显好转，术后5年随访时，IPSS、Qmax、QOL均保持改善状态，且性功能未见明显影响。Sønksen等［39］通过对PUL与TURP的对比研究发现，TURP组的IPSS、Qmax、QOL均比PUL组改善明显，但术后的恢复时间PUL组更短，且性功能保护情况更好。术后2年随访时，IPSS、Qmax、QOL均处于改善状态，PUL组性功能保护情况更好，但再次手术率较高。因此PUL是一种安全、有效的BPH治疗方法，对患者性功能有较好的保护，且对患者再行其他BPH手术没有影响。

3.2 临时植入式镍钛诺装置前列腺支架植入术是指在内镜视野下，在前列腺段尿道部，放置各种材料的支架装置，改善尿道梗阻，从而缓解排尿困难的症状。其可以在局麻下进行手术，故较适用于无法耐受全麻手术BPH的患者。目前镍钛记忆合金支架是较多应用于临床的手术支架，Porpiglia等［40］进行了临时植入式镍钛诺装置（temporary implantable nitinol device，TIND）的研究，结果表明患者手术时间较短，且没有发生并发症，患者术后恢复快，症状明显好转。该方法的优点是操作简便、创伤小、患者术后恢复较快、围手术期出血量很少、重复性好，但缺乏更多远期疗效及安全性研究。

3.3 前列腺动脉栓塞术前列腺动脉栓塞术（prostatic artery embolization，PAE）是指利用介入放射学的技术，通过对前列腺供血动脉进行栓塞，从而减少前列腺增生腺体的血供，引起组织缺血坏死，使前列腺腺体萎缩变小，改善尿道梗阻，从而缓解排尿困难的症状。DeMeritt等［41］首先发现了PAE术后BPH患者不仅出血症状得到了好转，而且前列腺腺体萎缩变小，排尿困难的症状得到了好转。近年来Pisco等［42］通过研究发现，PAE术后患者的IPSS、Qmax、QOL有明显改善，1年后的随访表明均保持明显改善状态，且对患者的性功能无明显影响。PAE术后综合征包括尿道灼热感、恶心、呕吐等症状，但持续时间较短，可自行恢复［43］。PAE具有较广的手术指征范围，同时手术创伤小、恢复快等优点，但现在缺乏前列腺血管的详细解剖资料、PAE远期疗效及安全性研究。

TURP是一种较安全、有效、减轻病人痛苦的手术方法，目前仍然被认为是前列腺增生外科治疗方法的“金标准”。但TURP术后并发症发生，所以患者需要更加安全、有效的治疗方法。

近年来，随着激光技术发展以及泌尿外科医生的手术水平的提高，新型激光逐渐被用于前列腺增生症的微创治疗。绿激光、二极管激光、钬激光、铥激光等型激光被用于前列腺增生症的微创治疗。其中绿激光与TURP有着相似的疗效和安全性，但其仍然无法完整的切除前列腺增生腺体；而钬激光、铥激光、1 470-nm半导体激光，被用于良性前列腺增生症，可完整切除前列腺增生腺体，其治疗效果与TURP相比无明显差异，且安全性较TURP高。但钬激光与铥激光、1 470-nm半导体激光不同之处在于钬激光是一种脉冲固体激光，是以爆裂效果分离前列腺外科被膜，而分离的过程中，止血效果较铥激光、1 470-nm半导体激光差。而PUL、TIND和PAE作为新涌现出的微创技术，能够在局部麻醉下作为门诊手术进行，具有较低的围术期及术后并发症发生率，但仍然需要更多的临床试验验证其远期疗效及安全性。随着技术的进步与发展，各种激光及微创技术日渐成熟，一定会更有效地治疗BPH。